Pemantauan Dan Evaluasi TB Anak

PEMANTAUAN DAN EVALUASI
TB ANAK
Disampaikan pada:
Workshop Tatalaksana dan Manajemen TB pada Anak
Mataram, 18 – 20 Oktober 2017
OUTLINE
Latar Belakang
A. Pencatatan dan Pelaporan Kasus TB Anak
• Petunjuk pengisian formulir TB Anak
1. TB Anak
2. IK dan PP INH Anak
B. Indikator dan Target Kegiatan TB Anak
• Definisi Operasional Indikator
C. Supervisi Kegiatan TB Anak
Latar Belakang
Pemantauan dan evaluasi untuk menilai
keberhasilan pelaksanaan program TB.
Komponen utama pemantauan dan evaluasi :
1. pencatatan dan pelaporan
2. analisis indikator
3. supervisi.
A. PENCATATAN DAN PELAPORAN
KASUS TB ANAK
Pencatatan dan Pelaporan (1)
Meliputi;
1. Pencatatan terduga,
2. Identifikasi kasus TB anak,
3. Pengobatan,
4. Investigasi kontak, dan
5. Pengobatan pencegahan dengan INH.
Semua anak yang sakit TB dan mendapatkan PP INH harus dicatat dan
dilaporkan dengan tepat waktu, lengkap dan akurat.
Saat ini pencatatan kasus TB Anak menggunakan formulir yang standar
baik secara manual maupun elektronik yang berbasis web.
Pencatatan dan Pelaporan di fasilitas kesehatan:
• Daftar terduga pasien TB (TB.06)
• Formulir hasil pemeriksaan bakteriologis TB (TB.05)
• Kartu Pengobatan Pasien TB (TB.01)
• Kartu Identitas Pasien TB (TB.02)
• Register pasien TB (TB.03 Faskes)
• Kartu Pengobatan Pencegahan dengan INH (TB.01 PP INH)
• Formulir Pelacakan Kontak Anak (TB.15)
• Register Kontak Tuberkulosis (TB.16)
• Formulir Rujukan/ Pindah Pasien TB (TB 09)
• Formulir Hasil akhir Pengobatan Pasien TB Pindah (TB 10)
Pelaporan di Kab/Kota dan Provinsi
• Laporan Penemuan Kasus TB
• Rekap PP INH Anak Kab/Kota dan Provinsi
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
TB ANAK
1. TB Anak
2. IK dan PP INH Anak
TB ANAK
ALUR PENCATATAN DAN PELAPORAN
KASUS TB ANAK
TB.06 TB.01 TB.02

Jika pemeriksaan
mikroskopis atau
menggunakan Jika pasien pindah
TB.05 TCM pengobatan
TB.03 TB.09
Hasil pengobatan TB.10

diserahkan kembali
di faskes awal
1. TB.06
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
TB.06
DAFTAR TERDUGA TB
Nama Fasilitas
Kesehatan : ………………………………
Kabupaten/ Kota : …………………………………
:
Provinsi ………………………………….
Hasil
No.
Identitas TanggalTulis dengan ketentuan
NIK
(Nomor
Nama
Umur Jenis
Alamat
Lokasi
Dirujuk
Total Pemeri
Status
No Lengkap Anatomi Skoring ksaan
Sediaan
Dahak (2 digit/11 digit/1digit/4digit/huruf):
didaftar Identitas
Kependudukan)
Terduga TB
(Tahun) Kelamin
Lengkap oleh
Penyakit TB Anak Foto
HIV
Toraks
1 2 3 - Keterangan
4 5: 6 7 8 9 10 11 12 13
• 2 digit = tahun
• 7 – 11 digit = 7 untuk RS, 11 untuk puskesmas
• 1 digit = 1 untuk terduga TB SO, 2 untuk terduga TB RO
• 4 digit = no urut di TB 06
• Kode huruf sesuai waktu pengambilan
TB.06
DAFTAR TERDUGA TB
Nama Fasilitas
Kesehatan : ………………………………

Tulis tanggal terduga TB ditemukan dan
:
Provinsi datang ke Faskes
………………………………….
Hasil
No. NIK
Nama Lokasi Total Pemeri
Identitas Tanggal (Nomor Umur Jenis Alamat Dirujuk Status
Sediaan didaftar Identitas (Tahun) Kelamin Lengkap oleh HIV
Terduga TB Penyakit TB Anak Foto
Dahak Kependudukan)
Toraks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
TB.06
DAFTAR TERDUGA TB
Nama Fasilitas
Kesehatan : ………………………………
:
Provinsi ………………………………….
Hasil
No. NIK
Dahak Kependudukan)
Toraks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis nomor identitas terduga TB yang ada di

KTP atau KK
TB.06
DAFTAR TERDUGA TB
Nama Fasilitas
Kesehatan : ………………………………
:
Provinsi ………………………………….
Hasil
No. NIK
Dahak Kependudukan)
Toraks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis nama lengkap terduga TB yang ada di

KTP atau KK
TB.06
DAFTAR TERDUGA TB
Nama Fasilitas
Kesehatan : ………………………………
:
Provinsi ………………………………….
Hasil
No. NIK
Dahak Kependudukan)
Toraks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis usia terduga TB

