Asuhan Keperawatan gawatdarurat

dengan kasus tension pneumothorax

Presented by Idham Topik Y

KAS US

Seorang laki-laki berusia 57 tahun dibawa ke Instalasi Gawat

Darurat dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada. Hasil
pemeriksaan di peroleh tampak memar didada sebelah kanan ,
riwayat kecalakaan lalu lintas, jugularis vena distention
meningkat, perkusi thoraks sebelah kanan hipersonor,
pengembangan dinding dada tidak simetris, tampak sesak nafas
bertambah, dan deviasi trachea ke sebelah kiri. Tekanan darah
110/70mmHg, nadi 125kali/menit, pernafasan 32 kali/menit dan
CRT 4 detik. Pasien nyaman dengan posisi orthopnea
 A Data Pasien

Nama : Tn. R No Rekam medik : 201829292

Jenis Kelamin : Pria Tanggal lahir : 2 /10 /1962 Umur: 57 Tahun

B. Primary Survey

Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

2-09-2019 pada pukul 20:00 Menggunakan naik ambulans Dengan keluhan datang sesak
nafas dan nyeri dada
WIB
 TRIAGE
Kategori Triage :

P1 P2 P3

MerahKuning Hijau Hitam
Tanda vital : Tensi Nadi RR : 32 Suhu : ...........C.
: 110/70 mmHg : 125 x/menit x/menit Lokasi :...........

AIRWAY CIRCULATION

 Paten  Obstruksi  reguler  ireguler

Irama jantung :

Akral :  HKM  dingin  basah  Pucat

Tindakan

Membran
BREATHING
mukosa  Sianosis  Jaundice  Normal
 simetris  asimetri,
 < 2 Dtk  > 2Dtk
Pergerakan dada :
CRT :
Irama pernapasan :  Reguler  Ireguler
Suara napas tambahan : Turgor kulit :  Baik  sedang jelek
SPO2 ...... Edema :

Perdarahan :

DISABILITY GCS : E............. V............. M............

Fraktur :  Tidak ada  ada total ...........

Lokasi

Paralisis :  tidak ada  ada

Lokasi : ...............................................................
C. Secondary Survey

Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO

TOE
Di peroleh tampak didada
sebelah kanan, perkusi
thoraks sebelah kanan
hipersonor,
pengembangan dinding
dada tidak semetris ,
jugularis vena distention
meningkat, sesak nafas
tidak bertambah dan
deviasi trachea ke
sebelah kiri. TD
110/70mmHg, N:
125/mnt, RR; 32x/mnt
dan CRT 4detik
 D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Hasil :

 Darah Lengkap  Kimia Klinik  Gula darah Acak

 Blood Gas Analisa  Kultur Urin  EKG
 BUN Kreatinin Foto Thorak

L ain – lain ..................................................................

Tindak lanjut : KRS  MRS PP DOA  OPERASI  PINDAH LAIN LAIN
 DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif

o Airway : - o Airway : deviasi trakea ke kiri

o Breathing : pasien mengeluh sesak nafas o Breathing
dan nyeri dada  Perkusi thoraks kanan hipersonor
o Circulation : -  Pengembangan dinding dada tidak simetris
 Tampak sesak nafas bertambah
 Pernafasan 32 kali/menit
 Pasien tampak nyaman dengan posisi orthopnea
o Circulation
 Tampak memar di dada kanan
 Jugularis vena distention meningkat
 Tekanan darah 110/70 mmHg
 Nadi 125 kali/menit
 CRT 4 detik
 ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
DS: Ketidakefektifan pola Hiperventilasi,
Pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada nyeri
nafas
DO: (NANDA Domain 4,
o Airway : deviasi trakea ke kiri
o Breathing Kelas 4, Hal 228)
 Perkusi thoraks kanan hipersonor
 Pengembangan dinding dada tidak simetris
 Tampak sesak nafas bertambah
 Pernafasan 32 kali/menit
 Pasien tampak nyaman dengan posisi orthopnea
o Circulation Penurunan curah perubahan
 Tampak memar di dada kanan jantung frekuensi jantung
 Jugularis vena distention meningkat
 Tekanan darah 110/70 mmHg (NANDA Domai 4 kelas
 Nadi 125 kali/menit 4, hal 244 )
 CRT 4 detik
Diagnosa Keperawatan

Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi, nyeri d.d

pola napas abnormal, takipnea

Penurunan Curah Jantung b.d perubahan frekuensi jantung

Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Perawatan Gawat Darurat (NOC
hal.740)
1. Status Pernapasan (556)
• Kepatenan jalan nafas (deviasi
trakea tidak ada)
• Frekuensi pernapasan 16-24
kali/menit
• Suara auskultasi napas sonor
• Retraksi dinding dada tidak ada
• Penggunaan otot bantu nafas tidak
ada
• Saturasi oksigen 95%-100%
• Tidak ada gangguan ekspirasi (CO2
dapat keluar dengan normal)
Intervensi
Keperawatan Gawat Darurat (NIC hal.462)
1. Perawatan Gawat Darurat (357)
• Aktifkan sistem medis darurat
• Dapatkan AED (Automated External Defibrillator)
• Bangun tindakan penyelamatan untuk penyebab
paling memungkinkan dari henti jantung
• Periksa tanda dan gejala pernapasan terancam
• Pantau tanda tanda vital jika memungkinkan
• Pantau tingkat kesadaran
 Tujuan dan Kriteria Hasil
2. Status jantung paru (527)
• Denyut nadi perifer (60-100 kali/menit)
• Denyut jantung apical (60-100
kali/menit)
• Pucat tidak ada
• Distensi vena leher ringan
Intervensi
2. Manajemen jalan nafas (186)
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
(semi fowler)
• Identifikasi kebutuhan actual/potensial pasien untuk
memasukan alat membuka jalan nafas
• Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya
menurun atau adanya suara tambahan
• Monitor status pernafasan dan oksigenasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
3. Manajemen kode (190)
• Evaluasi respons pasien untuk dapat menentukan
tindakan yang tepat
• Cari pertolongan jika tidak ada nafas normal dan tidak
ada respon
• Cari kode yang sesuai dengan standar institusi saat
melakukan AED
• Jamin jalan nafas pasien tetap terbuka
• Lakukan resusitasi kardiopulmonal
• Monitor kualitas dari CPR yang telah diberikan
• Pastikan bahwa seseorang mengelola oksigenasi pasien
dan membantu intubasi
• Mulai pemberian IV line dan cairan IV
• Hentikan kode sesuai indikasi berdasarkan kondisi
pasien
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

4. Manajemen syok (210)

• Monitor tanda tanda vital
• Pertahankan kepatenan jalan napas
• Monitor tekanan oksimetri
• Berikan oksigen atau ventilasi mekanik sesuai kebutuhan
• Monitor timbulnya gejala gagal napas (rendahnya PaO2 ,
peningkatan PaCO2 , kelemahan otot respirasi)
• Berikan cairan IV sementara melakukan monitor tekanan
hemodinamik
2. Penurunan curah Perfusi aringan Circulation
jantung Perifer 1. Protokol tension pneumotorax
• Pengisian kapiler ari • pemasangan niddle thorax compression di
( < 2 detik) ICS 2 midclavicular
• Kekuatan denyut • Pemasangan klem 3 sisi did aerah luka
radikal kanan dan • Pemasangan cheese tube di ICS 5
kiri (80-100x/menit) • Berikan masker oksigen
• CT Scan Thorax
2. Manaemen Syok
• Posisikan pasien u/ mendapatkan perfusi yang
optimal
• Monitor tekanan oksimetri
• Berikan oksigen dan ventilasi mekanik sesuai
kebutuhan
• Ambil gas darah arteri dan monitor
oksigenisasi jaringan