IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. T A
• Umur : 8 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Kemayoran Jakarta Pusat
• Agama : Islam
• BB : 36 kg
• Masuk RS : 12 Januari 2018 melalui Poli
 ANAMNESA
(12 /01/ 2018)
RUANG BADAR
 Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
Nyeri perut kanan
Mual (+) , demam (+)
bawah

RPS:
Nyeri perut kanan
bawah sejak 4 hari RPD:
SMRS.mual (+),muntah Baru pertama kali
(-), demam (+) 3 hari mengalami hal seperti ini
SMRS. BAB dan BAK
tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN FISIK
( 12/01/2018)

RUANG BADAR
• Keadaan umum : sakit sedang
• Kesadaran/GCS : CM/ E4V5M6.
• Tekanan Darah : mmHg.
• Nadi : 98 x/menit, reguler, kuat angkat
• RR : 22 x/menit
• Suhu : 36,7 oC.
• Kepala :Normochepal,
• Mata : CA +/+, SI -/-
• Telinga : serumen -/-, membran timpani : intak ka/ki
• Hidung : epistaksis:-/-, deviasi septum : -
• Mulut :
• Simetris.
• Bibir : lembab sianosis (-)
• Leher :
• Pembesaran KGB (-).
• Trakea : di tengah, tidak deviasi
 THORAK
• Pulmo :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : fremitus taktil dada kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor disemua lapang paru
Auskultasi : vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Cor :
Inspeksi : Iktus cordis tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra
Perkusi : batas kanan jantung : ICS IV linea parasternal dextra.
batas kiri jantung : ICS IV linea midklavikula sinistra.
Auskultasi : S1S2 tunggal,reguler, murmur(-), gallop(-).
 ABDOMEN
• Inspeksi : tampak datar
• Palpasi : Supel, Hepar / Lien tak teraba, NT (+) di
Mc. Burney, Psoas Sign (+)
• Perkusi : timpani seluruh kuadran
• Auskultasi : BU (+) Normal

EKSTREMITAS : Akral hangat+/+

Edema -/-
 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

(3/12/2017)

HEMATOLOGI: HEMOSTASIS:
• Hb = 12,1 g/dl • Masa Pendarahan= 2,30
• Leukosit = 17.200 • Masa Pembekuan = 4,00
• Hematokrit = 36 % IMUNOSEROLOGI:
• Trombosit = 372.000 HbSAg = Negatif
FOLLOW UP

DI ruang badar
Tanggal S O A P
Jam

12/01/18 Nyeri perut CM, Sakit Sedang Appendicitis akut DPJP dihubungi, program:
16.30 WIB kanan bawah, HR=98x/m, RR: -konsul Sp.An
mual 22x/mnt s=36,7 C -konsul Sp.A
- Rencana Appendicogram
- Rencana operasi menunggu
hasil Appendicogram
- Terapi dari Sp.A
18.00 WIB idem HR: 100x/mnt idem Info: alat Appendicogram rusak
T: 38 C DPJP, program:
Ganti dengan pemeriksaan
abdomen bawah
13/01/18 Demam, nyeri KU: sedang Appendicitis infiltrat DPJP visite, program:
13.00 WIB perut kanan HR = 105x/m, - Tunda operasi rawat
bawah RR: 22 x/mnt konservatif
t=38,5 C abd: teraba - Terapi dari dokter anak
massa kanan bawah, - Cek LED
NT(+), BU(+) N
- Diit lunak
Hasil USG: Suspek
- Bed rest total
proses kronik - IVFD sesuai Sp. anak
appendiks
Tanggal S O A P
Jam
1 3/01/18 Demam, nyeri HR=98 x/m, • Appendicitis Sp.A visite, program:
16.00 WIB perut RR: 20 x/mnt t=37,8 C kronik?? - KaEN IB 1500 cc/24 jam
- Metronidazole 3x330 mg
- Ceftriaxone 1x2 gr

17.00 WIB idem Dr. Sp.B dihubungi, program:

HR= 105x/mnt • Cek ulang LED 3 hari lagi
RR= 20x/mnt • Rawat gabung Sp.A
T = 38 C
Hasil lab: LED 45 mm

14/ 01/18 Demam(-) Abd : massa teraba • Appendicitis Sp.B visite, Program:
13.00 WIB (+)kanan bawah, NT (+), infiltrat - Therapi teruskan
BU (+), defans muscular - Bed rest total
(-)
- Diet lunak
- Rawat konservatif
Tanggal S O A P
Jam
15/01/18 Nyeri perut • Appendicitis Sp.A visite, program:
12.00 WIB berkurang, HR= 100x/mnt - Therapi lanjut
demam (-) RR= 20x/mnt
T = 36,5 C

