CEREBROVASCULAR

ACCIDENT (CVA)
DJATI HERLAMBANG
LEVIA MONIKA E
H. I. AKBAR S
PEMBIMBING:
dr. BOBBY PRABOWO, Sp.EM
Definisi
Menurut WHO:
“gangguan fungsi otak baik fokal ataupun global yang gejala
klinisnya berkembang dengan cepat, dengan gejala yang bertahan
hingga 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa ada
penyebab lain kecuali dari vaskuler”
(Truelsen et al., 2006)
Epidemiologi
 Di negara berkembang, secara demografis, usia rata-rata pasien dengan stroke
adalah 73 tahun. Usia ini merupakan refleksi kelompok usia tertua pada negara
berkembang.
 Resiko kematian tertinggi pada pasien stroke adalah minggu pertama setelah
serangan terjadi.
 Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia terdapat peningkatan prevalensi stroke dari 8,3 (tahun 2007)
menjadi 12,2 (tahun 2013) per 1000 penduduk.
 Berdasarkan data registry di Indonesia, yang dimulai sejak tahun 2012 sebagai
kerjasama antara Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) dengan
Badan Penelitian Dan Pengembangan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia,
tahun 2014 didapatkan 5411 kasus stroke akut dari 18 RS dengan angka kejadian
stroke perdarahan sebesar 33%.
Faktor Resiko
Non Modifiable Modifiable

Usia
>>65 th • Hipertensi
Gender:
• Atrial Fibrilasi
Laki-laki>Perempuan • Diabetes mellitus
• Hiperkolesterolemia
Ras : • Merokok
Kulit hitam>kulit putih • Konsumsi alkohol
Genetik :
• Kurangnya aktivitas fisik
>> riwayat keluarga • TIA
dengan stroke
Pembagian CVA

Iskemik/Infark Otak Perdarahan Otak

• Trombosis  akibat proses • Intraserebral (ICH)  akibat

aterosklerosis hipertensi berat
• Emboli  akibat embolus • Subarakhnoid (SAH) 
dari jantung / PD lainnya akibat Aneurysma atau AVM
 Natural history
TIA (Transient Ischemic Attack)
• Serangan akut defisit neurologi fokal yang berlangsung singkat < 24 jam dan sembuh tanpa gejala sisa.
• Identik dengan Angina Pectoris pada IMA

RIND (Residual Ischemic Neurological Defisit)

• Sama dengan TIA tetapi berlangsung > 24 jam dan sembuh sempurna dalam waktu < 3 minggu

Completed Stroke
• Stroke dengan defisit neurologi berat & menetap, dalam waktu 6 jam dengan penyembuhan tidak sempurna
dalam waktu > 3 minggu

Progressive Stroke
• Stroke dengan defisit neurologi fokal yang terjadi bertahap dan mencapai puncaknya dalam waktu 24 – 48 jam
(sistem karotis) atau 96 jam (sistem VB) dengan penyembuhan tidak sempurna dalam waktu > 3 minggu
Guide to Essential EM 2nd, 2015
STROKE TROMBOTIK
Faktor risiko
• Usia pertengahan/tua
• Hipertensi ringan
• DM
• Merokok
• Dislipidemia
• Kurang aktivitas
• Diet kurang vitamin ABCE

Proses Stenosis
Aterosklerosis Oklusi CBF  INFARK
Iskemik
Ø Bangun tidur
Tensi turun
Ø Anti hipertensi
STROKE EMBOLI
- Usia biasanya muda
- Faktor risiko: penyakit katup jantung, MI dll
- Serangan sewaktu-waktu
- Kesadaran normal atau sedikit menurun
- Tekanan darah normal dan sedikit rendah
- Terdapat bising jantung dan AF
- Defisit neurologi fokal

• Atheromatos Plaque
pada Bifurcatio-Carotis Embolus  Oklusi

• Penyakit katup jantung Lepas

AF INFARK
 STROKE ICH
- Usia biasanya pertengahan > 40 th
- Serangan mendadak, waktu aktivitas
- Dipengaruhi emosi/fisik
- Sakit kepala ++, muntah-muntah
- Kesadaran menurun  Koma (ICH luas)
- Hipertensi Berat/Maligna
- Defisit neurologi fokal > berat
- Kalau ICH luas  herniasi otak, koma, pupil
midriasis, nafas cepat & dalam, biasanya
meninggal dalam 1-2 hari
- Kalau ICH kecil gejala ringan mirip trombosis
STROKE ICH