TB.06
DAFTAR TERDUGA TB
Nama Fasilitas
Kesehatan : ………………………………
:
Provinsi ………………………………….
Hasil
No. NIK
Dahak Kependudukan)
Toraks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis dengan salah satu

kode:
• P untuk paru
• EP untuk ekstraparu
TB.06
DAFTAR TERDUGA TB
Nama Fasilitas
Kesehatan : ………………………………
:
Provinsi ………………………………….
Hasil
No. NIK
Dahak Kependudukan)
Toraks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis jumlah dari

parameter skoring anak
(1-13)
TB.06
DAFTAR TERDUGA TB
Nama Fasilitas
Kesehatan : ………………………………
:
Provinsi ………………………………….
Hasil
No. NIK
Dahak Kependudukan)
Toraks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis dengan salah satu kode:

• TDL jika pemeriksaan Tidak dilakukan
• Pos jika hasil pemeriksaan Positif kesan TB
• Neg jika hasil pemeriksaan tidak ada kesan TB
TB.06
DAFTAR TERDUGA TB
Nama Fasilitas
Kesehatan : ………………………………
:
Provinsi ………………………………….
Hasil
No. NIK
Dahak Kependudukan)
Toraks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

• Pos: untuk hasil tes HIV positif
• Neg: untuk hasil tes HIV negatif
TB.06 TB.06
Indonesia/2015
Bulan ……………………….. Tahun ………….
Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Contoh Uji Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Riwayat No Reg Tanggal
Tangg Keteran
Diabetes Tangga Tangg Lab Mulai
al gan
Melitus Hasil Hasil l Hasil al hasil (TB.04) Pengobata Dirujuk
A B C Hasil Hasil C Hasil Hasil
A B Diperol diperol n TB Ke
Dipero
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
n)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Tulis tanggal contoh uji diambil untuk

pemeriksaan.
• A (15): Tulis tanggal contoh uji sewaktu
hari pertama diambil
• B dan C (16,17): Tulis tanggal contoh uji
pagi dan sewaktu hari kedua diambil
TB.06 TB.06
Indonesia/2015
Bulan ……………………….. Tahun ………….
Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Tangg Keteran
al gan
Dipero
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
n)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Tulis tanggal hasil pemeriksaan contoh

uji diperoleh
TB.06 TB.06
Indonesia/2015
Bulan ……………………….. Tahun ………….
Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Tangg Keteran
al gan
Dipero
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
n)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Tulis hasil pemeriksaan mikroskopis dengan salah satu kode:

• Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
• Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
• 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
• 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
• 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
• TD: tidak dilakukan
TB.06 TB.06
Indonesia/2015
Bulan ……………………….. Tahun ………….
Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Tangg Keteran
al gan
Dipero
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
n)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Tanggal hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF

contoh uji diperoleh
TB.06 TB.06
Indonesia/2015
Bulan ……………………….. Tahun ………….
Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Tangg Keteran
al gan
Dipero
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
n)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

• Neg: MTB NOT DETECTED
• Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
• Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
• Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
• INVALID: Invalid
• ERROR: Error
• NO RESULT: No Result
2. TB.05
TB.05 Halaman Depan
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.05
INDONESIA/2015
FORMULIR PERMOHONAN
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
Nama Faskes :_________________________ No. Telp. : _______________________
Nama Dokter Pengirim :_________________________
Nama Terduga/ Pasien TB :_________________________ Umur : tahun
Nomor Induk Kependudukan :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat lengkap :___________________________________________________________
Beri tanda √ pada kotak yang
___________________________________________________________
Jenis Terduga/ Pasien TB
Kabupaten/ Kota sesuai. Dapat dipilih lebih dari
:____________________________ TB TB ANAK
Provinsi satu pilihan.
:____________________________ TB HIV TB RO
No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)

...……/…………./…...……/…...……
Tgl. Pengambilan contoh uji : _____________________________
Tanggal pengiriman contoh uji : _____________________________
Tanda tangan pengambil contoh uji : _____________________________
TB.05 Halaman Depan
INDONESIA/2015
FORMULIR PERMOHONAN
Alamat lengkap :___________________________________________________________
___________________________________________________________
Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK
Tulis tanggal pengambilan
Provinsi contoh uji (jika contoh uji untuk TB HIV
:____________________________ TB RO
diagnosis maka tulis tanggal pengambilan contoh uji yang
terakhir).
...……/…………./…...……/…...……
TB.05 Halaman Depan
INDONESIA/2015
FORMULIR PERMOHONAN
Alamat lengkap :___________________________________________________________
___________________________________________________________
Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK
Provinsi :____________________________ TB HIV TB RO

Tulis tanggal contoh uji dikirim ke laboratorium untuk
...……/…………./…...……/…...……
diperiksa bakteriologisnya
TB.05 Halaman Depan
Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TB Diagnosis TB RO
Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Beri tanda √ pada
Bulan ke : kotak
No.Reg.TB/TB RO Faskes :
yang sesuai.
_____________________________
No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________
Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

BTA x .......................... Paru
Tes cepat GX Ekstraparu
Tes cepat LPA Lokasi : …………………………
Biakan x ……………….
Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji
Uji Kepekaan Lini 2 Dahak
Lainnya……………………….
Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)
Nanah lendir Bercak darah Air liur
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke :
No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________

BTA x .......................... Paru
Tes cepat GX
Beri tanda √ pada kotak Ekstraparu
yang sesuai. Tulis
Tes cepat LPA jumlah contoh uji yang akan diperiksa.
Lokasi : …………………………
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan

BTA x .......................... Paru
Uji Kepekaan Lini 1 Beri tandaContoh
√ padaUjikotak yang sesuai.
Uji Kepekaan Lini 2 Jika pilihan padaDahak
kotak Ekstra Paru,
tulislah dimana Lainnya……………………….
lokasinya, misalnya
kelenjar limfe.
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan

BTA x .......................... Paru

Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Jika pilihan
Nanah lendir
pada kotak Lainnya,
Bercak darah
tulislah contoh uji yang
Air liur
Sewaktu/Pagi diperiksa, misalnya jaringan tulang.

Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Belakang
INDONESIA/2015
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : …………………………
Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**)
+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Hasil Tes Cepat

Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**)
Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan. Untuk hasilLain (LPA)
****)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi pemeriksaan 1-9 tulis dengan jumlah BTA yang ditemukan
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**)

4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi
Hasil Uji Kepekaan*****)

Contoh Uji *) Tanggal Hasil
H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
INDONESIA/2015
+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Hasil Tes Cepat

Lain (LPA)****)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan

Hasil Biakan**)
yang
4+
sesuai.
3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi

H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
INDONESIA/2015
+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi
Untuk kolom INH dan RIF tulis dengan
Sewaktu/Pagi salah satu kode:
Sewaktu/Pagi
• R: Resisten
• S: Sensitif.
Hasil Tes Cepat
Lain (LPA)****)
Untuk Negkolom MTB tulis dengan salah
Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error
satu
No result INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi kode:
• MTB: Mycobacterium Tuberculosis
Contoh Uji *) NTM: Non Tuberculosis Mycobacterium
Tanggal• Hasil Hasil Biakan**)
4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi

H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
3. TB.01
TB.01 Halaman Depan
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB INDONESIA/2015
Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP :

Nomor Induk Alamat PMO :
:
Kependudukan (NIK) Nama Faskes :
Alamat Lengkap : Kab/Kota :
Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes :
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun :
Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi :
Berat badan : kg Tinggi badan : cm Tulis jumlah dari
No. Reg TB.03 Kab/Kota: parameter skoring
Parut BCG : Tidak ada Ada anak (1-13)
Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB
Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru
Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Baru Kambuh
0 Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up )
2 Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
3 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 Positif Negatif Tidak diketahui
6 Dirujuk oleh: Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader………………
8 Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
TB.01 Halaman Depan
Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP :

Nomor Induk Alamat PMO :
:
Kependudukan (NIK) Nama Faskes :
Alamat Lengkap : Kab/Kota :
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun :
Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota:
Parut BCG : Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB
Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru
Bulan
Tes cepat:
Lain-lain
Tulis hasil pemeriksaan
Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
2
3 contoh uji dengan
Klasifikasi berdasarkan status HIV tes cepat / Xpert
(Rif sensitif/ Rif resisten/ Negatif/ Rif
8 Indeterminated/ Invalid/Dokter
Faskes…………………………. Error/ No
Praktek Mandiri……………………..
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Result) Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
TB.01 Halaman Depan
Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Beri tanda

Nama PMO √: pada kotak yang
No. Telp/HP :
Nomor Induk
Kependudukan (NIK)
: sesuai.
Alamat PMO
Nama Faskes
Jika pilihan
:
:
pada kotak
Alamat Lengkap : Ekstra
Kab/Kota Paru, : tulislah dimana
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil lokasinya,
Tahun misalnya
: kelenjar limfe.
Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota:
Parut BCG : Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB
Beri
Jumlah tanda
Skoring √ pada kotak
TB Anak: …………………………
………………………………………………………………………………………………………..
Tipe Diagnosis
Terkonfirmasi bakteriologis
Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
TB Paru
yang sesuai Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
Bulan
Beri tanda √ pada kotak
yang
5
sesuai Positif Negatif Tidak diketahui
TB.01 Halaman Depan
Bulan
5 UjiPositif
tuberculin: NegatifTulisTidak
hasil pemeriksaan uji
diketahui
6 tuberkulin
Dirujuk oleh: pasien
Inisiatif TB dalam Anggota
Pasien/Keluarga mm Masyarakat/Kader………………
Foto toraks: Tulis tanggal dilakukan
pemeriksaan foto toraks, nomor seri dan
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) kesan
Nama Faskesgambar pemeriksaan
: ……………………………………… foto :toraks
Kab/Kota ………………………………………
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ………………………………………
Kesan: ……………………………………………………………………………………….
Biopsi jarum halus: Tulis tanggal dilakukan
Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan……………………………..
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. No. biopsi Nama
jarum halusL/P (FNAB)
Umur
Hasildan hasilnyaTindak Lanjut
pemeriksaan
kontak*)
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB 1
Sebutkan……………………………………….. 2Biakan hasil contoh uji selain dahak: Beri
Kegiatan TB DM 3tanda √ pada kotak yang sesuai. Untuk
Riwayat DM : Ya Tidak 4
5
bagian “sebutkan”, tulis bagian contoh uji
Hasil Tes DM : Positif Negatif
selain dahak,
*) Hasil diisi: misal:
Untuk Dewasa: jaringan
Sehat/Sakit TB tulang
Terapi DM : OHO Inj. Insulin Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB
TB.01 Halaman Depan
Bulan
Lengkapi informasi Pindahan dari jika
pasien
8 datang untuk melanjutkan Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
pengobatan
*) Tulislah 1+, 2+, 3+,dari
scanty,faskes lainhasiltanpa
atau Neg sesuai pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
membawa fotocopy TB.01 dari faskes asal
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan……………………………..
Tulis nama faskes, alamat faskes, Hasil pemeriksaan
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. No. Nama L/P Umur Tindak Lanjut
kab/kota, provinsi asal pasien TB kontak*)
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB 1
mendapatkan pengobatan
Sebutkan……………………………………….. 2
Kegiatan TB DM 3
5
Hasil Tes DM : Positif Negatif
*) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Terapi DM : OHO Inj. Insulin Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB
TB.01 Halaman Depan
Bulan
5 jenis kelamin, umur: Tulis nama Positif Negatif Tidak diketahui
Nama,
orang,6 jenis kelamin, dan umur yang Dirujuk oleh: Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader………………
tinggal serumah atau kontak erat dengan
pasien TB yang dilakukan pemeriksaan
kontak
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
Hasil pemeriksaan: Tulis hasil
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan……………………………..
pemeriksaan kontak: Hasil pemeriksaan
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. No. Nama L/P Umur Tindak Lanjut
Jika dewasa tulis Sehat/Sakit
● Biakan hasil contoh uji selain dahak :
TB,
MTB
Jika anak
Bukan MTB 1
kontak*)
tulisSebutkan………………………………………..
Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB. 2
Kegiatan TB DM 3
Tindak 5
Hasil Teslanjut:
DM : Tulis tindakNegatif
Positif lanjut hasil
*) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
pemeriksaan
Terapi DM kontaK
OHO Inj. Insulin Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB
:
Paduan OAT :
Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : Program TB Bayar sendiri
Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain
………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *)
KDT : __________ Tablet No.Beri tanda √ pada kotak
Batch ____________________ yang sesuai
Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
Jika sumber obat asuransi atau lain-lain,

