Stase Ilmu Penyakit Dalam

SMF Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Tutorial Klinik : TB PARU

Intan Widya Atuti

1210015044

Pembimbing:
dr. Marwan, M.Kes, Sp.P
 Resume Kasus

Ny. I.A / 26 tahun/ Seruni

Keluhan Utama : batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. KM, usia 42 tahun, agama Islam, Bugis, Sudah menikah.
Ibu rumah tangga, tinggal di Jalan Bukit Soeharto KM 40, RT
47. datang dengan keluhan batuk yang dirasakan sejak kurang lebih
1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit. Batuk tidak berdahak dan
tidak ada darah. Keluhan lain berupa adanya keringat yang lebih
banyak pada malam hari dan demam naik turun yang dirasakan
hampir satu bulan. Pasien juga mengalami penurunan berat badan ±
7 kg selama 1 bulan dan nafsu makan turun. Keluhan lain yang
terasa mengganggu sekarang adalah pasien merasa pusing dan agak
Riwayat Penyakit Dahulu
• Hipertensi (-) Keluhan serupa (-)
• Diabetes melitus (-) Penyakit Paru (-)
• Alergi (-) Penyakit Jantung (-)
• Asma (-) Penyakit Ginjal (-)
• TB (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• Hipertensi (-) Keluhan serupa (-)
• Diabetes melitus (+) Penyakit Paru (-)
• Alergi (-) Penyakit Jantung (-)
• Asma (-) Penyakit Ginjal (-)
• TB (-)
Riwayat Lingkungan dan Sosial
• Kontak TB tidak diketahui
• Hubungan sosial baik
 Pemeriksaan
Status Generalis
Fisik
Kondisi Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis , GCS E4M5V6
TTV : TD :100/70 mmHg
RR : 24x/menit, reguler
Nadi : 100x/menit, reguler, lemah
Suhu : 37,5 C, SpO2 98%
TB : 160cm BB : 40kg BMI : 14,69
Kepala dan leher : Anemis (-) , nafas cuping hidung (-) ,
sianosis (-), Ikterik (-) pembesaran KGB (-)
Thorax
Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan simetris, jarak sela iga
normal, retraksi (-)
Palpasi : trakea simetris, tepat di tengah, deviasi (-), gerak
napas simetris D et S , fremitus raba simetris D et S
Perkusi : sonor seluruh lapang paru, nyeri ketok (-) , batas
paru hepar ICS 5 sejajar MCLD
Auskultasi : Ves (+/+↓) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
S1 S2 tunggal reguler , murmur(-) Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : kontur cekung, dinding abdomen simetris D et S,
umbilikus tepat di tengah, kulit tidak tampak
kelainan
Palpasi : soefl, turgor kulit baik, nyeri tekan (-), hepatomegali
(-), splenomegali (-)
Perkusi : timpani (+), asites (-)
Auskultasi : BU (+) kesan normal

Ekstremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik

 Hasil Nilai Normal Hasil Nilai Normal
Hematologi 19-10-2017 Analisa Gas Darah 19-10-17
Leukosit 12.40 4.80-10.80 10^3/µL pH 7,39 7.35-7.45
Eritrosit 3.19 4.70-6.10 10^3/µL pCo2 17.40 35.00-45.00
mmHg
Hb 10,1 14.0-188.0 g/dL pO2 94.10 83.00-108.00
mmHg
Hct 28,8 37.0-54.0 % SaO2 95.70 95.00-98.00
MCV 90.3 81.0-99.0 fl HCO3 10,7 mmol/L
MCH 31.7 27.0-31.0 pg TCO2 11,2 mmol/L
MCHC 35.1 33.0-37.0 g/dL
Trombosit 345 150-450 10^3
Kimia Klinik
GDS 96 70-140 mg/dL
Ureum 60.9 17.0-43.0 mg/dL
Kreatinin 1.9 0.9-1.3 mg/dL
Natrium 127 135-155 mmol/L
Kalium 2.4 3.6-5.5 mmol/L
Choliride 99 98-108 mmol/L
Sputum BTA 23-10-2017
BTA I +3
BTA II +3
BTA III +3
 Radiologi 18-10-2017
Foto Thoraks AP view, hasil :
Tampak konsolidasi, infitrat pada kedua paru
Kedua sinus costofrenicus lancip
Kedua diafragma licin
Cor, CTR <0,5
Sistema tulang yang tervisualisasi intak

