REAKREDITASI PUSKESMAS

dr. AHMAD RAMADHAN, MKM

 Persiapan Puskesmas
untuk
akreditasi pembaharuan
(reakreditasi)

(accreditation renewal)
Beberapa hal penting harus diperhatikan

1.Perhatikan adanya perubahan

kebijakan pemerintah tentang
kesehatan
2.Perhatikan adanya perubahan
kebijakan pemerintah yang
terkait dengan puskesmas
3.Status kelulusan sekarang.
4. Apakah semua rekomendasi
dari survei yang lalu sudah
ditindak lanjuti
5.Bagaimana continuous
improvement berjalan di
puskesmas
6.Status kelulusan yang
dikehendaki
 Administrasi Manajemen
1. Visi, misi, tujuan, tata nilai apakah sudah direview dan ditindak lanjuti
2. Pastikan siklus perencanaan diikuti
– Rencana Strategis
– RUK
– RPK
3. Perencanaan berdasar:
– Peraturan perundangan
– Hasil analisis kebutuhan masyarakat
– Sesuai dengan visi, misi, tupoksi
4. Indikator kinerja perlu direview kembali (baik admen, ukm, dan ukp)
sesuaikan dengan kebijakan yang baru
5. Kebijakan, pedoman/panduan, SOP perlu direview dan diperbaiki
6. Review thd pengorganisasian, staffing, uraian tugas penilaian kinerja staf
7. Komunikasi dan koordinasi/kerjasama lintas program dan lintas
sektor
8. Keterlibatan staf dalam upaya peningkatan mutu yang berkesinambungan
 Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Perencanaan tiap-tiap UKM

2. Perencanaan:
– Berdasar analisis kebutuhan
masyarakat
– Berdasar hasil SMD dan MMD
3. Indikator-indikator yang digunakan
baik untuk monitoring maupun untuk
evaluasi
4. Kebijakan, pedoman/panduan, dan
SOP perlu direview kembali
5.Pengorganisasian, staffing, uraian tugas
6.Penilaian kinerja karyawan
7.Komunikasi dan koordinasi/kerjasama lintas
program dan lintas sektor
8.Keterlibatan staf dalam upaya peningkatan mutu
yang berkesinambungan
 UKP

1. Lengkapi regulasi yang dipersyaratkan:

– Kebijakan pelayanan klinis dan pelayanan penunjang
– Pedoman pelayanan klinis dan pedoman-pedoman pelayanan
penunjang
– SOP-SOP baik medis, keperawatan, kebidanan, nutrisi, dsb
2. Penekanan pada telusur lapangan, mulai dari pendaftaran s/d pasien
pulang atau dirujuk (continuity of care)
3. Perhatikan telusur rekam medis baik tertutup maupun terbuka
4. Kelengkapan pengisian rekam medis: Pengisian SOAP dan Edukasi
Pasien
5. Bab 9:
– Keterlibatan seluruh praktisi klinis mulai dari perencanaan program mutu
dan keselamatan pasien, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi, penetapan
area prioritas, penyusunan indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Hal-hal penting untuk persiapan reakreditasi

1. Pengorganisasian ulang tim akreditasi (jika

perlu)
2. Lakukan refreshing standar akreditasi
3. Lakukan refreshing manajemen puskesmas
4. Review kebijakan-kebijakan kesehatan yang
baru dan bagaimana penerapannya
5. Lakukan self assessmen ulang
6. Lakukan review thd regulasi (kebijakan,
pedoman/panduan, SPO), jika perlu lakukan
perbaikan
7. Perhatikan proses perencanaan tiap-tiap unit kerja/tiap program UKM
8. Perhatikan proses perencanaan puskesmas
9. Perencanaan program mutu dan keselamatan pasien
10.Perencanaan program audit internal setahun
11.Review struktur organisasi, uraian jabatan
12.Review staffing, uraian tugas, penilaian kinerja karyawan
13.Lakukan implementasi sesuai dengan rencana yang disusun dan
sesuai dengan regulasi yang ada, pastikan bukti-bukti pelaksanaan
14.Latih staf untuk memahami dan mampu mengerjakan
15.Lakukan self assessmen ulang tiap 3 bulan sekali, dan lakukan
perbaikan
16.Lakukan monitoring dan evaluasi thd capaian kinerja dan tindak
lanjut
 Survei ulang akreditasi