tulis nama asuransi atau sumber lainnya
pada
*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obattitik-titik dibawahnya.
dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus
II. TAHAP LANJUTAN : ***)
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________
***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2
Paduan OAT :
Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain
………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *)
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________
*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Di kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. Di kotak-kotak
Bulan tanggal,
1 2 3 4beri 5 6tanda 7 8 √9 jika 10 11pasien
12 13 14 menelan
15 16 17 18 obat
19 20di21depan22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
petugas kesehatan. Jika obat dibawa pulang dan ditelan
sendiri dirumah, beri tanda ⎯⎯⎯ (garis lurus) pada kotak-
kotak tersebut sebanyak jumlah obat yang diberikan,
misalnya diberi 4 blister maka beri tanda garis lurus pada 4
kotak.
***) Berilah tanda Jikadatang
√ jika pasien pasien
mengambil tidak menelan
obat dan menelan obat diobat ataukesehatan
depan petugas tidak membawa
****) Diisi untukpulang obat maka kotak dibiarkan kosong.
OAT kategori-2
Paduan OAT :
Bentuk OAT: KDT
Di kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. Di kotak- Asuransi
Kombipak/Obat lepas Lain-lain
kotak tanggal, beri tanda √ jika pasien menelan obat di ………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *)
depan petugas kesehatan. Jika obat dibawa pulang dan
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________
Bulan
ditelan sendiri dirumah, beri tanda ⎯⎯⎯ (garis lurus) pada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
kotak-kotak tersebut sebanyak jumlah obat yang
diberikan, misalnya diberi 4 blister maka beri tanda garis
lurus pada 4 kotak. Jika pasien tidak menelan obat atau
tidak
*) Berilah tanda √ jika pasien membawa
datang pulang
mengambil obat dan obat
menelan obat maka
di depan petugaskotak
kesehatandibiarkan
kosong.
Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB Layanan Tes dan Konseling HIV Selama
Tanggal dianjurkan: Tulis tanggal pasien TB
*Pindah Pengobatan Pengobatan TB
dianjurkan untuk tes HIV Nama Faskes Tujuan ……………………………..
Tanggal dianjurkan Hasil Tes*
Kab/ Kota ……………………………………………… Tes
Tgl. Tes
(R/I/NR)
Tanggal tes: Tulis tanggal pasien Provinsi TB dites HIV
………………………………………………
*Pindah Register Pasien TB RO
Hasil tes:
Hasil Akhir Tulis hasil tes HIV:No.RRegister
Pengobatan jika reaktif, I jika
TB RO …………………………………
(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
indeterminate,
Pengobatan
dan NR jika non-reaktif *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I=
Sembuh Gagal
Lengkap Indeterminate, NR= Non Reaktif
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
Putus Berobat (Lost
Tidak
Meninggal to Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
follow up) dievaluasi
Nama faskes PDP: Tulis nama fasilitas Nama
Fasilitas
Catatan (bacakesehatan tempat pasien Rujukan/
petunjuk pengisian): TB HIVPindah Pasien TB Layanan Tes dan Konseling HIV Selama
mendapatkan layanan PDP Nama Faskes Tujuan ……………………………..
Kab/ Kota ……………………………………………… Tgl. Tes
(R/I/NR)
No. Reg nasional: Tulis no. reg nasional
Provinsi HIV
………………………………………………
Tes
(sumber dari fasilitas kesehatan layanan PDP)

Hasil Akhir Pengobatan No. Register TB RO …………………………………
PPK: Tulis ya jika pasien TB HIV mendapatkan
Pengobatan *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I=
PPKSembuh
atau tidakLengkap jika pasienGagal TB HIV tidak Indeterminate, NR= Non Reaktif
mendapatkan PPK
Putus Berobat (Lost
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
Tidak
Meninggal to Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
dievaluasi
ART: Tulis ya jika pasien TB HIV mendapatkan
follow up)
ART atau tidak jika pasien TB HIV tidak

