Tujuh langkah manajemen risiko

&
Just Culture
 1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil (just culture)
2. Pimpin dan dukung staf untuk menerapkan keselamatan pasien:
Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien
 3. Integrasikan kegiatan-kegiatan manajemen risiko:
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan
kajian hal yang potensial bermasalah
 4. Bakukan sistem pelaporan insiden:
Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/insiden
5. Pemberdayaan dan komunikasi dengan pasien:
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:
Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan
perubahan sistem pelayanan
 Patient safety culture
• Just culture refers to a values-supportive model of shared
accountability. It's a culture that holds organizations
accountable for the systems they design and for how they
respond to staff behaviors fairly and justly.
• In turn, staff members are accountable for the quality of their
choices and for reporting both their errors and system
vulnerabilities (Griffith, 2009).
• A just culture recognizes that individual practitioners should
not be held accountable for system failings over which they
have no control.
• A just culture also recognizes that many individual or active
errors represent predictable interactions between human
operators and the system in which they work. However, in
contrast to a culture that touts no blame as its governing
principle, a just culture does not tolerate conscious disregard
of clear risks to patients or gross misconduct, such as
falsifying a record, performing professional duties while
intoxicated, etc.
 Non blaming, just culture

Budaya tidak menyalahkan orang

Budaya perlakukan yang adil, budaya yang mendukung nilai tanggung
jawab bersama: organisasi bertanggung jawab thd sistem dan
memperlakukan perilaku staf secara adil, staf beranggung jawab thd
kualitas pekerjaannya dan melaporkan jika terjadi error dan melaporkan
jika menjumpai masalah pada sistem
Budaya yang tidak meminta pertanggung jawaban praktisi
klinis terhadap kegagalan sistem yang tidak dapat mereka
kendalikan
 Mengakui bahwa error dalam pelayanan
merupakan representasi interaksi yang dapat
diprediksi antara manusia sebagai operator da
sistem tempat manusia bekerja
Budaya yang tidak mentolerasi tindakan yang
mengabaikan risiko pada pasien atau tindakan
yang tidak sesuai dengan ketentuan
(misconduct), misalnya memalsukan catatan,
melakukan tindakan yang bukan
kompetensinya, dsb
Budaya belajar dari kesalahan