Kesan :
Gambaran TB paru
Besar Cor dalam batas normal
 Diagnosis
Diagnosis IGD : TB paru + Imbalans elektrolit
Diagnosis : TB paru + Imbalans elektrolit
Diagnosis DM : TB paru + Imbalans elektrolit
 Penatalaksaan IGD :

• Nebulisasi Combivent / 8 jam

• Drip KCL 25 meq dalam NaCl 0,9% 20 tpm (2 kali pemberian)

• IVFD RL maintenance 20 tpm
• Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr / iv
• Diet TKTP
 Penatalaksanaan Ruangan :
• IVFD RL 20 tpm  IVFD WIDA KDN2 20 tpm
• Nebu Combivent / 8jam
• Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
• OAT
R 300mg 1x1
H 300mg 1x1
Z 1000 mg 1x1
E 750mg 1x1
 Planning Monitoring
1. Keluhan pasien / hari
2. Vital sign / hari
3. Pemeriksaan fisik thoraks / hari
TEMPORARY PROBLEM LIST
1. Batuk berdahak >= 2 bulan
2. Batuk darah
3. Keringat malam
4. Lemas
5. Penurunan BB
6. Penurunan nafsu makan
7. Pusing
8. Gelisah
9. Suara napas vesikuler (+) menurun pada lapang paru S
10. Leukositosis
11. Anemia
12. Hiponatremia + Hipokalemia
13. Foto thoraks gambaran TB paru
PERMANENT PROBLEM LIST
1. Batuk berdahak >= 2 bulan + batuk darah
2. TB paru (BTA SPS Positif 3)
3. Imbalans elektrolit
No Problem Rencana Diagnostik Rencana Rencana Rencana edukasi
Terapi Monitoring

1. Batuk >= 2 bulan + Pemeriksaan DL, BTA OAT Tanda Vital Edukasi tentang
batuk darah Foto Thoraks PA Antibiotik Pemeriksaan Fisik kemungkinan penyebab
Antitusif Evaluasi BTA dan penyakit dan pentingnya
Foto Thoraks PA patuh pada pengobatan

2 TB paru Lab DL, LED, Sputum OAT Tanda Vital Minum obat rutin sampai
BTA, Foto rontgen Pemeriksaan Fisik sembuh tuntas, edukasi ttg
thoraks PA Evaluasi BTA dan TB
Foto Thoraks PA Penggunaan masker
Edukasi pentingnya asupan
nutrisi yang cukup
3 Imbalans elektrolit Lab SE, Renal Function Terapi intake Tanda Vital Edukasi tentang asupan
Test (Ur, Cr) elektrolit Pemeriksaan Fisik cairan dan nutrisi oral yang
intravena Evaluasi SE cukup
TINJAUAN PUSTAKA

TB PARU
 TUBERKULOSIS
Epidemiologi
- Satu dari 10 penyebab kematian di dunia
- 10,4 juta orang menderita TB dan 1,7 juta meninggal karena TB (0,4
juta TB + HIV) pada 2016, 95% kasus di negara berkembang
- Indonesa  urutan kedua dari 7 negara yang menyumbang kasus TB
terbanyak, setelah India
- 1 juta anak dengan TB dan 250.000 anak meninggal akibat TB pada
2016
- TBMDR terus meningkat, hingga mencapai 490.000 kasus baru.

 WHO, Oct 2017

DEFINISI

Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang

disebabkan oleh kuman Mycobacterium
tuberculosis.

