Laporan Kasus

2019
 BAB I
PENDAHULUAN
 Low back pain (LBP) atau nyeri punggung
bawah merupakan keluhan yang sering
dijumpai di masyarakat, merupakan persoalan
di masyarakat karena sering mengakibatkan
penderita terganggu atau tidak dapat
melakukan tugas sehari-hari prevalensi LBP di Jawa Tengan
pada laki-laki 18,2% dan pada
wanita 13,6%.
Di Amerika Serikat nyeri ini merupakan
penyebab yang urutan paling sering dari
pembatasan aktivitas pada penduduk dengan
usia <45 tahun, urutan ke 2 untuk alasan
paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke
5 alasan perawatan di rumah sakit, dan alasan
penyebab yang paling sering untuk tindakan
operasi
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI

LBP adalah suatu sindroma klinis dengan manifestasi

berupa nyeri dan rasa tidak nyaman di daerah
belakang tubuh dengan batas tulang costae12 hingga
lipatan glutea dengan atau tanpa disertai penjalaran
ke tungkai
ANATOMI
KLASIFIKASI
Menurut waktu terjadinya

1
• Nyeri Akut yang tajam

2
• Nyeri kronis yang terus menerus
KLASIFIKASI
Menurut Penyebabnya:

Low Back Pain Traumatik

Low back pain akibat proses degeneratif

Low back pain akibat penyakit inflamasi

Low back pain akibat gangguan metabolisme

Low back pain akibat neoplasma

Low back pain sebagai refered pain

Infeksii
MANIFESTASI KLINIS

Nyeri merupakan perasaan yang sangat subjektif dan tingkat

keparahannya sangat dipengaruhi oleh pendapat pribadi. Gejala
tersebut meliputi:
1) Sakit
2) Kekakuan
3) Rasa baal / mati rasa
4) Kelemahan
5) Rasa kesemutan (seperti ditusuk peniti dan jarum)
Nyeri tersebut bisa berawal dari pada punggung, namun nyeri dapat
menjalar turun ke bokong, tungkai bahkan ke kaki
DIAGNOSIS

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang
TATALAKSANA

Terapi
konservatif

Medikamen
tosa

Fisioterapi

Operatif
PROGNOSIS

Nyeri pinggang akut biasanya 90% sembuh spontan

atau membaik dalam waktu 6 minggu. Sisanya
erkembang menjadi kronis dan perlu mendapatkan
penanganan segera.
 BAB III
LAPORAN KASUS
Identitas
Nama : IU
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Alamat : Aceh Jaya
Suku : Aceh
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No RM : 1-13-56-27
Tanggal Masuk : 24 januari 2019
Tanggal Periksa : 8 Februari 2019
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama : Nyeri pinggang

• Keluhan Tambahan : -
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang yang diraskan 5
bulan terakhir, memberat 1 minggu SMRS. Nyeri pinggang
memberat apabila pasien tidur terlentang. Nyeri hilang timbul.
Rasa nyeri seperti terkena air cabai. Nyeri dirasakan dari tulang
ekor menjalar hingga pergelangan kaki kiri. Kaki kiri terasa kebas.
Nyeri lebih dirasa pada malam hari. Pasien memerlukan bantuan
untuk melakuan aktivitas sehari-hari. Riwayat demam (+), batuk (-
), berkeringat malam (-), penurunan berat badan 5 kg dalam 5
bulan terakhir. Riwayat jatuh terduduk pada tahun 2002 namun
padien mengaku baik-baik saja setelah terjatuh. Pasien dengan
riwayat Mioma uteri dan pada tahun 2017 sudah dilakukan total
histerektomi, dengan hail PA adenocarsimoa uteri. Pasien sudah
disarankan untuk melakukan kemoterapi dari dokter spesialis
kandungan, namun pasien menolak.
• Riwayat penyakit dahulu
Carsinoma uteri

• Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi (-), DM (-), stroke (-), penyakit jantung (-)

• Riwayat penggunaan obat

-

• Riwayat kebiasaan sosial

Pasien merupakan seorang Ibu rumah tangga.
Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Sedang

• Kesadaran : E 3 M5 V 2
• Tekanan Darah : 120/80
• Nadi : 94 kali/ menit
• Pernafasan : 20 kali/menit
• Suhu : 36,5 0C
• Tinggi Badan : 150 cm
• Berat Badan : 45 kg
• Keadaan Gizi : Normoweight
Pemeriksaan Fisik
VITAL SIGN

