LAPORAN PAGI, SABTU 18 AGUSTUS 2018

KUNJUNGAN PRA-ANESTESI
ISTHOBEKTOMI
Oleh :
Anggun Ayu Ning Tyas
1710221001

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU ANESTESI

DAN TERAPI INTENSIF RSUD MARGONO SOEKARDJO
PURWOKERTO 2018
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Ibeth
Usia : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
DPJP : dr Frida SpB
Diagnosa : SNNT
No. CM : 02064608
Bangsal : Kenanga
TB/BB : 150 cm/51 kg
ANAMNESIS
• Terdapat benjolan di
leher bagian depan
sejak ± 1 tahun yll yang
semakin membesar.
Nyeri (-), dada berdebar
(-), keringat berlebih (-),
mudah lelah (-), BB
turun (-), sering gemetar
(-), sering merasa panas
(-), sering cemas (-)
Keluhan Utama
RPS
• RPD
• Mual-muntah (-) • DM (-), HT (-), Asma (-),
• Nyeri kepala (-) alergi (-), riwayat operasi (-
• Kesulitan menelan (-) ), merokok (-), batuk (-),
• Kesulitan bernafas (-) pilek (-), sesak (-)
• BAB-BAK dbn
RPD
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
01 Sedang

AIRWAY : Kesadaran/GCS
02 CM/ E4V5M6
Buka mulut 3 jari
MP III
TMD 6 cm Tanda Vital
Gigi palsu (-), gigi tanggal (-), gigi goyang (-), 03  Tek. Darah : 110/80 mmHg
karies (+), massa jalan napas (-), masa leher
 Nadi : 74 x/menit
(+)  Suhu : 36.8 o C
 Resprasi : 16 x/menit
 Saturasi O2 : 98 %
 STATUS GENERALIS
Kepala

ThoraksKonjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil

•Mata:
isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
•Pulmo
Hidung, Telinga, Mulut :DBN
Abdomen
••Ins:
Leher : statis dan dinamis
Simetris
Abdomen
••Pa:
Regio colli anterior
Vesicular breathing: sound kanan = kiri
Inspeksi
Sonor: benjolan bulat diparu
tengah leher, diameter 10
•Pe:
Ekstremitas
• Ins:Suara
datar
seluruh lapangan
(+), jejas (-), ronki
distensi Kepala & Thoraks
•Au: cm, batas
dasar tegas,
vesikuler, -/-, (-),
warna kulitmassa (-)
sama-/-
wheezing dengan kulit
•• Ins:
Au : Datar
Bising ususdistensi
sekitar.
(+), (+) normal
(-), massa (-) Inferior
Superior Leher
••Palpasi
CorPe : Timpani
: benjolan
Au : Bising (+) teraba
usus (+) normal kenyal, mobile, ikut bergerak
Akral hangat +/+ +/+
••Ins:
Pe Ictus cordis
saat tak
: Timpani tampaknyeri tekan (-), trakea ditengah
menelan,
•Pa: Ictus cordis
Oedem teraba
pembesaran -/-pd
KGBSIC(-),
V 2 cm medial -/-Linea
Midclavikula Sinistra
Sianosis -/- -/-
•Pe: Konfigurasi jantung dalam batas normal
•Au: Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-) Abdomen Ekstremitas
CRT <2”/<2” <2”/<2”
HASIL LABORATORIUM, 15 AGUSTUS 2018
Hb : 13.6 Fungsi Tiroid :
Leukosit : 7410 T3 : 3.3
T4 : 1.08
Ht : 41 %
TSH : 0.971
Eritrosit : 4.9 juta

Trombosit : 232.000

PT/APTT : 10.9 / 35.1

Ur/Cr : 16.51/ 0.74

GDS : 89
ASSESMENT
STRUMA NODOSA
NON TOXIC
(SNNT)
PLANNING
ISTHOBEKTOMI

ASA I