1. Paling lambat harus dilakukan 1 bulan sebelum masa

berlaku sertifikat habis
2. Seluruh rekomendasi yang diberikan oleh
surveyor pada survey sebelumnya sudah
ditindak lanjuti
3. Semua dokumen regulasi yang disusun sudah
memenuhi persyaratan tata naskah
4. Semua dokumen regulasi minimal sudah
direview satu kali, dan jika diperlukan dilakukan revisi sesuai
dengan kebutuhan dan jika ada
perubahan peraturan perundangan
5. Telusur akan difokuskan pada implementasi setahun
terakhir (tidak menutup kemungkinan meluas telusur tahun-
tahun sebelumnya)
6. Proses pengajuan sama dengan proses pengajuan
survei yang pertama
 Pendampingan
1. Tiap 6 bulan sekali melakukan pendampingan pasca
akreditasi untuk memonitor tindaklanjut yang
dilakukan puskesmas terhadap rekomendasi surveyor
2. Pada tahun ketiga:
– Pastikan semua rekomendasi dari survei sebelumnya
sudah ditindak lanjuti
– Pastikan proses perencanaan puskesmas dilakukan
sesuai dengan PMK 44/2016
– Buat program pendampingan untuk tahun ketiga:
• Penggalangan ulang komitmen
• Review standar dan instrument akreditasi
• Review dokumen-dokumen regulasi yang sudah disusun dan
lakukan revisi jika diperlukan
• Lakukan self assessment awal dan buat rencana tindak lanjut
• Pastikan implementasi dilakukan pada tahun terakhir dengan
pendokumentasian yang lengkap
• Susun jadual pendampingan sesuai kebutuhan
• Lakukan self assessment dan tindak lanjut sesuai kebutuhan
• Pastikan nilai paling tidak 10 % diatas nilai minimal dari
kelulusan yang ditargetkan
 Proses survei
(RDOWS)

• Regulasi  lihat panduan dokumen

• Dokumen bukti
• Observasi
• Wawancara
• Simulasi
 Surveior

• Periksa tindak lanjut terhadap rekomendasi surveyor pada

survei sebelumnya
• Laksanakan survei sesuai dengan jadual acara survei
• Fokus lebih pada telusur pelaksanaan
• Susun scenario telusur baik untuk manajemen, UKM, dan
UKP
• Telusur paling tidak melihat setahun terakhir, tetapi tidak
menutup kemungkinan untuk telusur tahun sebelumnya
terkait dengan siklus perencanaan puskesmas dan pada
bulan apa survei ulang dilakukan
 Hari Pertama
Waktu Surveior Surveior Upaya Surveior Upaya Penanggung
Adminstrasi Kesehatan Kesehatan Jawab Acara
Manajemen Masyarakat Perseorangan
(UKM) (UKP)
08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan: Kepala
1. Sambutan Kepala Puskesmas & Perkenalan Puskesmas Puskesmas
2. Acara diserahkan kepada Tim Surveior Ketua Tim
3. Perkenalan tim surveior Surveior
4. Penjelasan Jadual Survei
08.30 – 09.30 Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar Ketua Tim
Kegiatan UKM dan UKP Puskesmas, dan upaya Surveior
peningkatan mutu, kinerja, dan keselamatan pasien
09.30 – 09.45 Rehat kopi: Surveior meminta: Ketua Tim
1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap setahun Surveior
terakhir untuk telaah rekam medis tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini
09.45 – 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen Ketua Tim
manajemen UKM pelayanan klinis Surveior
12.00 – 12.30 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah rekam Ketua Tim
manajemen UKM medis tertutup Surveior
12.30 – 13.30 Ishoma
13.30 – 15.30 Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem Ketua Tim
Manajemen Penyelenggaraan pelayanan klinis Surveior
UKM
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim
Surveior
 Panduan telusur dokumen

