MORNING REPORT

15 Agustus 2019

Oleh:
Egy Septiansyah I4061172081
Pembimbing :
dr. Helly, Sp.S
Kepaniteraan Klinik Stase Neurologi
RSU Ade M Djoen Sintang
2019
IDENTITAS
Nama
• Tn. A

Umur
• 40 tahun

Jenis Kelamin
• Laki-laki

Alamat
• Tempunak

Status
• BPJS

Tanggal Masuk
• 15 Agustus 2019
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan Penurunan kesadaran sejak 1 jam
SMRS yang terjadi tiba-tiba. Sebelumnya pasien dapat bergerak normal
dan riwayat kelemahan tubuh sebelumnya disangkal. Pasien tampak
gelisah. Pasien memiliki riwayat darah tinggi tetapi tidak rutin minum obat.
Keluhan lain disangkal.
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat stroke (-)
• Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol
• Riwayat DM (-)
• Riwayat asma (-)
• Riwayat alergi obat dan makanan (-)
• Riwayat operasi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja buruh
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : TSS
• Kesadaran : E1V1M5
• Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 160/100 mmHg
- Nadi : 100 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- SpO2 : 98%
- Suhu : 36,5 OC
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kepala Normocephal

Mata CA(-/-), SI (-/-), RCL (-/-), RCTL (-/-) Isokor 3mm/3mm

Mulut Bibir sianosis (-), mukosa bibir kering (-), atrofi papil lidah (-)

Leher Bentuk simetris, ↑JVP (-), pembesaran KGB (-)

Statis, bentuk dada simetris, kelainan kulit (-). Dinamis, gerakan paru
Inspeksi simetris, tidak ada gerakan paru yang tertinggal, penggunaan
otot bantu pernapasan (-)

Paru Palpasi Fremitus taktil paru kanan = paru kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi Sonor dikedua lapang paru

Suara napas dasar: vesikuler (+/+). Suara napas tambahan: wheezing (-
Auskultasi
/-), ronkhi (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Jantung Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus kordis tidak teraba
Perkusi Batas kanan jantung: SIC IV linea parasternal dextra
Pinggang jantung: SIC III linea parasternal sinistra
Batas kiri jantung: SIC V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi S1/ S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi Distensi (-), sikatrik (-)
Auskultasi Bising usus (+) 6x/menit
Perkusi Timpani
Palpasi Supel (+), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2”, edema (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Neurologis
Refleks Meningeal
• Kaku Kuduk (-)
• Laseque (-)
• Kernig (-)
• Brudzinski I (-)
• Brudzinski II (-)

Kekuatan motorik :
Tidak dapat dinilai

Sensorik :
Sulit dinilai

Refleks Fisiologis:
Bisep ++|++ Trisep ++|++ Achilles ++|++ Patella ++|++

Refleks Patologis:
Babinsky (-), Chaddok (-), Gordon (-), Hoffmann (-), Tromner (-)
DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis
• Hipertensi enselofati

Diagnosis Topis

Diagnosis Etiologi
• Hipertensi
Planning Diagnostik

Pemeriksaan Darah Lengkap

CT Scan Kepala Non Kontras
EKG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin
Tanggal: 15/08/2019

Nilai
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Pemeriksaan Hasil
Rujukan
5 – 10 x 0.7-1.3
Leukosit 7.9 Kreatinin 1.5
103/µL mg/dl
4.00 – 5.50 x 10-50
Eritrosit 5.21 Ureum 38.1
106/µL mg/dl
Hemoglobin 16.4 12 – 14 g/dL GDS 99 <126 mg/dl
136-146
Hematokrit 47.3 30 – 40 % Natrium 136,1
mmol
150 – 400 x 3,5-5,1
Trombosit 259 Kalium 4,35
103/µL mmol
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin
Tanggal: 15/08/2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Klorida 101.9 98-108 mmol
1.05-1.35
Kalsium 1.15
mmol

Interpretasi: Darah rutin dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
Tanggal: 15/08/2019
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-Scan
Tanggal: 15/08/2019
TATALAKSANA

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Po. Amlodipin 1x10mg
Po. Valsartan 1x160 mg
Terima Kasih