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

 Etiologi
Sifat kuman TB :
- batang, 1-10 mikron x 0,2 – 0,6 mikron
- Bersifat tahan asam dengan pewarnaan ZN, nampak berwarna
merah di mikroskop
- Tahan thd suhu rendah, hidup lama 4-70 derajat Celcius
- Sangat peka sinar matahari, panas, dan UV
- Dalam dahak pada suhu 30 -37 derajat Celcius akan mati dalam
waktu 1 minggu
- Kuman dapat bersifat dorman

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

Patogenesis
Skema perkembangan sarang tuberkulosis postprimer dan perjalanan
penyembuhannya
Definisi Pasien TB
Terduga TB : keluhan/GK mendukung TB
Pasien TB :
- Berdasarkan konfirmasi pemeriksaan bakteriologis (TB paru BTA positf,
TB paru kultur positif, TB paru tes cepat positif, TB ekstraparu
bakteriologis positif, TB anak bakteriologis positif)
- Terdiagnosis secara klinis ( TB paru BTA negatif thoraks sugestif, TB
ekstraparu secara klinis + lab + histoPA tanpa bakterologis, TB anak
dengan skoring TB)

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

Klasifikasi Pasien TB
- Berdasarkan lokasi anatomi
- Riwayat pengobatan
- Hasil uji resistensi
- Status HIV

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

Klasifikasi Pasien TB
- Berdasarkan lokasi anatomi
1. TB paru  TB pada parenkim paru, TB milier, TB paru + ekstraparu
2. TB ekstraparu  pleura, limfe, abdomen, sal kencing, kulit, sendi,
meningen, tulang
diagnosis dapat secara bakteriologis, klinis, namun harus diupayakan
berdasarkan penemuan kuman TB

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

Klasifikasi Pasien TB
- Berdasarkan riwayat pengobatan
1. Pasien baru TB  belum pernah OAT/sudah pernah OAT namun <1 bulan/28 dosis
2. Pasien pernah diobati TB  pernah OAT 1 bulan/>= 28 dosis
- Pasien kambuh  pernah dinyatakan sembuh/lengkap dan sekarang didiagnosis secara
bakteriologis/klinis
- Pasien yg diobati kembali setelah gagal  pernah OAT namun gagal pada pengobatan
terakhir
- Pasien yg diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow up)  pasien pernah OAT
namun lost to follow up
- Lain-lain  pernah OAT tapi hasi akhir tidak diketahui

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

Klasifikasi Pasien TB
- Berdasarkan kepekaan obat
1. Mono resisten  resisten satu OAT lini pertama
2. Poli resisten  resisten terhadap lebih dari satu OAT lini pertama selain INH dan R
secara bersamaan
3. MDR  resisten INH dan R secara bersamaan
4. XDR  TB MDR + resisten OAT gol fluorokuinolon dan minimal salah satu dari OAT
lini kedua jenis injeksi (kanamisin, kapreomisin, amikasin)
5. Resisten rifampisin  RR dg/tanpa resistensi thd OAT lain yg terdeteksi secara metode
genotip (tes cepat) atau metode fenotip (konvensional)

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

Klasifikasi Pasien TB
- Berdasarkan status HIV :
1. Pasien TB koinfeksi TB HIV  pasien dg hasil tes HIV positif
sebelumnya/sedang ART ATAU hasil tes HIV positif saat didiagnosis TB
2. Pasien TB HIV negatif  pasien TB dg hasil tes HIV negatif sebelumnya
ATAU hasil tes HIV negatif saat didiagnosis TB
3. Pasien TB dengan status HIV tidak diketahui

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

Gejala Klinis
Gejala respiratorik  batuk >= 3 minggu, batuk darah, sesak napas, nyeri
dada
Gejala sistemik  demam, malaise, keringat malam, anoreksia, penurunan
BB
Gejala Klinis
Gejala respiratorik  batuk >= 3 minggu, batuk darah, sesak napas, nyeri
dada
Gejala sistemik  demam, malaise, keringat malam, anoreksia, penurunan
BB
Gejala Klinis
Gejala respiratorik  batuk >= 3 minggu, batuk darah, sesak napas, nyeri
dada
Gejala sistemik  demam, malaise, keringat malam, anoreksia, penurunan
BB
Gejala lain bervariasi tergantung organ yg terkena pada TB ekstraparu
Pemeriksaan Fisik
Tergantung luas dan kelainan struktur paru
Lesi minimal  pem. Fisik dapat normal
Tanda pada pem. Fisik dapat berupa fokal fremitus meningkat, perkusi redup,
bunyi napas bronkovesikuler, atau rhonki apeks paru
Lesi luas  deviasi trakea

