Nama : By.

Galih Dwi Y
Umur : 5 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kemenden 14/03 manduro
Diagnosa : Neonatal bacterial infection +
Neonatal Joundice (Kramer 3-4) +BBLR
Riwayat lahir : G2P1A0 sc ai primitua sekunder (usia
ibu 42thn) + Bblr (2400 gr)
 Tanggal 03 September 2018

Jam 11.00 wib

 Px datang dari poli anak diantar petugas poli dengan Dx :ikterus,
 k/u lemah dan badan kuning seluruh tubuh.
 Serah terima antara petugas poli dan perina, bayi MRS mau fototerapi dan belum ada rekam
medis.
 Petugas perina melakukan anamnese pada keluarga dan pengkajian: k.u lemah, seluruh badan
kuning, malas minum, muntah(-),kembung(-), sesak (-),kurang aktif(+), menangis (+) lemah
N:138 RR :38 S: 37,8 BB: 2400 gr
 Petugas perina menyiapkan alat fototerapi
 Jam 11.25 Rekam medis datang. Petugas perina membaca advis dr. Anton Sp.A:
- Infus KAEN 4B 15 tpm.
- ASI/PASI 8 x 5cc perspeen
- Inj cinam 2 x 120mg /iv
- Inj sagestam 1x10 mg/iv
- Fototherapy 2x24 jam
- Rawat incubator
- Cek DL,GDA,BT,BD
• petugas perina melakukan inform concent pada keluarga tentang tindakan yg akan dilakukan
pada bayi nya, yaitu fototerapi, pasang infus dan pengambilan sampel darah.
Jam 11.30 wib
 Petugas perina konfirmasi petugas lab untuk pengambilan sample pemeriksaan lab
DL,GDA,BT,BD,
 Dan coba memberi pasi (menggunakan spuit yg masuk 1cc).
Jam 12.00 wib
 Petugas perina infus bayi. Kemudian dilanjut memasukkan injeksi cinam 120mg /iv dan
sagestam injeksi 10mg/iv.
Jam 13.15 wib
 Petugas Perina melanjutkan bayi untuk fototherapy dan coba minumi bayi (menggunakan
spuit pasi masuk sedikit, sekitar 1cc) N:137 RR:38 S:37,6.
 Hasil cek lab:
BT: 38,32 mg/dl, BD: 3,59 mg/dl, GDA: 125 mg/dl,
HB: 9,3 g/dl, leukosit: 15,8 /uL , trombosit: 262/uL
sudah lapor dr Anton Sp.A lewat wa belum dibaca.
Jam 14.00 wib
 Petugas perina yang jaga pagi serah terima dengan yang jaga sore.
 Ku lemah, malas minum, kurang aktif, s: 37 N: 132x/m, rr: 36x/m
Jam 15.15 wib
 Ku lemah, malas minum, coba minumi bayi (pake spuit yg masuk 1cc) kurang aktif, s: 36,6,
N:128x/m, rr: 33x/m.

Jam 16.05 wib

 Ku lemah, malas minum, coba minum tidak bisa (keluar lagi), s: 36, 6, N: 127x/m, rr:34x/m.

Jam 17.00 wib

 k/u lemah, bayi malas minum, merintih +, S= 36,6 N= 118x/mnt RR= 35 x/mnt
SAT= 80% retensi= 3cc lendir kuning
 Konsul dr Anton Sp.A ptp
Lapor ulang hasil lab BT : 38.32 BD: 3.59
Advis Dr. Anton, Sp.A : - O2 nasal 1 lpm
- Puasa
- Pasang OGT dekomp
- Cek ulang BT BD besok pagi 04.09.2018 jam 08.00 WIB
- lain – lain lanjut
Jam 18.00 wib
 k/u lemah, merintih +, KIE keluarga + (kondisi bayi menurun, pasang o2 dan ogt)
S= 36,5 N= 124 x/mnt RR= 33 x/mnt SAT= 97% RETENSI= -

Jam 19.00 wib

 k/u lemah, merintih -, menangis -
S= 36,2 N= 120 x/mnt RR= 34 x/mnt SAT= 90% RETENSI= -

Jam 20.15 wib

 k/u lemah, merintih -, apneu +, sianosis + , mengeluarkan cairan kuning dari mulut,
melakukan RJP +, ambubag +
S= 35,5 N= 94 x/mnt RR= - SAT= 54% RETENSI= 1cc lendir kuning
telp dr jaga IGD +,
lapor dr. Anton, Advis : - inj. Aminophilin 1 x 12 mg iv
- jika sdh nafas spontan pakai 02 sungkup 6-10 lpm.
Jam 20.30 wib
 RJP+, ambubag +,
 S= 34 HR=46 x/mnt RR= - SAT= 40% RETENSI= -
 Advis Dr. Anton, Sp.A : - lanjut RJP
- Inj epinefrin 1/10.000
0,1 (menggunakan spuit 1cc) berikan 0,2cc diulangi
sampai 3x pemberian

jam 21.00 wib

 RJP +, ambubag +
 S= 34 N=- RR= - SAT= tdk terbaca RETENSI= -
 Advis Dr. Anton, Sp.A : - resusitasi 15mnt jika tidak ada perkembangan hentikan resusitasi dan
KIE keluarga pasien.

Jam 21.15 wib

 RJP +, ambubag +

Jam 21.30 wib

 px dinyatakan meninggal.
 Dx Akhir : Sepsis + Neonatal hiperbilirubinemia+ BBLR.