GCS: E4 M6 V5 TD: 120/80 mmHg

NRS: 6 HR: 94 kali/menit

20 kali/menit 36,7◦C
PEMERIKSAAN FISIK
Konjungtiva pucat (-/-),
Normocephali sklera ikterik (-/-)

Normotia, sekret (-),

nafas cuping hidung (-), BJ I > BJ II, reguler,
sianosis (+) murmur pansistolik di
semua katup

Pembesaran KGB (-)

I: simetris (+)
A: bising usus (+),
organomegali (-)
Simetris, retraksi (-), bentuk
P: soepel
normal
SF ka = SF ki, Sonor (+/+)
P: timpani
Ves (+/+), Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)

Sianosis (+/+), Edema (-/-),

Clubbing finger (+/+)
Tidak diperiksa
 STATUS NEUROLOGIS

GCS : E 4 M6 V5
Pupil : Bulat isokor (3 mm/3 mm)
RCL : (+/+)
RCTL : (+/+)
TRM : Kaku kuduk (-)
STATUS NEUROLOGIS
Nervus Cranialis
Nervus I Tidak diperiksa
Nervus II
-Tajam penglihatan Tidak diperiksa
-Lapangan pandang Dalam batas normal
-Fundus okuli Tidak diperiksa
-Pengenalan warna Tidak diperiksa
Nervus III Pupil bulat isokor (3 mm/3 mm), RC (+/+)
Nervus IV Dalam batas normal
Nervus V Dalam batas normal
Nervus VII Kesan parese N VII dextra sentral
Nervus VIII Dalam batas normal
Nervus IX Dalam batas normal
Nervus X Dalam batas normal
Nervus XI Dalam batas normal
Nervus XII Dalam batas norma
BADAN

• Motorik
• Gerakan respirasi : Abdomino Thorakalis
• Postur tubuh : simetris
• Gaya berjalan : sulit dinilai

• Sensibilitas
• Rasa suhu : dalam batas normal
• Rasa nyeri : dalam batas normal
• Rasa raba : dalam batas normal
Anggota Gerak

Motorik (Anggota Geral Bawah)

Pergerakan : dalam batas normal
Kekuatan : 5555│5555
Tonus : N/N
Trofi : N/N
Rigiditas : (+/+)

Motorik (Anggota Gerak Bawah)

Pergerakan : dalam batas normal
Kekuatan : 5555│4444
Tonus : N/N
Trofi : N/N
Rigiditas : (+/+)
Anggota Gerak (2)

Refleks Fisiologis Klonus

Biceps : (+2/+2) Paha : (-/-)
Triceps : (+2/+2) Kaki : (-/-)
Patella : (+2/+2) Tanda Laseque: (-/+)
Achilles : (+2/+2) Tanda Kernig : (-/+)

Reflek Patologis Sensibilitas

Babinski : (-/-) Rasa suhu : sulit dinilai
Chaddok : (-/-) Rasa nyeri : sulit dinilai
Gordon : (-/-) Rasa raba : sulit dinilai
Oppenheim : (-/-)
• Gerakan Involunter
Tremor : (-/-)
Khorea : (-/-)
Atetosis : (-/-)
Mioclonus : (-/-)
Spasme : (-/-)

• Fungsi Vegetatif
Miksi : dbn
Defekasi : dbn
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Hemoglobin 8,4 12,0 – 14,5 g/dL
Hematokrit 28 37 – 47 %
Eritrosit 3,7 4,2 – 5,4 106/mm3
Trombosit 681 150 – 450 103/mm3
Leukosit 13,5 4,5 – 10,5 103/mm3
Hitung Jenis
Eosinofil 0 0–6 %
Basofil 0 0–2 %
Neutrofil Batang 0 2–6 %
Neutrofil Segmen 68 50 – 70 %
Limfosit 23 20 – 40 %
Monosit 9 2–8 %
Faal Hemostasis
Waktu perdarahan 2 1-7 Menit
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ginjal Hipertensi
Ureum 34 13 – 43 mg/dL
Kreatinin 1,12 0,51 – 0,95 mg/dL
Asam Urat 7,4 2,6-6,0 mg/dL
Diabetes
Gula Darah puasa 88 60-110 mg/dL
Gula darah 2 jam PP 104 100-140 mg/dL
Hb-A1c 6,30 <6,5 %
Lemak Darah
Kolesterol Total 136 <200 mg/dL
Kolesterol HDL 54 >60 mg/dL
Kolesterol LDL 94 <150 mg/dL
Trigliserida 140 <150 mg/dL
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
MRI LUMBO SACRAL