TB ekstraparu tergantung dimana letak organ, misal limfadenitis TB 

pembesaran KGB
Diagnosis TB pada Dewasa
1. Harus secara bakteriologis (mikroskopik, kultur, tes cepat)
2. Bila no.1 negatif, dapat secara klinis dan penunjang (minimal foto thoraks) yg sesuai
dan dokter terlatih
3. Pada sarana terbatas, diagnosis klinis dilakukan setelah pemberian AB spektrum luas
non OAT dan non kuinolon dan tak ada perbaikan klinis
4. Tidak boleh dx secara serologis, hanya dg foto thorax, dan hanya dg uji tuberkulin
Pemeriksaan dahak mikroskopis  SPS pada terduga TB.
Terduga TB + minimal 1 dari dahak SPS BTA positif = pasien TB

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014
 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014
Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO).
Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) :

- Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif

- Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan
- Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)
- Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)
- Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)
Pengobatan TB
Tujuan  sembuh, mencegah kematian, mencegah kekambuhan,
menurunkan penularan, mencegah terjadinya TB drug resistent

Prinsip  OAT tepat minimal 4 macam obat, dosis tepat, ditelan teratur dg
PMO, dalam jangka waktu yang cukup

Tahapan  Tahap Awal & Lanjutan

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

 Dosis Harian Dosis
Jenis Sifat ES
(mg/kgBB) Mingguan
Neuropati perifer, psikosis toksik, gang. 5 (4-6), max 10 (8 – 12),
Isoniazid (H) Bakterisidal
Fungsi hati, kejang 300 mg max. 900
Flu syndrome, gang. GIT, urine merah,
Rifampisin gang. Fungsi hati, trombositopeni, 10 (8 – 12), 10 (8 – 12)
Bakterisidal
(R) demam, skin rash, sesak napas, anemia max 600 mg max 600
hemolitik
Pirazinamid
Bakterisidal Gang. GIT, gang. Fungsi hati, GA 25 (20 -30) 35 (30 -40)
(Z)
Nyeri di tempat suntikan, gang.
Streptomisin Vetibulokoklearis, syok anafilaktik,
Bakterisidal 15 (15 – 20) 30 (25 – 35)
(S) anemia, agranulositosis,
trombositopenia
Bakteriostatik Gang. Penglihatan, buta warna, neuriti
Etambutol (E) 15 (12 -18) 15 (12 -18)
perifer

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

Paduan OAT
Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3
Kategori 2 : 2 (HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3
Kategori anak : 2(HRZ)/4(HR) atau 2HRZA(S)/4-20HR
Obat yg digunakan pada Tx TB resisten obat di Indonesia terdiri dari OAT
lini kedua yakni Kanamisin, Kapreomisin, Etonamide, Sikloserin,
Moksifloksasin, dan PAS, serta OAT lini 1 yakni Pirazinamid dan Etambutol

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

Paduan OAT
Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3
Untuk pasien baru  TB paru terkonfirmasi bakteriologis, TB paru terdiagnosis klinis, TB
ekstraparu

Tahap lanjutan 3x/minggu slm 16

Tahap intensif setiap hari s/d 56 hari
BB minggu
RHZE (150/75/400/275)
RH (150/150)

30 – 37 2 tab 4KDT 2 tab 2 KDT

38 – 54 3 tab 4KDT 3 tab 2KDT

55 – 70 4 tab 4KDT 4 tab 2KDT

>=71 5 tab 4KDT 5 tab 2KDT

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

Paduan OAT
Dosis panduan OAT Kobipak Kategori 1 : 2HRZE /4H3R3

Dosis per hari/kali

Lama Jumlah hari/kali
Tahap
pengobatan INH menelan obat
R @450mg Z @500mg @E250mg
@300mg

