Arthritis Gout

(ACUTE)
Arthritis Gout

DANI ROSDIANA
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNIVERSITAS RIAU
Pekanbaru
DANI ROSDIANA
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNIVERSITAS RIAU
Pekanbaru
 Objectives
 To review the etiology and pathophysiology of gout
 To recognize predisposing factors for gout
 To review diagnostic criteria and evaluation for gout
 To select appropriate treatment for a patient presenting with
gout
GOUT
Gout : penyakit yang diakibatkan oleh deposisi kristal
monosodium urat di jaringan yang akan menimbulkan 1
atau beberapa keadaan klinik sebagai berikut :

 Serangan inflamasi sendi yang akut atau kronik berulang

yang disebut dengan ARTRITIS GOUT
 Akumulasi deposit kristal pada sendi, tulang, jaringan
lunak atau rawan sendi yang andisebut TOFUS
 Gangguan fungsi ginjal yang disebut NEFROPATI GOUT

 Batu asam urat di saluran kemih

 Tidak semua Gout  Artritis Gout
 Asam urat yang terlalu tinggi belum tentu akan berkembang
menjadi artritis gout
 Begitu juga belum tentu asam urat yang rendah tidak akan
menjadi Gout. Some case: artritis gout terjadi juga pada
kadar asam urat normal atas
 HIPERURISEMIA
 Laki-laki: > 7 mg/dl
 Perempuan ; > 6 mg/dl
 Kadar rata-rata AU serum tergantung: usia dan jenis
kelamin.
 Pada wanita menopause akan meningkat
 Abad 5 SM: Hipocrates mendeskripsikan sebagai podagra
(podos = kaki, agra= mencengkeram)
 Abad 1 : Seneca : gout sebagai penyakit bersifat familial.
 Abad 3: Galen menulis tentang tofi, pertama kali dilihat oleh
Anthonie van Leeuwenhoek 1679
 1979: Schumacher : kristal monosodium urat pada sendi
sendi yang terserang gout pada penderita gout
 1967: Kelley dkk: menemukan defisiensi enzim HGPRT
(hypoxantine-guanine phosphoribosyltransferase)
 1972: Sperling : aktivitas berlebih enzim PRPP ( 5-
phosphoribosyl-1-pyrophosphat) sintetase  produksi
berlebih asam urat
Kristal asam urat
monohidrat
INSIDEN
 Inggris : 0,2 -0,35 per 1000 penduduk
 Prevalensinya : 2-2,6 per 1000 penduduk. Insiden akan
meningkat sesuai dengan bertambahnya usia
 USA:
 Prevalensi: populasi laki-laki:13,6 per 1000 penduduk, wanita:
6,4 per 1000 penduduk
 ASIA TENGGARA dan PASIFIK:
 MAORI: 10 dari 100 orang
 INDONESIA: Data pasti tidak diketahui dengan pasti…..di
Bandungan: 24% laki-laki dan 11,7% perempuan menderita
hiperuresemia
 Oksidasi dan aminasi

GMP: asam Glutamat, IMP: asam inosin monofosfat, AMP: asam

adenilat , XO : xantine oksidase
 ASAM URAT: produk akhir metabolisme purin
 Biosintesis dimulai dari ribosa 5-phospat 5-fosforibosil-1-
pirofosfat (PRPP) dengan bantuan enzim PRPP sintetase.
 PRPP + glutamin  fosforibosil-amin.
 Asam inosinat  oksidasi dan aminasi  asam adenilat dan
asam guanilat
 Keterlibatan enzim adenilfosforibosiltransferase dan HGPRT
(hipoxantin-guanin fosforibosiltransferase)

 Produk asam urat tergantung:

 Metabolisme nukleotida purin
 Fungsi enzim xanthine oksidase
1. OVER PRODUCTION (produksi yang berlebih)
a. Asupan yang berlebih (eksogen dan atau endogen)
b. Aktivitas Enzim PRPP sintetase berlebih
c. Intolerasi fruktosa
d. Penyakit penimbunan glikogen
e. Defisiensi glukosa 6 phospat
2. UNDER SECRETION (sekresi yang berkurang)
• gangguan sekresi di ginjal
• Sebagian besar penyebab hiperurisemia dan GOUT adalah karena
sekresi yang berkurang
• kelainan herediter: defisiensi enzim HGPRT
• Sindroma Lesch-Nyhan
• Alkoholisme  perubahan keseimbangan antara piruvat dan laktat
 ekskresi urat menurun
• Obesitas
• Toksisitas Pb (timbal)
GOUT AKUT
 Hiperurisemia

Protein misal Ig G Kristal MSUM Reseptor Fc di sel

fagosit
Sel pelapis sinovial
Fagositosis
Apolipoprotein-E
fagolisosom

Ig G lepas
Membranolisis

Mediator inflamasi
Enzim lisosomal
Eikosanoid: PgE2 Fosfolipase A
Il-1, IL-6
Radikal oksigen

KOLKISIN
 Predisposing Factors
 Heredity  Psoriasis
 Drug usage  Poisoning
 Renal failure  Obesity
 Hematologic Disease  Hypertension
 Trauma  Organ transplantation
 Alcohol use  Surgery
Gambaran radiologik
 Akut: sering tidak ada gambaran spesifik
 Pembengkakan jaringan lunak
  membedakan gout dengan kondrokalsinosis/periartritis
kalsifik
 Kronik:
 Memperlihatkan gambaran erosi tulang yang berbentuk
bulat/lonjong dengan tepi sklerotik
 Kadang terdapat perkapuran di tofi
LABORATORIUM
 Diagnostik pasti artritis gout:
 Cairan sendi : adanya kristal MSUM, leukosit > 20.000-
200.000/ml
 Pseudogout (calcium pyrophosphate deposition disease):
kristal pirofosfat
 Kadar asam urat darah  nilai diagnostik terbatas
 Kadar asam urat urin :
  KRITERIA ARA (american Rheumathism Assocoation)
A. Terdapat kristal MSUM dalam cairan sendi, atau
B. Terdapat kristal MSUM dalam tofi, atau
D C. Didapatkan 6 dari 12 kriteria berikut:
1. Inflamasi maksimum pada hari 1
I
2. Serangan artritis akut lebih dari 1 kali
A 3. Artritis monoartikuler
G 4. Sendi yang terkena berwarna kemerahan
5. Pembengkakan dan sakit pada sendi metatarsofalangeal I
N 6. Serangan pada sendi metatarsofalangeal unilateral
O 7. Serangan pada sendi tarsal unilateral

S 8. Adanya tofus
9. Hiperurisemia
I 10. Gambaran radiologik: pembengkakan sendi asimetris
S 11. Gambaran radiologik: kista subkortikal tanpa erosi
12. Kultur bakteri cairan sendi negatif
PENATALAKSANAAN

Tujuan:

 Pengobatan fase akut

 Pengobatan jangka panjang untuk mengatasi hiperurisemia
dan mencegah komplikasi
 Pencegahan serangan akut gout berulang
A. PENGOBATAN FASE AKUT