19.00 WIB Demam (-) Abd: supel, teraba • App infiltrat Sp.B visite, program :
Flatus (+) massa di kanan bawah, • Saran: naikkan dosis
BU(+) antibiotik
16/01/18 Demam (+), HR= 110x/mnt • Appendicitis akut Sp.A visite, program:
12.00 WIB nyeri perut T= 39 C • Tersangka Sepsis - Metronidazole 3x330 mg
berkurang Hasil LED = 113 - Ceftriaxone 1x2 gr
- Saran: evaluasi apakah
perlu tindakan bedah?
Tanggal S O A P
Jam
16/01/18 demam (+), HR= 100 x/mnt • Appendicitis infiltrat Sp. B visite, program:
16.00 WIB BAB (+) RR= 20x/mnt - Rawat konservatif
T= 37,8 C - Terapi lanjutkan
Abd: supel, teraba
massa kanan bawah,
BU(+) N, defans
muskular (-)
18.00 WIB Nyeri perut T= 37,7 C Sp.B menghubungi ruangan, program :
berkurang - Cek HR sekarang
- Cek LED hari kamis
- Ceftriaxone diganti dengan
meropenen, dosisi menyusul
idem Hasil Lab: Sp. B dihubungi, program:
20.00 WIB Hb= 11,4 Cek LED hari kamis
L= 23.680
Tr=493.000
17/01/18 Demam, BAB 2x T= 38 C Appendicitis infiltrat • Sp.B visite, program:
10.00 WIB HR= 105x/mnt - Rawat konservatif
Abd: supel, massa - Diet lunak
ukuran mengecil, tidak - Terapi lanjutkan
ada tanda peritonitis,
BU (+)
Tanggal S O A P
Jam

13.00 WIB idem Abd: NT Mc burney • Appendicitis • Sp.A visite, program:

berkurang - Antibiotik ceftriaxone
ganti meropenem
- Metronidazole dinaikkan
mjd 3x 500 mg
18/01/18 Demam (-) T= 37 C , HR=91x/mnt • Appendicitis infiltrat Sp. B visite, program:
08.30 WIB Abd: supel, massa - Rawat konservatif
berkurang nyeri, BU(+) - menunggu hasil LED
- Konsul Sp. Bedah Anak

19/1/18 Demam T = 38 C Appendicitis infiltrat Sp. B visite, program:

13.00 WIB HR= 105 x/mnt - Rawat konservatif
Abd: supel, massa - Besok cek HTL dan LED
mengecil, NT(-), defans
musker (-), BU(+)
Tanggal S O A P
Jam
19/1/18 demam T= 38 C Peritonitis ec Sp. Bedah Anak visite, program
16.30 WIB Appendicitis perforasi - Rencana cito operasi
laparotomy appendictomy
- Konsul anestesi

17.00 WIB Menghub Sp.B, program:

- Pasien dialihkan ke Sp. Bedah
Anak
- Acc operasi hari ini oleh p.
Bedah Anak

19.00 WIB Pasien operasi T= 37,5 C Peritonitis ec App Instruksi Sp.Bedah Anak, pasca op:
(cito) Perforasi - Puasa 3-4 hari
- NGT dialirkan
- Infus RL 2000 cc/24 jam
- Merosan 3x1 gr
- Metronidazole 3x 500 mg
- Ranitidin 2x1 amp
- Ketorolac 3x 30 mg
Tanggal S O A P
Jam

21/1/18 Keluhan HR: 100 x/mnt • Post Laparotomy Sp. Bedah Anak visite,program:
Jam 10.00 berkurang, NGT RR: 22x/mnt ec App perforasi - Aff NGT
WIB tidak keluar T: 37 C - Mobilisasi bertahap
produk Abd: BU (+) - Minum bertahap, jika tdk
kembung dicoba Diet lunak/
bebas
- Terapi teruskan
22/1/18 Kuhan (-) T= 37 C idem Sp. Bedah Anak visite, program:
10.00 WIB BAB (+) HR= 100x/mnt - Mucosan 3x500 mg
Abd : tenang, luka - Meloxicam 2x15 mg
operasi baik - Lincosin 3x1

23/1/18 Keluhan (-) KU: baik Sp.A visite, program :

16.00 WIB T= 36,6 C Boleh pulang
HR= 100x/mnt
 Rekapitulasi Hasil Laboratorium

8/1 13/ 1 15/1 16/1 18/1

(PKM) (RSIJ) (RSIJ)

Hb/Leu/Tro 12,1/17.200 11,4 11,3/

/ /23.680/ 23.380/
372.000 493.000 /
494.000

LED 45 113 103

EKG (14/12/17)
ECHOCARDIOGRAFI