Kesimpulan : Suspek abses yang

melibatkan M. Iliopsoas kiri dan korpus
vertebra L2-L4
Diagnosa Kerja

• Diagnosis Klinis: Low Back Pain

• Diagnosis Topis: Vertabrae, M. Iliospoas
• Diagnosis Etiologi: Suspek Abses
• Diagnosis Patologi: Suspek Abses
Penatalaksanaan

Medikamentosa
• IVFD RL 30gtt/menit
• IV Metronidazole 500 mg/12 jam
• Gabapentin 3x300 mg
• IV Mecobalamin 500 mg/12 jam
• Amitriptilin 2x20 mg
• Clobazam 1x 10 mg
• Paracetamol 4x500 mg
Prognosis

Quo ad Vitam
Dubia ad Bonam

Quo ad Functionam
Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam
Dubia ad bonam
 BAB III
PEMBAHASAN
Pasien seorang perempuan, umur 58 tahun dengan
riwayat histerektomi tahun 2017

• Kejadian Low back pain meningkat dan mencapai puncakya pada

usia sekitar 55 tahun.6,10 Pada umumnya keluhan otot skeletal
mulai dirasakan pada usia kerja 25-65 tahun.
• Laki-laki dan wanita mempunyai resiko Low back pain yang sama
sampai usia sekitar 60 tahun. Diatas 60 tahun wanita mempunyai
resiko Low back pain yang lebih besar karena cenderung
terjadinya osteoporosis.6,7
keluhan nyeri pinggang yang diraskan 5 bulan terakhir,
memberat 1 minggu SMRS. Nyeri pinggang memberat apabila
pasien tidur terlentang. Nyeri hilang timbul. Rasa nyeri seperti
terkena air cabai. Nyeri dirasakan dari tulang ekor menjalar
hingga pergelangan kaki kiri. Kaki kiri terasa kebas. Nyeri lebih
dirasa pada malam hari.
• Dalam LBP bisa di manifestasikan dengan rasa nyeri yang
bermacam penyebab dan variasi rasanya. Dimana tipe – tipe
tersebut dibedakan menjadi empat tipe ras nyeri : nyeri lokal,
nyeri alih, nyeri radikuler dan yang timbul dari spasme muskuler.
• Nyeri akibat neoplasma mengakibatkan nyeri hebat yang
dirasakan terutama pada malam hari.
pasien ini mendapatkan terapi Metronidazole 500
mg/hari, Gabapentin 3x300 mg, Mecobalamin 500 mg/
12 jam, Amitriptilin 2x20 mg, Clobazam 1x 10 mg dan
Paracetamol 4x500 mg.

Metronodazole adalah antibiotik golongan nitroimidazole yang

berfungsi untuk megobati infeksi akibat bakteri dan protozoa.
Gabapentin merupakan analog GABA. Mekanisme gabapentin
sebagai antinyeri melibatkan α2δ-1 yaitu sebuah subunit kanal
kalsium yang sensitive voltase, dima target utam dab pengikatab
spesifik subunit ini dapat menghasilkan aksi yang bertanggung
jawab untuk menurubkan rasa nyeri.
Lanjt..

• Mecobalamin adalah golongan cobalamin, bentuk dari vitamin B

12. Pemberian mecobalamin pada kasus ini sebagai vitamin
untuk melindungi saraf dari kerusakan akibat inflamasi di organ
visceral sekitar saraf.
• Amitriptilin merupakan antidepresi trisiklik yang bekerja dengan
menghambat pengambilan kembali neurotransmiter di otak.
Amitriptilin mempunyai 2 gugus metil, termasuk amin tersier
sehingga lebih responsif terhadap depresi akibat kekurangan
serotonin.
Lanjt..

• Clobazam merupakan turunan bezodiazepim dengan kerja uama

yaitu potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma-
aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada SSP.
• Paracetamol berfungsi sebagai analgetik antipiretik yang bekerja
mengurangi nyeri dengan cara menghambat COX yang berperan
dalam terbentuknya prostaglandin, sehingga respon tubuh
terhadap nyeri akan berkurang.
 BAB IV
KESIMPULAN
LBP adalah suatu sindroma klinis dengan manifestasi berupa
nyeri dan rasa tidak nyaman di daerah belakang tubuh dengan
batas tulang costae12 hingga lipatan glutea dengan atau tanpa
disertai penjalaran ke tungkai. Diatas 60 tahun wanita
mempunyai resiko Low back pain yang lebih besar karena
cenderung terjadinya osteoporosis. Terapi medikamentosa yang
diberikan umumnya hanya untuk meringankan gejala
simptomatik untuk membuat pasien lebih nyaman dalam
beraktivitas.
TERIMA KASIH