Isi jika pasien TB pindah/dirujuk
Pindah pengobatan: Beri tanda √ jika

pasien TB pindah/melanjutkan
pengobatan TB ke faskes lain
***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Nama faskes tujuan, kab/kota, provinsi:
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiriTulis
di rumah
nama faskes, kab/kota, dan provinsi
tujuan pasien TB melanjutkan pengobatan
*Pindah Pengobatan Pindah register TB RO:TBBeri tanda √ jika
Pengobatan
Nama Faskes Tujuan …………………………….. pasien TB terdiagnosis dan memulai
Kab/ Kota ……………………………………………… pengobatan
Tes TB resisten
Tgl. Tes obat
(R/I/NR)
Provinsi ………………………………………………
*Pindah Register Pasien TB RO No. register TB RO: Tulis nomor register TB
Hasil Akhir Pengobatan No. Register TB RO ………………………………… resisten obat sesuai dengan Register TB.03
MDR
Sembuh Gagal
Lengkap Catatan: Tulis catatan
Indeterminate, NR= Nonlain yang diperlukan
Reaktif
Layanan PDPmisalnya:
(Perawatan,efek samping
Dukungan, obat, alasan jika
dan Pengobatan)
Putus Berobat (Lost
Meninggal to
Tidak
Nama Faskes PDP
pasien loss to follow up, dll.
No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
follow up) dievaluasi
Nama Faskes Tujuan ……………………………..
Kab/ Kota ……………………………………………… Tes
Tgl. Tes
(R/I/NR)
Provinsi ………………………………………………
Hasil Akhir Pengobatan No. Register TB RO …………………………………

Sembuh
Lengkap
Gagal Tulislah tanggal akhir pasien minum Indeterminate, NR= Non Reaktif
obat/menyelesaikan Layanan
pengobatan dalam
PDP (Perawatan, kotak
Dukungan, hasil
dan Pengobatan)
Putus Berobat (Lost
Tidak
Meninggal to
dievaluasi
akhir pengobatanNama
yang sesuai
Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
follow up)
4. TB.02
TB.02
• Secara umum, variabel yang ada di TB.02
yang lama dengan yang baru sama.
Perbedaan hanya:
a. Pada klasifikasi berdasarkan riwayat
pengobatan sebelumnya, ditambahkan
riwayat pengobatan sebelumnya tidak
diketahui
b. Ditambahkan hasil pengobatan
TB.02
TB.02
5. TB.03 Fasyankes
TB.03 Fasyankes
Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________
Klasifikasi Klasifikasi
Klasifikasi
No. No. Nomor Identitas Tipe Berdasarkan Berdasarkan Skoring TB
Jenis Umur Dirujuk Berdasarkan
Registrasi Registrasi TB Nama Pasien Kependudukan Alamat Lengkap Diagnosis Riwayat Status HIV Anak
Kelamin (Tahun) Oleh Lokasi
Faskes Kab/Kota (NIK) TB Pengobatan pada Saat (0-13)
Anatomi
Sebelumnya Didiagnosis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
TB.03 Fasyankes
REGISTER TB FASILITAS KESEHATAN
Pemeriksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
Tanggal Mulai Hasil
Paduan Sumber
Pengobatan Hasil Hasil Hasil Hasil Tanggal
OAT Obat No No No No Hasil
(HH/BB/TTTT) Mikroskop Tes Mikros Mikros Mikros Mikros (HH/BB/TTTT)
Biakan Reg Lab Reg Lab Reg Lab Reg Lab
is Cepat kopis kopis kopis kopis
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
TB.03 Fasyankes
TB.03 FASKES
INDONESIA/2015
TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________
Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
Dipindah ke
Keterangan
Tanggal DM Terapi DM TB.03 RO
Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
dianjurkan
30 31 32 33 34 35 36 37 38
TB.03 Fasyankes
TB.03 FASKES
INDONESIA/2015
TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________
Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
Dipindah ke
Keterangan
Tanggal DM Terapi DM TB.03 RO
Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
dianjurkan
30 31 32 33 34 35 36 37 38
6. TB.09
7. TB.10
IK dan PP INH Anak
ALUR PENCATATAN DAN PELAPORAN
IK dan PP INH
TB.01 Kontak Indeks

Pemeriksaan Kontak
PP INH
TB.15 TB.01 PP INH
Semua Kontak Dicatat
Hasil PP INH
TB.16
Rekap Kab/Kota Rekap Provinsi

Formulir TB.01 (depan)
Nama, jenis kelamin, umur: Tulis nama orang,

jenis kelamin, dan umur yang tinggal serumah
atau kontak erat dengan pasien TB yang
dilakukan pemeriksaan kontak
Hasil pemeriksaan: Tulis hasil pemeriksaan
kontak:
Jika dewasa tulis Sehat/Sakit TB, Jika anak tulis
Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB.
Tindak lanjut: Tulis tindak lanjut hasil

pemeriksaan kontaK
Formulir TB.01 (belakang)
Formulir TB.15
TB.15
Lingkari pilihan yang sesuai; Ya atau

Tidak
TB.15
Lingkari gejala yang ditemukan pada
kontak. Gejala yang dilingkari boleh lebih
dari satu
TB.15
Dilakukan/tidak dilakukan: Lingkari pilihan yang sesuai;

dilakukan atau tidak dilakukan
Tanggal penyuntikan: Tulis tanggal penyuntikan uji tuberkulin
Tanggal baca: Tulis tanggal pembacaan uji tuberkulin
Diameter indurasi mm): Tulis diameter indurasi dalam mm
TB.15
Lingkari pilihan yang sesuai; dilakukan atau tidak

dilakukan. Tulis kesan hasil pemeriksaan rontgen dada
TB.15
Lingkari pilihan yang sesuai; dilakukan atau

tidak dilakukan
TB.15
Lingkari hasil akhir pemeriksaan yang

sesuai
TB.15
Lingkari faktor resiko yang sesuai.