Hipertensi Degenerasi
Microaneurisma
berat/maligna hyaloid

Aktivitas
- Fisik TD meningkat
- Emosi

Pembuluh darah
pecah
STROKE SAH
- Usia biasanya dewasa muda (20 – 30 th)
- Serangan mendadak
- Gejala awal: sakit kepala >>, muntah-muntah
- Kesadaran menurun ringan s/d berat
- Tekanan darah normal
- Mungkin terdengar “cranial-bruit”  AVM (arteriovenous malformation) regio temporal
- Kaku kuduk (++)  tanda khas
- Defisit neurologi fokal ( - ) kadang-kadang dapat terjadi sesudah 3 – 5 hari
- Funduskopi: perdarahan sub hyaloid (+/-)

Aneurisma
AVM Pembuluh
Pembuluh darah darah
rapuh pecah
Aktivitas +/-
 Kriteria
ICH SAH Trombosis Emboli
diagnosis
Usia > 40 tahun Tidak pasti, biasanya 50-70 tahun Semua usia
20-30
Onset -Selama aktivitas -Selama aktivitas -Bangun tidur -Tidak pasti
Perjalanan -Cepat -Cepat -Bertahap -Cepat

Gejala
Nyeri kepala ++ ++++ - -
Nausea ++ ++++ - -
Vertigo - - +/- +/-
Faktor Risiko
Hipertensi Severe HT +/- +/- -
Penyakit jantung HHD - ASHD RHD
DM - - ++ -
Hiperlipidemia
Kesadaran - / koma - bertahap ++/ 
N -N / 
Meningeal sign - ++++ - -
Plegi    
Hemiplegi Hemiparese +/- Hemiparese Hemiparese
Tangan = kaki Tangan  kaki tangan  kaki
Afasia + - ++/- ++/-
Arteriografi Bergeser dari garis Aneurisma + Penyumbatan / Penyumbatan
tengah Stenosis
CT Scan Hiperdens ++++ N / Hiperdens Hipodens Hipodens
 • Gejala akut sakit kepala yang tidak umum, hemiparese, gangguan penglihatan
• Gaya berjalan dan indra perasa
Diagnosis
Anamnesa • Kelainan neurologis lain

• Pemeriksaan neurologi
• Pemeriksaan kardiovaskular
Pemeriksaan
Fisik

• DL, SGOT/SGPT, Ur/Cr, asam urat, profil lipid, GDS

• Identifikasi faktor risiko, penyakit inflamasi, koagulopati
Pemeriksaan • Pencitraan, CT-scan kepala
Penunjang • EKG
SIRIRAJ SCORE