 KOLKISIN
 Obat pilihan untuk mengatasi artritis gout akut dengan cara
menghambat motilitas dan adesi netrofil, mengurangi pelepasan
eikosanoid PGE 2 dan LTB4, menghambat fosfolipase A2
 0,5 mg/jam sampai tercapai perbaikan nyeri dan
inflamasi/timbul toksisitas GI
 Dosis maksimal: 8 mg
 Hati-hati jika terdapat gangguan hepar dan ginjal
 NSAID
 KORTIKOSTEROID
Adjunctive measures
 Rest
 Ice
 Elevation
 Analgesics
 Continue hypouricemic if acute phase had been cured
NSAID
 Pilihan terapi terutama pada pasien sehat (tanpa kondisi
kesehatan lain)
 Hindari jika terdapat gangguan ginjal dan riwayat ulcus
peptik
 Hindari golongan SALISILAT (karena akan memprovokasi
kenaikan kadar asam urat)
 NSAIDs
 Most commonly used.
 No NSAID found to work better than others
 Regimens:
 Indometacin 50mg po bid-tid for 2-3 days and then taper
 Ibuprofen 400mg po q4-6 hr max 3.2g/day
 Ketorolac 60mg IM or 30mg IV X1 dose in patients<65
 30mg IM or 15mg IV in single dose in patients >65yo, or
with patients who are renally impaired
 Continue meds until pain and inflammation have resolved for
48hr
KORTIKOSTEROID SYSTEMIC
 Polyarticular attacks or fever
 Longstanding attacks (>3-5 days)
 Taperring of 7-10 days
 Start prophylactic agents (colchicine) as soon as possible
 B. PENGOBATAN HIPERURISEMIA

 Diet rendah purin

 Daging merah, udang, kepiting, kerang
 Poultry
 Alkohol
 kopi
 Sayur sayuran tidak terbukti meningkatkan asam urat
 OBAT untuk menurunkan asam urat
 Urikosurik : probenesid  dosis awal 0,5 mg/hari dinaikkan
bertahap. Hati –hati dengan asetosal. Na Bicarbonat
dipertimbangkan untuk alkalisasi urin
 Xantine oksidase inhibitor : allopurinol
Urate lowering drugs
 Indikasi:
 Gout kronik bertofus.

 Faktor penyebab persistensi hiperurisemia tidak dapat

dikoreksi.
 Faktor penyebab persistensi hiperurisemia dapat dikoreksi
namun UA plasma tidak dapat turun < 7 mg/dl.
C. PENCEGAHAN SERANGAN ARTRITIS GOUT AKUT

Kisaran UA plasma 4.4 – 6.6 memberikan attack ratio < 1

 Kolkisin 1-2 x 0,5 mg/hari. Obat ini dapat diberikan sampai
12 bulan setelah serangan akut terakhir
 Koreksi semua penyebab hiperurisemia
 Hindari obat: diuretika tiazid, asetosal dosis rendah, fenilbutason,
pirasinamid dsb
 Usahakan volume urin> 1ml/ menit
 Koreksi obesitas dengan diet ketat
 Hindari alkohol
 Hindari makanan tinggi purin
 Newer Therapies
 Uricase
 Enzyme that oxidizes uric acid to a more soluble form
 Natural Uricase from Aspergillus flavus and Candida utilis under investigation
 Febuxostat
 New class of Xanthine Oxidase inhibitor
 More selective than allopurinol
 Little dependence on renal excretion
 Losartan
 ARB given as 50mg/dL can be urisuric. When given with HCTZ, it can blunt the effect of
the diuretic and potentiate its antihypertensive action
 Fenofibrate
 Studies note when used in combo with Allopurinol produced additional lowering of the
urate
 Complications
 Renal Failure
 ARF can be caused by
hyperuricemia, chronic urate
nephropathy
 Nephrolithiasis
 Joint deformity
 Recurrent Gout
 Simpulan
 Kronisitas gout dan komplikasinya ditentukan oleh

pengelolaan awal gout akut.

 Komplikasi tersering adalah deposit MSU dalam jaringan

(tofus), gangguan fungsi ginjal berupa nefropati asam urat

baik akut atau kronik, dan urolitiasis.
 Simpulan
 Prinsip pengelolaan adalah mempertahankan kadar UA < 5
mg/dl (diet, urate lowering drugs, meningkatkan eksresi UA,
kelarutan UA, volume urin), cegah serangan akut berulang
(colchicine).
 Modifikasi berbagai faktor yang dapat diubah seperti
konsumsi alkohol, pemakaian diuretik tiazid, dan obat
nefrotoksik
Terima Kasih