EFUSI PLEURA

AKIBAT GAGAL GINJAL

 Pendahuluan
• Pleura terdiri dari dua membran yaitu
– plera parietalis yang menutup permukaan paru dan
– plera visceralis yang menutup dinding dada bagian dalam dan
diafragma. Keduanya akan bertemu bertemu di hilus paru. Pada
domba ,binatang yang anatomi pleranya mirip manusia
Permukaan plera visceralis dari satu parunya,termasuk invaginasi ke
fissura paru,sama dengan plera parietalis pada salah satu
parunya,kurang lebih seluas 1000 cm2 . Ruang antar plera normal
jaraknya akan berkisar antara 18-20 µm. Jadi rongga antar plera betul2
ada dan kedua plera tak saling bersentuhan (PDT FK Unair).
Definisi:
= penumpukan sejumlah cairan di dalam ruangan antar pleura

• jarak antara pleura parietalis dan viseralis: 18 – 20 m

• histologis: sel mesotel, jaringan ikat, kelenjar dan limfe

Penyakit pleura:

- terisi udara pneumotoraks

- terisi cairan hidrotoraks:
• eksudat
• transudat
• hemotoraks
• kilotoraks
• piotoraks/empiema
Patofisiologi:
- Keseimbangan antara cairan – protein
dalam rongga pleura

- Filtrasi karena perbedaan tekanan osmolaritas

plasma jaringan interstitiel, sub mesotelial
Keadaan hipoalbuminemia seperti sindrom nefrotik,
malabsorbsi atau keadaan lain dengan asites serta edema
anasarka, Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik
protein cairan pleura dibandingkan dengan tekanan osmotik
darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan
bersifat transudat.
Diagnosis:
- Anamnesis yang baik
- Pemeriksaan fisik yang teliti
- Diagnosis pasti: pungsi percobaan, biopsi dan analisis cairan
- Foto toraks: DD cairan bebas, adesi (schwarte)
- Torakosentesis
Lazim dikerjakan di bagian bawah paru, sela iga, linea
aksilaris posterior. Cairan tidak melebihi 500 – 1500 cc.
Terlalu cepat / jumlah terlalu banyak  edema paru

- USG paru + marker

 inspeksi palpasi perkusi Auskultasi

• Simetris • Pada sisi yang • Redup • Pada bagian

• Terlihat otot sakit, ruang yang sakit, suara
bantu antar iga dapat napas melemah
pernafasan normal atau sampai
melebar menghilang.
• Iktus jantung • Suara napas
terdorong ke sisi terdengar
toraks yang amforik.
sehat • Suara vokal
• Fremitus suara melemah dan
melemah atau tidak menggetar
menghilang serta bronkofoni
pada sisi yang negatif.
sakit.
Warna cairan:
- Bening (eksudat, transudat serous)

- Bening + benang-benang fibrin (serofibrinosa): proses spesifik

- Agak kekuningan (sero-santokrom)

- Kemerahan: trauma, infeksi paru, komplikasi pungsi pleura

- Kuning kehijauan (purulen): empiema
- Merah kecoklatan: abses amuba
- Putih seperti susu: kilotoraks
 Perbedaan biokimia efusi pleura
Transudat Eksudat
Kadar protein dalam efusi pleura (g/dl) <3 >3
Kadar protein dalam efusi < 0,5 > 0,5
Kadar protein dalam serum
Kadar LDH dalam efusi (I.U.) < 200 > 200
Kadar LDH dalam efusi < 0,6 > 0,6

Kadar LDH dalam serum

Berat jenis cairan efusi < 1,016 > 1,016
Rivalta Negatif Positif

Halim H. Penyakit-penyakit pleura. Dalam Sudoyo AW. dkk. Ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II ed. IV. Jakarta: FKUI 2006. hlm 1067
Transudat
- Terjadi akibat ketidak-seimbangan antara
produksi - absorpsi

- Causa:
• tekanan kapiler sistemik 
• tekanan kapiler pulmonik 
• tekanan osmotik koloid dalam pleura 
• tekanan intraplura 
- Penyakit yang menyertai:
• gagal jantung kiri (terbanyak)
• sindroma nefrotik
• obstruksi vena cava superior
• asites pada sirosis yang menembus diafragma
(tekanan intrapleura menjadi sub-atmosfir)
Eksudat
- Terjadi karena permeabilitas membran kapiler
abnormal  berisi protein dalam konsentrasi tinggi

- Penyebab: infeksi, infark paru, neoplasma

- Protein sebagian besar berasal dari saluran

getah bening (e.g. pada TBC)
Sitologi
- Neutrofil: infeksi akut
- Limfosit: infeksi kronis, TBC/limfoma
- Mesotel: infark paru
- Mesotel maligna: mesotelioma
- Sel besar inti ++: RA
- LE: SLE
- Sel maligna: paru / metastase organ lain
Bakteriologi