Mesiano, 2017
 TATALAKSANA PRA HOSPITAL

AHA, 2013
ACLS, 2015
Tata Laksana – Rumah sakit

Evaluasi Cepat dan Diagnosis Terapi Umum

 Anamnesis  Stabilisasi Jalan Nafas dan

Pernafasan
 Pemeriksaan Fisik
 Stabilisasi Hemodinamik
 Pemeriksaan neurologis
 Pemeriksaan Fisik Umum
 Pengendalian Peningkatan TIK
 Pengendalian Kejang
 Pengendalian Suhu Tubuh
 Pemeriksaan Penunjang
TERAPI UMUM
Pemantauan status
neurologis dan vital sign
dalam 72 jam
Stabilisasi Jalan Pemberian Oksigen bila
saturasi <95%
Nafas dan
Perbaiki jalan nafas dan
Pernafasan bantuan ventilasi
Stabilisasi Hemodinamik
Pemeriksaan Fisik Umum Intubasi ETT atau LMA
Pengendalian Peningkatan TIK bila diperlukan
Pengendalian Kejang
Pengendalian Suhu Tubuh
Pemeriksaan Penunjang
TERAPI UMUM
Kristaloid atau koloid
Pemasangan CVC bila perlu
Optimalisasi tekanan darah
Stabilisasi Jalan Nafas dan Pemantauan jantung, atasi
Pernafasan
kongesti
Stabilisasi Hipotensi arterial harus dihindari
Hemodinamik Hipovolemi harus dikoreksi
Pemeriksaan Fisik Umum
Pengendalian Peningkatan TIK
Pengendalian Kejang
Pengendalian Suhu Tubuh
Pemeriksaan Penunjang
TERAPI UMUM
Tekanan darah
Pemeriksaan janung
Stabilisasi Jalan Nafas dan Pernafasan Pemeriksaan neurologi awal
Stabilisasi Hemodinamik (derajat kesadaran, pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik pupil dan okulomotor, keparahan
hemiparesis)
Umum
Pengendalian Peningkatan TIK
Pengendalian Kejang
Pengendalian Suhu Tubuh
Pemeriksaan Penunjang
TERAPI UMUM
Stabilisasi Jalan Nafas dan
Pernafasan
Stabilisasi Hemodinamik
Pemeriksaan Fisik Umum
Pengendalian
Peningkatan TIK
Pengendalian Kejang
Pengendalian Suhu Tubuh
Pemeriksaan Penunjang
 Pemantauan perburukan gejala dan tanda
neurologs
 Monitor TIK
 Head of bed elevation
 Hindari tekanan vena jugularis
 Hindari cairan dextrose
 Hindari hipertermia
 Normovolemia
 Osmoterapi (Manitol 0,25- 0,5 gram/ kgBB selama
>20 menit
 Paralisis neuromuscular + sedasi
 Drainase ventrikular
 TERAPI UMUM
Bila kejang, diazepam bolus
lambat IV 5- 20 mg, diikuti
Stabilisasi Jalan Nafas dan Pernafasan
loading fenitoin 15-20 mg/ kg
Stabilisasi Hemodinamik bolus dengan kecepatan 50
Pemeriksaan Fisik Umum mg/ menit
Pengendalian Peningkatan TIK
Antikonvulsan profilaksis
Pengendalian selama 1 bulan pada stroke
Kejang ICH
Pengendalian Suhu Tubuh
Pemeriksaan Penunjang
TERAPI UMUM

Antipiretik dan obati

Stabilisasi Jalan Nafas dan Pernafasan
Stabilisasi Hemodinamik
Pemeriksaan Fisik Umum
Pengendalian Peningkatan TIK
Pengendalian Kejang
Pengendalian Suhu
Tubuh
Pemeriksaan Penunjang
penyebab
Pasien dengan resiko infeksi
dilakukan kultur dan
diberikan antibiotic
Jika didapatkan meningitis,
mulai terapi antibiotik
TERAPI UMUM
EKG
Stabilisasi Jalan Nafas dan Laboratorium (kimia darah, fungsi
Pernafasan
ginjal, hematologi, faal hemostasis,
Stabilisasi Hemodinamik
Pemeriksaan Fisik Umum
kadar gula darah, analisis urin,
Pengendalian Peningkatan TIK BGA, elektrolit)
Pengendalian Kejang Lumbal pungsi
Pengendalian Suhu Tubuh
Radiologi (Rontgen dada + CT
Pemeriksaan Scan)
Penunjang
Komplikasi
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Usia : 51
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Malang
No. RM : 11355xxx
PRIMARY INTERVENTION
A : pertahankan jalan nafas
B : O2 NRBM 10 liter/menit
C : Pasang jalur intravena, IVFD RL 20 tpm habis dalam 6
jam, drip nicardipin 0,5-6mg/kgBB/menit-> tensi <180mmHg, Loading
Manitol 0,5gr-1gr/kgBB habiskan dalam 1 jam,
D :pasang kateter dan nilai urine output, pasang NGT cegah
aspirasi
PRIMARY SURVEY
Airway : Paten
Breathing : 23x/menit, kussmaul (-), gerak dinding dada simetris,
reguler, retraksi (-), rhonki (-), cepat dangkal
Circulation : TD 210/180 mmHg, N 118x/menit, pulsus bigemini, kuat
angkat, akral hangat, CRT <2”,
Disability : GCS 446?, pupil bulat isokor ᴓ 3mm/3mm
Environment : Suhu Aksila 36,5⁰C

TRIAGE P1
ANAMNESA
 Keluhan utama : Lemah setengah badan
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan badan sebelah kiri tidak bisa digerakkan sejak 6
hari yang lalu, keluhan terjadi mendadak saat pasien sedang makan, Pusing (+),
muntah (+), kejang (-), pasien dibawa ke RS swasta dan dirawat selama 5 hari, Pelo
(+), mulut merot (+)
 Riwayat Penyakit Dahulu:
HT disangkal, DM disangkal, penyakit jantung disangkal
  Riwayat Pengobatan : tidak minum obat untuk penyakit jantung, HT