• Dokumen yang dipersyaratkan : ada atau tidak

• Kalau ada: formatnya benar atau tidak (apakah sesuai pedoman
tata naskah)
• Isinya benar atau tidak
• Proses penyusunan dan pengesahan dokumen (apakah sesuai
dengan pedoman tata naskah)
• Pengendalian dokumen (apakah sesuai dengan pedoman tata
naskah)
 Selanjutnya…..

• Telusur pemahaman
• Telusur pelaksanaannya:
• Dokumen bukti pelaksanaan
 Kebijakan

(Rencana)
Pedoman/Panduan
Program

(KAK)
Kegiatan SOP

Implementasi

Dokumen
Rekam implementasi
 Bukti pelaksanaan TL
P SK SOTK
SK Penunjukan
Evaluasi Hasil Pelaksanan Planing /
URAIAN TUGAS
TL Perencana
SK KOMPETENSI
EVALUATING/ an
Evaluasi SK ORGANIZING
/Penilaian /
Rencana/KAK
E Penggeraka

o
P
n

Hasil
PROSES Pedoman
monitoring SPO/SOP
Analisis
RTL

CONTROLING/
Pengawasan Bukti pelaksanaan
-
Pengendalian C kegiatan
Indikator
A ACTUATING /
Pelaksanaan
Standar
1. Tetapkan target kapan siap untuk dilakukan survei
2. Tetapkan target kelulusan (status akreditasi)
3. Pahami betul standar dan instrumen:
– Mengerti apa makna standar, kriteria, dan EP
– Paham apa yang dipersyaratkan
– Paham regulasi yang harus disusun
– Paham kegiatan yang harus dilakukan untuk memenuhi kriteria
– Paham kegiatan yang harus dilakukan untuk implementasi regulasi
yang telah disusun
– Paham apa yang akan ditelusur untuk membuktikan
kegiatan/implementasi dilakukan
4.Lakukan asesmen awal dan perhatikan gaps
antara standar dan pencapaian saat ini
5. Susun strategic action plan dengan
penjadualan yang jelas (mile-stones untuk
menuju akreditasi)
6. Perhatikan kegiatan-kegiatan apa saja yang perlu
dilakukan dengan tahapan (sequence)/urutan logis mapping
kegiatan dengan penjadualan yang jelas
7. Gunakan instrumen bantu pendampingan
8. Persiapkan regulatory documents:
– SK, Pedoman, Panduan, SOP
– Perencanaan Puskesmas, Perencanaan Program,
Kerangka Acuan Kegiatan
– (tidak ada salahnya mencontoh dari tempat lain,
asal benar)
9.Pendekatan kolaboratif (team work, lintas disiplin) dan
dokumentasikan setiap pertemuan-pertemuan yang
dilakukan
10.Implementasikan Kaizen (dan dokumentasikan):
– Awali dengan menerapkan tata graha (5R)
– Lakukan process improvement (CQI-PDSA)
11. Lakukan self assessement berulang
12. Jika perlu kepala Puskesmas take the lead
from the beginning to the end
13. Identifikasi dan laksanakan pelatihan-pelatihan yang perlu
diikuti untuk mendukung pemenuhan persyaratan:
– Audit internal dan tinjauan manajemen
– Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
– Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
– Audit Klinis
 Manfaatkan narasumber yang ada di daerah yang sudah dilatih
oleh Kemenkes
14. Menjelang penilaian (1 bulan): lakukan survei
simulasi – manfaatkan tenaga surveior yang ada di daerah
15. Lakukan perbaikan terhadap rekomendasi dari hasil survei
simulasi
16. Perhatikan dari pentahapan kegiatan, yang mana
yang bisa diakselerasi, dan dengan cara apa
TERIMA KASIH