- Biasanya steril
- Kecuali eksudat / perdarahan
- Kuman aerob / anaerob
- Jenis kuman:
• Pneumokokus
• Escherichia coli
• Klebsiela
• Pseudomonas
• Enterobakter

- Biakan terhadap TBC: kepositifan hanya 20 – 30%

Biopsi pleura

- Dapat menunjukkan 50 – 70% kasus TBC / tumor

- Bila perlu dilakukan biopsi ulangan
- Komplikasi biopsi:
• pneumotoraks
• hemotoraks
• penyebaran infeksi / metastase
Pemeriksaan canggih lain

- Bronkhoskopi: neoplasma, korpora alienum, abses

- Scanning isotop: emboli paru
- Torakoskopi: TBC pleura, neoplasma
 Pleural effusion
Perform diagnostic thoracentesis
Measure pleural fluid protein and LDH
Any of following met?
Yes PF/serum protein > 0,5 No
PF/serum LDH > 0,6
Exudate PF LDH > 2/3 upper normal serum limit
Transudate
Further diagnostic procedure
Treat CHF, cirrhosis, nephrosis
Measure PF glucose, amylase
Obtain PF cytology
Obtain differential cell count
Culture, stain PF
Amylase : consider PF marker for TB Glucose < 60 mg/dl: consider
Esophageal rupture, Pancreatic Malignancy, Bacterial infections,
pleural effusion, Malignancy No diagnosis
Rheumatoid pleuritis

Consider pulmonary embolus Yes

No (spinal CT or lung scan)
Treat for PE
PF marker for TB Yes
Light RW. Disorders of the pleura,
No mediastinum, diaphragm, and
Treat for TB chest wall. In Kasper DL et.al. Eds.
No SYMPTOMS IMPROVING
Harrison’s Principles of Internal
Yes Medicine. 16th ed. NY: McGraw-
Hill. 2005. Hlm. 1566.
Consider thoracoscopy or Observe
open oleural biopsy
Differential diagnosis of pleural effusions

Transudative pleural effusions

- Congestive heart failure
- Cirrhosis
- Pulmonary embolization
- Nephrotic syndrome
- Peritoneal dialysis
- Superior vena cava obstruction
- Myxedema
- Urinothorax
Exudative pleural effusions

- Neoplatic diseases (Metastatic disease, Mesothelioma)

- Infectious diseases (Bacterial infections, Tuberculosis, Fungal

infections, Viral infections, Parasitic infections)

- Pulmonary embolization
- Gastrointestinal disease (Esophageal perforation, Pancreatic disease,
Intraabdominal abscesses, Diaphragmatic hernia, After abdominal
surgery, Endoscopic variceal sclerotherapy, After liver transplant
- Post-coronary artery bypass surgery
- Asbestos exposure
- Sarcoidosis
- Uremia
- Meigs’ syndrome
- Yellow nail syndrome
- Drug-induced pleural disease (Nitrofurantoin, Dantrolene,
Methylsergide, Bromocriptine, Procarbazine, Amiodarone)
- Trapped lung
- Radiation therapy
- Post-cardiac injury syndrome
- Hemothorax
- Iatrogenic injury
- Ovarian hyperstimulation syndrome
- Pericardial disease
- Chylothorax
Terapi
- Efusi terinfeksi segera dikeluarkan
- Jika proses kental operatif drain
- Obat sistemik diberikan bersama-sama
- Plerodesis pada EP yang berulang (tumor),
dipakai tetrasiklin, bleomisin, tio-tepa, 5 FU
- Pengobatan Hipoalbuminemia dengan memberikan
diuretik dan restriksi pemberian garam. Pengobatan
yang terbaik adalah dengan memberikan infus
albumin.
Efusi pleura idiopatik

- Diperkirakan ada hubungan dengan infeksi,

reaksi hipersensitivitas, kontaminasi dengan
asbestosis dll.

- Kebanyakan dianggap:
• pleuritis TBC (Negara Berkembang)
• kolagen / neoplasma (Negara Maju)
Torakosintesis
Diagnosis : gejala klinis, pemeriksaan dan hasil foto röntgen berupa
gambaran translusen tanpa adanya corakan bronkovaskuler pada
lapang paru yangterkena, serta kadang didapatkan garis ellis
damoseoux

Penanganan: observasi dan pemberian O2 yang dilanjutkan dengan pungsi

pleura atau bila perlu dilakukan pleurodesis pada kasus yang recurent. Untuk
pneumotoraks yang berat dapat dilakukan tindakan pembedahan
 Prognosis
Prognosis efusi pleura bervariasi dan bergantung dari
etiologi yang mendasarinya, derajat keparahan saat
pasien masuk, serta analisa biokimia cairan pleura.
Namun demikian, pasien yang lebih dini diketahui
penyakitnya dan mendapatkan terapi yang tepat
memiliki kemungkinan lebih rendah untuk terjadinya
komplikasi.