Intensif 2 bulan 1 1 3 3 56

Lanjutan 4 bulan 2 1 - - 48

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

Paduan OAT (HRZE) / 5 (HR)3E3
Kategori 2 : 2(HRZE)S/
Untuk pasien BTA positif yg pernah diobati sebelumnya : pasien kambuh, pasien gagal pada
OAT kategori 1 sebelumnya, pasien yg diobati kembali setelah putus berobat
Tahap intensif setiap hari Tahap lanjutan 3x/minggu
BB RHZE (150/75/400/275) + S RH (150/150) + E (400)
56 hari 28 hari 20 minggu

30 – 37 2 tab 4KDT + 500 mg S inj 2 tab 4KDT 2 tab 2 KDT + 2 tab E

38 – 54 3 tab 4KDT + 750 mg S inj 3 tab 4KDT 3 tab 2KDT + 3 tab E

55 – 70 4 tab 4KDT + 1000 mg S inj 4 tab 4KDT 4 tab 2KDT + 4 tab E

>=71 5 tab 4KDT + 1000 mg S inj 5 tab 4KDT 5 tab 2KDT + 5 tab E

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

Paduan OAT
Dosis panduan OAT Kombipak Kategori 2 : 2(HRZE)S/ (HRZE) / 5 (HR)3E3

Etambutol
Jumlah
INH R Z
Lama hari/kali
Tahap @300 @450 @500 E@250m E@400m S inj.
pengobatan menelan
mg mg mg g g obat

Awal 2 bulan 1 1 3 3 - 0,75 gr 56

(harian) 1 bulan 1 1 3 3 - - 28
Lanjutan
5 bulan 2 1 - 1 2 - 60
(3x/minggu)

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

EVALUASI PENGOBATAN
Evaluasi dengan dahak SP
1) Hasil tahap awal negatif  pada pasien baru maupun pengobatan ulang, lanjut ke tahap
lanjutan & evaluasi ulang bulan ke 5 dan akhir pengobatan
2) Hasil tahap awal positif
- Pasien baru dg OAT kat 1  diskusikan keteraturan MO, lanjut ke tahap lanjutan, lalu
evaluasi ulang 1 bulan kemudian. Bila tetap (+), tes resistensi. Bila tidak bisa diuji, cek
ulang bulan 5.
- Pasien dg pengobatan ulang(OAT kat 2)  cek keteraturan MO, duga sebagai TB MDR,
lakukan uji resistensi. Bila tidak dapat, berikan tahap lanjutan dan periksa ulang pada
bulan 5.

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

EVALUASI PENGOBATAN
Evaluasi bulan 5 atau lebih :
1. Baik baru atau ulangan, bila negatif, lanjutkan sampai selesai
2. Apabila positif, dinyatakan GAGAL dan terduga TB MDR
3. Lakukan uji resistensi
4. Pada pasien baru dg OAT Kat 1 dinyatakan GAGAL. Bila belum dapat dirujuk, beri
OAT kat 2 dari AWAL
5. Pada pasien TB dengan pengobatan ulang (OAT kat 2), dinyatakan GAGAL. Harus uji
resistensi dan dirujuk. Bila tidak dapat, beri edukasi tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

HASIL
-
PENGOBATAN
Sembuh  pasien TB paru dg hasil bakteriologis positif pada awal pengobatan yg hasil
pemeriksaan bakteriologis menjadi negatif dan pada salah satu pemeriksaan sebelumnya

- Pengobatan Lengkap  pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap

dimana salah satu pemeriksaan sebelum akhir pengobatan hasilnya negatif namun tanpa ada
bukti hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan

- Gagal  pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali positif pada bulan
ke5 atau lebih selama pengobatan atau kapan saja apabila selama dalam pengoabtan diperoleh
hasil lab yg menunjukkan adanya resistensi OAT

- Meninggal  pasien TB yg meninggal oleh sebab apapun sebelum/sedang pengobatan

- Putus berobat  pasien TB yang tidak memulai pengobatannya atau y pengobatannya terputus
selama 2 bulan terus menerus/ lebih

- Tidak dievaluasi  pasien TB yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya.

 Pedoman Nasional Pengendalian TB, 2014

Terima Kasih