Status HIV lingkari salah satu; positif /
negatif / tidak diperiksa
Rsiko lain yang sesuai; gizi buruk / DM /
keganasan / lain-lain, sebutkan
_____________
TB.15
Lingkari tindak lanjut yang dilakukan

sesuai hasil pemeriksaan kontak
Formulir TB.16
Formulir TB.16 (lanjutan)
TB.16
REGISTER KONTAK TUBERKULOSIS

Unit Pelayanan Kesehatan : ……………………………….
Kabupaten/ Kota : ……………………………….
No NIK Kontak Kasus Indeks

Kasus
Nama Kontak
indeks adalah semua
Umur Kontak Alamat Kontak
pasien TB Hasil Akhir
Nama Sensitif/Res Alamat yang merupakan L P kasus pertamaSakit yang
TB Infeksi Tidak ada
istan ditemukan di suatu rumah atau tempat- Laten TB bukti
tempat lain (kantor, sekolah, tempat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
penitipan anak, lapas/rutan, panti, dsb)
Nama: Tulis nama pasien TB yang

merupakan kasus indeks atau kasus TB
yang merupakan sumber penularan
Sensitif/Resistan: Tulis salah satu hasil
diagnosis kasus indeks; sensitif atau
resisten
Alamat: Tulis alamat kasus indeks
TB.16

No NIK Kontak Kasus Indeks Nama Kontak Umur Kontak Alamat Kontak Hasil Akhir
Nama Sensitif/Res Alamat L P Sakit TB Infeksi Tidak ada
istan Laten TB bukti
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kontak adalah orang yang kontak
serumah atau kontak erat dengan pasien
TB (kasus indeks), baik anak maupun
dewasa
TB.16

No NIK Kontak Kasus Indeks Nama Kontak Umur Kontak Alamat Kontak Hasil Akhir
Nama Sensitif/Res Alamat L P Sakit TB Infeksi Tidak ada
istan Laten TB bukti
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Beri tanda (v) pada salah satu hasil akhir

pemeriksaan atau diagnosis TB pada
kontak
TB.16
TB.16
INDONESIA/2015
Tahun : ……………………
Triwulan : ……………………
Bulan : ……………………
Tindak Lanjut Tanggal mulai Hasil PP INH

OAT PP INH Observasi Evaluasi PP INH Pengobat Putus Meninggal Gagal
timbulnya persisten an berobat
gejala si gejala lengkap
13 14 15 16 17 18 19 20 21
Beri tanda (v) pada salah satu tindak

lanjut pada kontak
TB.16
TB.16
INDONESIA/2015
Tahun : ……………………
Bulan : ……………………

13 14 15 16 17 18 19 20 21
Tulis tanggal hari pertama
pengobatan pencegahan INH
diberikan pada kontak
(tanggal/bulan/tahun)
TB.16
TB.16
INDONESIA/2015
Tahun : ……………………
Bulan : ……………………

13 14 15 16 17 18 19 20 21
Tulis tanggal hasil pengobatan

pencegahan INH pada kontak di
kolom hasil yang sesuai
TB.01 PP INH
TB.01 PP INH TB.01 P
INDONESIA/ 2015
KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB

Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P
Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun
Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota :
Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes :
Kreteria Pengobatan Pencegahan :

Tulis no urut pasien pada Register Kontak
Anak < 5 Tahun Tuberkulosis (TB.16) Kasus Indeks
ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Nama
Pemeriksaan Lain-lain: Alamat

Uji Tuberkulin ____________________________
Foto Rontgen Dada ____________________________ No.Reg TB
Parut BCG: Ya Tidak Pemeriksaan Bakteriologis
Tanggal Pemeriksaan No reg Lab BTA Biakan Tes Cepat

Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________
Dosis INH:
10 mg/kg BB
Sumber Obat : Program Bayar Sendiri
20 mg/kgBB (dosis tinggi)
Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah dosis
INDONESIA/ 2015


Anak < 5 Tahun Kasus Indeks

Beri tanda (v) pada salah satu kriteria
Uji Tuberkulin ____________________________
pengobatan pencegahan

Dosis INH:
10 mg/kg BB
Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
INDONESIA/ 2015

Kasus indeks adalah semua pasien TB
yang merupakan Anak < 5 Tahunkasus pertama yang Kasus Indeks
ditemukanODHA di suatu rumah atau tempat-
Lainnya, sebutkan:______________________ Nama
tempat lain (kantor, sekolah, tempat
penitipanUji Tuberkulinanak, lapas/rutan, panti, dsb).
____________________________
Nama: TulisYa namaTidak
Parut BCG:
pasien TB yang Pemeriksaan Bakteriologis
merupakan kasus indeks atau kasus TB
yang
Tinggi Badan:merupakan
_______________ Beratsumber penularan
Badan: ______________
Dosis INH:
Alamat: Tulis alamat kasus indeks
10 mg/kg BB
No reg TB: 20Tulis
mg/kgBBno
(dosis urut
tinggi) kasus indeks
Asuransi Lain-lain
pada Register TB.03 Faskes
PENGOBATAN
INDONESIA/ 2015



