MORNING REPORT

RSJ Menur Surabaya

OLEH :
DM JAGA IGD RSJ MENUR
 Kunjungan di IGD 02 – 03 April 2019
Total Kunjungan : 29 pasien

MRS 6
BARU 6 RAWAT JALAN -

JIWA RUJUK -
(29) MRS 14
LAMA 20 RAWAT JALAN 6
RUJUK -
MRS -
BARU 6 RAWAT JALAN 6
NON
RUJUK -
JIWA
(-) MRS -
LAMA - RAWAT JALAN -
RUJUK -
Identitas Pasien
Nama :Ny E
Usia : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :Dsn. Sidomulyo
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Pemeriksaan : 17 Mei 2019
Keluhan Utama :

Marah-marah
R P S (Heteroanamnesis dengan suami dan Ibu pasien)

Pasien perempuan usia 38 tahun datang ke IGD RSJ dengan keluhan marah-
marah sejak 1 hari, Pasien marah-marah kepada suaminya dan orang-orang yang lewat
didepannya. Kelurga mengatakan pasien marah-marah tanpa sebab yang jelas. Sejak 7
hari sebelumnya pasien sering berbicara sendiri ketika suami menanyakan berbicara
dengan siapa pasien hanya menjawab “itu loh” , melamun, menangis tanpa sebab,
bernyanyi lagu india,berjoget-joget, tertawa sendiri dan memukul kan tangan nya ke
pintu dan dinding rumah
R P S (Heteroanamnesis dengan Ibu pasien )

keluarga mengatakan bahwa pasien sempat dimarahi oleh anaknya karena tidak
memberi uang dan anak nya menyuruh pasien untuk menjdi gelandangan saja, sejak
itu pasien mulai suka diam sendiri dan melamun, pasien pernah bercertia kepada
suaminya kalau mau bertaubat ketika di tanya kenapa pasien hanya terdiam. Pasien
dikenal sebagai pribadi yang ceria dan suka bercerita kepada suami ataupun keluarga,
hubungan dengan tetangga juga baik.

selama 3 hari ini pasien sulit tidur malam dan mondar-mandir saja didalam
rumah, makan dan minum pasien jarang kalau disuapi pasien mau, mandi sehari sekli
 R P D
Jiwa Medis Penggunaan NAPZA
• Tidak ada • Hipertensi (-). • Tidak ada
• Diabetes (-).
• Epilepsi (-).
• Trauma Kepala (-)
 Tidur :
Sulit tidur Ibadah :
Mandi :
Sudah tidak
Pasien mandi sholat, hanya
hanya 1 kali sehari mengingatkan
suaminya

Makan :
Pasien lupa dan
harus disuapi
ADL Aktivitas :
Menurunn
Kronologi

17 mei 2019
2015

• Marah-marah
• Bicara sendiri
• Bicara ngelantur
• Bernyanyi, berjoget
• Memukulkan tangan nya ke pintu dan dinding rumah
 8. Genogram :

- Pasien adalah anak tunggal Keterangan :

- Tidak Ada keluarga pasien yang Perempuan / Laki –
mempunyai sakit gangguan jiwa. Pasien Perempuan
laki Meninggal dunia

Laki-laki
Autoanamnesa
Keterangan :
DM : Dokter Muda
Px : Pasien

DM : malam bu , saya dokter muda yang berjaga disini, namanya siapa?