 Riwayat Sosial : merupakan pekerja wiraswasta

 Riw. Alergi : tidak diketahui

 Riwayat Penyakit keluarga : riwayat hipertensi (+)

 PEMERIKSAAN FISIK
BB: 65 kg TB: 165 cm
Tampak sakit sedang
GCS 446
TD=220/180mmHg N 118x/m, pulsus reguler kuat RR = 22 tpm Tax :36,40C
angkat
Kepala Conjunctiva Anemis (-) Pupil isokor 2/2mm mukosa bibir dan lidah baik
Sklera Ikterik (-) Chovstek sign (-)

Leher JVP R + 3 cm H20, semi Fowler Pembesaran KGB (-)

Thoraks Ictus palpable at ICS V MCL S

Cor RHM ~SL D, LHM ~ ictus
S1 S2 normal, Iregular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Simetris Stem fremitus D=S Sonor + + vv Rh - - Wh - -

++ vv - - - -

++ vv -- - -

Abdomen Flat, soefl, bising usus + N, liver span 7 cm. Traube’s space timpani, Shifting dullness -
Genitalia Dalam batas normal
Ekstremitas Edema - - Akral hangat + + CRT<2 detik

- - ++
 Status Neurologis
GCS : 446
Fungsi Luhur : sde
Meningeal Sign : kaku kuduk (-), kernig (-/-), brudzinski I, II, III, IV (-)
kernig -/-
NI : dbn, normosmi
N II : dbn , fungsi penglihatan baik
N III, IV,VI : PBI 3mm/3mm, RC +/+, RK +/+
NV : dbn, reflek master (+),
N VII : wajah kiri asimetri (+), lagoptalmus (-), parese
sinistra UMN
N VIII : dbn, tes rinne (+), nystagmus (-)
N IX, X : dbn, disfonia (-), reflek muntah (+)
N XI : dbn, fungsi motorik m. Trapezius dan m.
Strenocleidomastoideus baik
N XII : disatria, parese dextra UMN
 Motorik : Tonus N|N Power : Kesan lateralisasi Sinistra
N|N
 Sensoris : dbn
ANS : cath (+)
R. Fisiologi : BPR +2|+2
TPR +2|+2
KPR +2|+2
APR +2|+2
R. Patologis : Hoffman -|-
Tromner -|-
Babinski -|-
Chaddock -|-
Oppenheim -|-
Gonda -|-
Schaffer -|-
 LAB VALUE
Hemoglobin 16.1 11,4-15,1 g/dL

Leukosit 12840 4700-11.300/µL

hematokrit 46,2 40-47
Trombosit 289.000 142-424x103/µL
MCV 85,6 80-93 fl
MCH 29,20 27-31pg
Hitung jenis 2/0,2/74,8/12,5/10,5 0-4/0-1/51-67/25-33/2-5%

SGOT 29 0-40
SGPT 13 0-41
GDS 110 <200
Ur/Cr 33/ 0,834 16,6-48,5/<1,2
ELEKTROKARDIOGRAM
 Irama: sinus rhythm, HR: 180 x/m
 Axis frontal: normal
 Axis horizontal: clockwise
 PR interval: 0,12
 QRS kompleks: 0,08
 QT interval: 0,32
 Kesimpulan: hypertrofi left ventrikel
- ICH corona radiate kanan,
thalamus kanan capsula interna
limb posterior kanan, nucleus
lentiformis kanan +36,44cc
- IVH mengisi seluruh ventrikel
kanan
PLANNING MONITORING
 Blood Pressure
 Heart Rate
 Respiratory Rate
 Temperature
 Urine Output
DIAGNOSIS
 Pdx: CT scan
 Dx:1. CVA ICH + IVH Dextra ±36,44 cc
2. Hipertensi krisis
TERAPI
 O2 10 lpm NRBM
 IVFD NS 2 line
 Head Up 30o
 Drip nicardipine 0,5mcg/KgBB/menit -> target <180
 Inj Citicoline 2x250mg
 Inj Antrain 3x1 gr
 Inj Omeprazole 3x40mg
 Inj Metoclopramid 3x10mg
 Inj Manitol 0,5g/kgBB habiskan dalam 1 jam
KONDISI PASIEN SETELAH DISPOSISI
 GCS : 456
 TD : 175/90mmHg
N : 122x
 RR : 20
 SpO2 : 99%