Uji Tuberkulin ____________________________
Uji tuberculin: Tulis hasil Uji Tuberkulin jika Tanggal Pemeriksaan No reg Lab BTA Biakan Tes Cepat
dilakukan
Dosis INH:
10 mg/kg BB
Foto Rontgen Dada: Tulis hasil Foto Rontgen Sumber Obat : Program Bayar Sendiri
Dada jika dilakukan
Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
INDONESIA/ 2015
Tanggal pemeriksaan: Tulis tanggal
KARTU
pemeriksaan bakteriologis pada PENGOBATAN
pasien yang PENCEGAHAN TB
mendapatkan
Nama Pasien : Pengobatan Pencegahan INH Jenis Kelamin : L P
No reg lab::
Kab/ Kota Tulis no register lab pemeriksaan
Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota :
bakteriologis pada pasien yang mendapatkan
Kreteria Pengobatan Pencegahan
Pengobatan Pencegahan : INH yang terdapat
pada TB.04
BTA: Tulis hasil pemeriksaan bakteriologis jika
pasienUji Tuberkulin
didiagnosis____________________________
secara mikroskopis (1+/ 2+/
3+/ Neg/ Foto Rontgen
jikaDada
hasil____________________________
pemeriksaan 1-9 tulis No.Reg TB
dengan
Parut BCG: jumlah Ya BTA yangTidak ditemukan) Pemeriksaan Bakteriologis
Biakan: Tulis hasil pemeriksaan bakteriologis Tanggal Pemeriksaan No reg Lab BTA Biakan Tes Cepat
jika pasien didiagnosis dengan kultur/biakan
Dosis INH:
(Negatif/ 1-19 BTA/ 1+/ 2+/ 3+/ 4+/ NTM/
10 mg/kg BB
Kontaminasi) Sumber Obat : Program Bayar Sendiri
Tes Cepat: Tulis hasil pemeriksaan bakteriologis Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
jika Bulan
pasien didiagnosis
1 2 3 4 5 dengan
6 7 8 tes
9 10cepat
11 12 / 13
Xpert
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah dosis
(Rif sensitif/ Rif resisten/ Negatif/ Rif
Indeterminated/ Invalid/ Error/ No Result)
INDONESIA/ 2015

Tabel pemantauan menelanProvinsi
Kab/ Kota : obat : No. Register PPTB Kab/ Kota :
Di kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. Di kotak-kotak tanggal, beri tanda
√ jika pasien menelan obat di depan petugas kesehatan. Jika Kasus
Anak < 5 Tahun obat
Indeksdibawa
pulang danODHAditelan sendiri dirumah, beri tanda ⎯⎯⎯

Lainnya, sebutkan:______________________ Nama (garis lurus) pada kotak-
kotak tersebut sebanyak jumlah obat yang diberikan,
misalnya diberi 4 blister
maka beri tanda
Uji Tuberkulin garis lurus pada 4 kotak. Jika pasien tidak menelan obat atau
____________________________
tidak membawa pulang obat maka kotak dibiarkan kosong.

Jumlah dosis
Dosis INH:
10 mg/kg BB
Tulis jumlah dosis INH yang telah ditelan danSumber dibawa
Obat :
pulang
Program
pasienBayar
dengan
Sendiri
menjumlahkan (dosis tinggi) √ dan tanda ⎯⎯⎯
20 mg/kgBBtanda
Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
B. Indikator dan Target Kegiatan TB
Anak
Target
No Indikator
baseline 2015 2016 2017 2018 2019
1 Cakupan penemuan kasus TB 19% 27% 36% 49% 70% 80%
Anak
2 Persentase kabupaten/kota NA NA 50% 60% 70% 80%
yang mencapai target cakupan
penemuan kasus TB Anak
3 Cakupan anak < 5 tahun yang NA NA 20% 30% 40% 50%
mendapat PP INH
4 Presentase kab/kota yang NA NA 10% 40% 75% 80%

mencapai target cakupan anak
<5 tahun yang mendapat PP
INH
DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR
1. Cakupan penemuan kasus TB Anak
Adalah persentase seluruh kasus TB Anak yang ditemukan diantara estimasi
kasus TB Anak yang ada disuatu wilayah dalam periode tertentu.
Jumlah seluruh kasus TB Anak yang ditemukan
Numerator Sumber data:
TB.07
Estimasi kasus TB Anak
Sumber data:
Denominator Perkiraan jumlah TB Anak = 12% x estimasi semua kasus
TB (estimasi semua kasus TB = insiden kasus TB x jumlah
penduduk)
Rumus perhitungan indikator
Jumlah seluruh kasus TB Anak yang ditemukan
x100%
Estimasi kasus TB Anak
Frekuensi perhitungan Setiap Triwulan
2. Persentase kabupaten/kota yang mencapai
target cakupan penemuan kasus TB Anak
Adalah jumlah kabupaten/kota yang mencapai target cakupan penemuan kasus