Px : (pasien hanya diam sesekali melirik)
DM : dibawa kesini sama siapa ?
Px : (pasien hanya diam)
DM : mas joko kenapa dibawa kesini ?
Px : kenapa harus tanya
DM : tadi kenapa diikat mas ?
Px : gak ngerti, saya abis kerja kok
DM : emang siapa yang ikat ?
Px :aku curhat ta ?
DM : iya curhat aja mas
Px : curhat apa lagi
DM : terserah mas joko, apa yang dirasakan sekarang ?
Px : proyek mana
DM : proyek apa mas?
Px : gak tau, gak ngerti
DM : tadi bilang proyek, emang proyek apa ?
Px : saya tau mbak, saya cuma kuli, Cuma mikul aja bisa kok
DM : iya terus mas
Px : loh ya mancing-mancing
DM : mancing apa mas ?
Px : pasien hanya senyum
DM : kenapa mas? Mas joko marah-marah ya dirumah ?
Px : marah-marah kenapa, siapa yang marah, teriak aja semua, siapa yang takut
DM : takut apa mas ?
Px : siapa yang ngancem
DM : ngancem apa ?
Px : siapa yang neror
DM : ada yg mau nyelakahin mas joko ta ?
Px : loh siapa kamu
DM : tadi katanya ada yang ngamcem neror, emang siapa ?
Px : gak ngerti, itu cuma ditutup tutupin orang, apa bedanya (px melihat korden)
DM : siapa yang nutupin mas ? Ini gak ditutup, dibuka semua
Px : sok ditutupin, buka aja semua, terus gimana ?
DM : apa yang ditutupin mas ?
Px : saya sudah buka semua, kok diprotes
DM : siapa yang protes mas?
Px : tuan rumah
DM : siapa tuan rumahnya ?
Px : tuhkan saya cerita
DM : iya mas ayo cerita aja ke saya
Px : ayo kemana ?
DM : tadi cerita tuan rumah
Px : siapa cerita
DM : tadi kan mas mau curhat
Px : siapa curhat, kamu siapa ?
DM : kan saya tadi sudah kenalan mas
Px : kenapa kamu gak lihat
DM : ini saya lihat mas
Px : tuhkan gak ah nanti baper, uda deh gak usah pakek perasaan
DM : mas joko lagi kesel ta?
Px : nggak, siapa yang kesel
DM : tadi katanya marah – marah
Px : siapa ? kamu
DM : mas joko, mas dibawa ... (px memotong pembicaraan)
Px : uda lah jangan di protes, tinggalin aja aku sendiri
DM : emang ada yang ninggalin mas ta ?
Px : sama siapa, sama kmu, kalau kepikiran kamu gimana .. 1 2 3 4 . Pilih mobil atau motor
DM : buat apa milih mas ?
Px : ya gak ngerti, terserah . Siapa yang ngambil
DM : ada yang ngambil dari mas ?
Px : aduhh apa lagi, ya pilih langit atau bulan, gitu aja bingung, dipermasalahin
DM : mas joko saya mau tanya
Px : apa lagi, masa kita pacaran, gak usah cemburu
DM : siapa yang cemburu mas
Px : halahh gak usah geer kmu . Jam berapa sekarang ?
DM : jam 6, magrib mas
Px : 07 . 04 atau 01
DM : apa itu mas ?
Px : gak ngerti (wekk)
DM : tadi mas mau cerita katanya ?
Px : mulai darimana, kenalan lagi, dari awal lagi
DM : tadi sebelum kesini ngapain aja mas di rumah ?
Px : dirumah apa, rumah kita
DM : mas tinggal sama siapa ?
Px : tuh kan gak sah baper deh
DM : mas tadi sama siapa kesini?
Px : apa lagi, sama siapa lagi
DM : katanya mas bongkar-bongkar motor yaa
Px : iya gak bisa macet
DM : emang bisa balikin lagi ?
Px : bisa, udaa ahh
DM : mas joko sudah nikah ?
Px : tuh kan mulai, gak usah baper, biasa aja
DM : jadi mas sudah nikah ?
Px : hmm ... Gitu aja dipikir
DM : istrinya dimana mas ?
Px : mana gak dateng
DM : gak dateng berarti punya yaa
Px : uda deh gak usah tanya, gitu kok dipikir
DM : mas nya lagi mikirin sesuatu ?
Px : kmu yang tanya atau aku yang tanya
DM : mas, katanya mas joko sering mukul ibunya ya
Px : siapa, itu biasa gitu tuh
DM : berarti mukul ya, uda biasa mukul
Px : namanya juga rumah tangga
DM : loh kan rumah tangga sama istri, inikan ibunya mas joko
Px : tapikan sama-sama keluarga, wis jangan lihat-lihat gtu (px tersenyum)
DM : mas kerjanya apa ?
Px : ya kalau ada orang dateng
DM : orang siapa ?
Px : orang apa, apa bedanya sama kmu (px tersenyum)
DM : mas kata nya suka senyum senyum sendiri ?
Px : emang gak boleh ketawa, kalau keingetan ya ga kpapa
DM : inget apa mas ?
Px : loh kamu yang nerusin
DM : tadi katanya suka ketawa
Px : ya itu buat dipanggung, kalau ada panggung (lihat kedepan dan ketawa pelan)
DM : ini gak ada panggung kenapa ketawa ?
Px : sekolahan
DM : sekolah mana, ini emang disekolah ?
Px : rumah sakit , gini loh mbak, mau aku ibaratin yaa
DM : ngibaratin apa mas ?
Px : ibarat seorang mendaki ke laut, turun kebawah, itu mendaki atau ke atas mbak ?
DM : maksudnya mas ?
Px : ya dimana-mana mendaki ke atas toh mbak . Kamu siapa ?
DM : tadi saya uda kenalan loh mas, saya dokter muda disini
Px : kenalan gimana, dari mana kita kenalan, dari awal lagi, ditanya-tanya lagi
DM : jadi mas gak mau ditanya nih?
Px : kamu sukanya darimana ?
DM : ya sudah mas, mas istirahat dulu yaaa, terimakasih mas
Px : yasudahh (pasien tersenyum dan tertawa kecil)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna

• Vital Sign
• TD : 120/0 mmHg

• Nadi : 90 x/menit

• RR : 18 x/menit

• Suhu : 36,7 ºC

• Kesadaran : Compos mentis

 PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna
• K/L : A/I/C/D : -/-/-/-

Pembesaran KGB leher (-)

• Thorax : Simetris bilateral, retraksi -/-, massa -/-

• Cor : S1S2 tunggal, reguler, Murmur (-), Gallop (-)

• Pulmo : Vesikuler/Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

• Abdomen : Flat, bising usus (+) normal, soepl, timpani, hepatomegali (-), splenomegali (-)

• Ekstremitas : Tampak vulnus scisum pada dorsum pedis lateral dekstra ± 1 cm

Akral hangat (+), kering (+), merah (+), edema (-) pada keempat ekstremitas,

CRT ≤ 2 detik
 Status Neurologis

 GCS : 4-5-6
 Pupil : PBI 3mm/3mm, RCL +/+
 Meningeal sign : Kaku Kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Kernig Sign (-)
 Nervus kranialis : Dbn
 Motorik : KO 5 5 Tonus Otot : dbn
5 5
 Sensoris : Dbn
 Status Neurologis

• Reflek Fisiologis : BPR +2/+2

TPR +2/+2

KPR +2/+2

APR +2/+ 2

• Refleks Patologis : Hoffman/Tromner -/-

Babinski -/-

Chaddock -/-
Status Psikiatri
Kesan umum :
Fisik :Laki-laki, wajah sesuai usia, penampilan cukup rapi, tangan
dan kaki diikat
Psikis : Gelisah
Perilaku dan aktivitas motorik : Meningkat
Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif
Kontak : Mata (+) verbal (+) , lancar, Irelevan
Kesadaran : a. Kualitatif : Berubah
b. Kuantitatif : GCS 4-5-6
Orientasi : W/T/O +/+/+
Daya ingat : S/P/Pj +/+/+
Mood / Afek :Dangkal
Status Psikiatri
• Kesan umum
 Fisik : Perempuan wajah sesuai usia
 Psikis : Gelisah
 Perilaku dan aktivitas motorik : Meningkat
 Sikap terhadap pemeriksa :
• Kontak : Mata (+) verbal (+) , lancar, Irelevan
• Kesadaran : a. Kualitatif : Berubah
b. Kuantitatif : GCS 4-5-6
• Orientasi : W/T/O +/+/+
• Daya ingat : S/P/Pj +/+/+
• Mood / Afek : labil

8/12/2019
Proses Berpikir
a. Bentuk : Non-Realistik
b. Arus : Asosiasi longgar
c. Isi :
Persepsi : Halusinasi tiadak ada , Ilusi(-)
Kemauan : Menurun
Tingkat intelegensi : Kesan cukup
Psikomotor : Meningkat
Tilikan :1
Taraf dapat dipercaya : tidak Dapat dipercaya
RESUME
DIAGNOSIS
• Axis I : F23 psikotik akut
• Axis II :

• Axis III : Tidak ditemukan

• Axis IV : Tidak ditemukan

• Axis V : GAF scale 20-11

Planning
Edukasi pasien:
₋ Memotivasi pasien agar dapat mencari kegiatan yang lebih positif sesuai dengan
minat dan bakat pasien
₋ Menjelaskan ke pasien kepatuhan minum obat
₋ Menjelaskan tentang efek samping obat
Edukasi keluarga
₋ Menjelaskan kekeluarga tentang penyakit pasien
₋ Kurangi stres dan stimulasi
₋ Menjelaskan tentang kepatuhan minum obat
₋ Menjelaskan tentang tanda-tanda efek samping obat dan tanda-tanda bila pasien akan
kambuh
Monitoring
• Tanda-tanda vital
• Keluhan pasien
• Status psikiatri
• Efek samping obat
• Kepatuhan minum obat
PROGNOSIS
• Kepribadian : Tertutup (buruk)
• Onset : 26 tahun lebih buruk daripada 50 tahun (buruk)
• Pengobatan dini : Ada lebih baik daripada tidak mendapat pengobatan dini (baik)
• Pencetus : tidak ada (buruk)
• Perkawinan : Sudah menikah lebih baik daripada belum menikah (baik)
• Keturunan : tidak ada (baik)
• Dukungan keluarga : Ada (baik)
• Organik : tidak ada (baik)
• Pekerjaan : kuli bangunan (baik)
• Pendidikan : SLTA (baik)
• Sosial ekonomi : Menengah bawah (buruk)

Prognosis : Dubia ad bonam

Terima Kasih

35