Cindy Claudia Virginia, S.

Ked
13710636
 Nama : An.M.R
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Usia : 9 Tahun (07-10-2006)
 Berat Badan : 25 kg
 Tinggi Badan : 122 cm
 Nama orang tua : Tn.H/ Ny.J
 Pekerjaan orang tua : Serabutan
 Suku bangsa : Jawa
 Alamat : Bendo, Pare
 MRS : 17-12-2015
 Tgl Pemeriksaan : 18-12-2015
Keluhan utama :
SESAK
Pasien MRS melalui poli pada
tanggal 17-12-2015 pukul 12.50
WIB, dengan keluhan sesak. Sesak
dirasakan sejak 4 hari yang lalu
(13-12-2015), memberat 1 hari
sebelum pasien MRS. Sesak
memberat saat udara dingin. Sesak
dirasa berkurang setelah pasien
minum obat Bronchitin.
Pada saat bernafas terdengar
suara mengi. Sejak 5 hari yang
lalu pasien juga batuk. Batuk
disertai dahak, tetapi dahak sulit
keluar. Dahak berwarna
kekuningan kental. Tidak ada
darah. Tidak ada demam, mual
dan muntah. BAB dan BAK tidak
ada keluhan. Nafsu makan
menurun.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat asma sejak 3 tahun yang lalu.
 Tidak ada riwayat alergi dingin dan debu.
 Tidak ada kelainan bawaan

Riwayat Pengobatan
 Bronchitin 3x5ml
 Nenek pasien menderita asma.
 Tidak ada anggota keluarga yang batuk.
Saat hamil, ibu pasien tidak pernah
menderita sakit berat. Ibu pasien
rutin kontrol ke dokter. Pasien lahir
cukup bulan di bidan secara spontan
pervaginam dengan Berat lahir 2700
gram, saat lahir langsung menangis
dan sisa ketuban jernih.
 Ibu pasien mengatakan lengkap, tetapi tidak
dapat lupa berapa kali imunisasi.
 Polio (+)
 BCG (+)
 Hepatitis B (+)
 Campak (+)
 DPT (+).
 Pasien tinggal bersama orang tua.
 Pasien merupakan anak tunggal.
 Keadaan Umum : Lemah
 Kesadaran : Compos mentis
 Status Gizi Berdasarkan WHO : Baik

 Tanda Vital
 BB : 25 kg
 TD : 110/90 mmHg
 Nadi : 98 x/menit
 RR : 28 x/menit
 Suhu : 36,7°C axilla
Kepala:
 Wajah : Simetris, tidak ditemukan
kelainan
 Mata : Anemia (-),Icterus (-)
 Hidung : Pernapasan cuping hidung (+)
 Telinga : DBN
 Mulut : DBN
 Leher : Bentuk Normal, pembesaran
KGB(-), Kaku kuduk (-)
Thoraks
 Paru
 Inspeksi : Simetris, Retraksi (+)
 Palpasi : Fremitus raba simetris
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),
Wheezing (+/+)

 Jantung
 Inspeksi : Penonjolan ictus cordis (-)
 Palpasi : Thrill tidak teraba
 Auskultasi : S1,S2 tunggal reguler, gallop (-),
Murmur (-)
Abdomen
 Inspeksi : Simetris, datar, asites (-)
 Auskultasi : BU (+) N
 Palpasi : Supel (+), Distensi (-)
 Perkusi : Timpani

Ekstremitas
 Inspeksi : Simetris, kulit kemerahan,
sianosis (-), oedema (-)
 Palpasi : Akral hangat kering,
kekuatan otot (+)
Laboratorium (Darah Lengkap)
 Hb : 13,8 gr/dl (N.L:13-18, P:12,5-16)
 Leukosit : 14,6 x10³/ml
(N.L:4,3-10,3, P:4,3-10,3)
 Hct : 44,1% (N.L: 45-50, P: 35-45)
 Trombosit : 367 x 10³/ml (N.150-400)

Usulan
 Foto Thorax
 Uji Faal Paru
 Eosinofil, IgE spesifik
DIAGNOSIS KERJA
 Asma Serangan Berat Episodik Jarang

DIAGNOSA BANDING
 Bronkitis
 Bronkopneumoni
 O2 nasal 2 Lpm
 Nebul Salbutamol 4x2,5mg
 Inf. RL 1000cc/24 jam (14 tetes/menit)
 Inj. Dexamethasone 4mg IV (bolus), lanjut
4x4mg
 Ambroxol 2x15mg
 Aminophilin 2x300mg
Dubia ad bonam