TB anak di antara jumlah kabupaten/kota yang ada.
Jumlah kabupaten/kota yang mencapai target cakupan
Numerator penemuan kasus TB Anak
Denominator Jumlah kabupaten/kota
Jumlah kabupaten/kota yang mencapai target
cakupan penemuan kasus TB Anak x100%
Jumlah kabupaten/kota
3. Cakupan anak <5 tahun yang mendapat PP INH (1)
Adalah jumlah anak <5 tahun yang mendapatkan pengobatan pencegahan TB

yang tercatat dalam register TB.16 di antara perkiraan anak <5 tahun yang
memenuhi syarat diberikan pengobatan pencegahan di kabupaten/kota selama
setahun.
Jumlah anak <5 tahun yang dilaporkan mendapatkan
Numerator pengobatan pencegahan TB selama setahun di
kabupaten/kota
Estimasi jumlah anak <5 tahun yang memenuhi syarat
Denominator diberikan pengobatan pencegahan TB di masing-masing
kabupaten/kota
Cara perhitungan:
Rumus perhitungan estimasi jumlah anak <5 tahun yang
memenuhi syarat diberikan PP INH :
jumlah pasien TB yang akan diobati x proporsi BTA positif baru

(62%) x jumlah pasien TB BTA positif baru yang memiliki anak
(30%) x jumlah anak <5 tahun (1 orang) x jumlah anak <5 tahun
yang tidak sakit TB (90%)
Keterangan:
30% adalah perkiraan proporsi pasien TB terkonfirmasi
bakteriologis yang berkeluarga
1 adalah adalah perkiraan jumlah balita dalam setiap keluarga.
90% adalah perkiraan balita yang terpapar tapi tidak sakit TB

Jumlah anak <5 tahun yang dilaporkan
mendapatkan pengobatan pencegahan TB selama
setahun di kabupaten/kota
x100%
Estimasi jumlah anak <5 tahun yang memenuhi
syarat diberikan pengobatan pencegahan TB di
masing-masing kabupaten/kota
4. Presentase kab/kota yang mencapai target indikator
cakupan anak <5 tahun yang mendapat PP INH
Adalah jumlah kabupaten/kota yang mencapai target indikator persentase
anak <5 tahun yang mendapat pengobatan pencegahan dibandingkan
perkiraan anak <5 tahun yang memenuhi syarat diberikan pengobatan
pencegahan di antara seluruh kabupaten/kota
Jumlah kabupaten/kota yang mencapai target indikator
persentase anak <5 tahun yang mendapat pengobatan
Numerator
pencegahan dibandingkan perkiraan anak <5 tahun yang
memenuhi syarat diberikan pengobatan pencegahan
Denominator Jumlah kabupaten/kota
Jumlah kabupaten/kota yang mencapai target indikator
persentase anak <5 tahun yang mendapat pengobatan
pencegahan dibandingkan perkiraan anak <5 tahun yang x100%
memenuhi syarat diberikan pengobatan pencegahan
Jumlah kabupaten/kota
Frekuensi perhitungan Setiap triwulan
C. Supervisi Kegiatan TB Anak
Supervisi kegiatan TB anak bertujuan meningkatkan kinerja
petugas, melalui suatu proses yang sistematis untuk
meningkatkan pengetahuan petugas, meningkatkan
ketrampilan petugas, memperbaiki sikap petugas dalam
bekerja dan meningkatkan motivasi petugas.
Hal-hal yang dilakukan selama supervisi adalah:

• Observasi
• Diskusi
• Bantuan teknis
• Bersama-sama mendiskusikan permasalahan yang ditemukan
• Mencari pemecahan permasalahan bersama-sama, dan
• Memberikan laporan berupa hasil temuan serta memberikan rekomendasi dan
saranperbaikan.
TERIMA KASIH

Pemantauan Dan Evaluasi TB Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anda mungkin juga menyukai

Pemantauan Dan Evaluasi TB Anak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemantauan Dan Evaluasi TB Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMANTAUAN DAN EVALUASI

TB.06 TB.01 TB.02

Hasil pengobatan TB.10

Kabupaten/ Kota : …………………………………

Kabupaten/ Kota : …………………………………

Kabupaten/ Kota : …………………………………

Tulis nomor identitas terduga TB yang ada di

Kabupaten/ Kota : …………………………………

Tulis nama lengkap terduga TB yang ada di

Kabupaten/ Kota : …………………………………

Tulis usia terduga TB

Kabupaten/ Kota : …………………………………

Tulis dengan salah satu

Kabupaten/ Kota : …………………………………

Tulis jumlah dari

Kabupaten/ Kota : …………………………………

Tulis dengan salah satu kode:

Kabupaten/ Kota : …………………………………

Tulis dengan salah satu kode:

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tulis tanggal contoh uji diambil untuk

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tulis tanggal hasil pemeriksaan contoh

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tulis hasil pemeriksaan mikroskopis dengan salah satu kode:

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tanggal hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tulis dengan salah satu kode:

No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)

No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Sewaktu/Pagi diperiksa, misalnya jaringan tulang.

Hasil Tes Cepat

Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**)

Hasil Uji Kepekaan*****)

Hasil Tes Cepat

Contoh Uji *) Tanggal Hasil Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan

Hasil Uji Kepekaan*****)

Hasil Uji Kepekaan*****)

Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP :

Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP :

Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Beri tanda

Jika sumber obat asuransi atau lain-lain,

(sumber dari fasilitas kesehatan layanan PDP)

ART atau tidak jika pasien TB HIV tidak

Pindah pengobatan: Beri tanda √ jika

Pengobatan *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I=

Nama Faskes : ______________________________