LAPORAN

KASUS
PERIODE 30 JULI – 31 AGUSTUS
Penurunan Kesadaran ec Delirium

dr. Bardan, Sp.S

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 21 tahun
Suku : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Cibitung
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Karyawan
Tgl masuk : 02 Agutus 2019
 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu
dan adek pasien pada tanggal 03 Agustus 2019 pukul
13.30 WIB.
 KELUHAN UTAMA

Penurunan kesadaran dengan demam sejak 4 mgg

SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
4SLIDE 3
Mgg SMRS
• Nyeri kepala hilang timbul
dan sudah berobat ke klinik
sampai 3 kali tetapi tidak
ada perubahan
• Demam (+), mual (+)
muntah 1x isi makanan
lendir (-) darah (-), batuk
(-), penurunan BB (-),
kejang (-),
• Masih dapat diajak bicara
• Pasien dirawat 2 hari di
klinik dengan diagnosa
thypoid
BANGSAL
Hari 1
• Pasien gelisah (+)
• Nyeri kepala (+)
3 2
Mgg SMRS
1
Mgg SMRS
Mgg SMRS
• Nyeri kepala hilang • Nyeri kepala hilang timbul (+), Nyeri kepala hilang timbul
timbul (+), gelisah (+), gelisah (+) masih dapat diajak (+), gelisah (+) tetapi masih
bicara mulai meracau bicara, demam (-), mual (-) dapat diajak bicara,
tetapi masih bisa diajak muntah (-), batuk (-) demam (-), menggigil (+), keringat
biacara, makan mimum batuk (-), penurunan BB (-), dingin siang dan malam (+),
kejang (-) demam (-), penurunan BB
masih bisa
• Pasien dibawa ke IGD RSUD (+), batuk (-), mual (-),
• Demam (-), mual (-)
Kabupaten Bekasi didapatkan muntah (-), kejang (-)
muntah (-), batuk (-), hasil lab pada tanggal 27 Juli
penurunan BB (-), kejang
2019 dengan leuokosit 11,1
(-) 103/µL, LED 10 mm/jam,
H-
natrium 133 mmol/L
• Pasien di rujuk untuk ke psikiatri
SMRS
IGD • Nyeri 1
kepala hilang
timbul
POLI (+)
Hari • gelisah (+), pasien sudah
Hari 1
mulai tidak biasa diajak
1 • Pasien sudah tidak dapatbicara,
• Gaduh gelisah (+) tidak mengenali
• Nyeri kepala (+) beraktivitas, lemas nama keluarga dan orang
• Diajak bicara tidak • Diajak bicara tidak merespon disekitarnya, memukul diri
• Gaduh gelisah (+) sendiri dan memukul tembok
merespon berulang kali
• Batuk kering pilek (+)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluhan hal yang serupa
disangkal

Riwayat tuberkulosis
disangkal

Riwayat penggunaan obat-

obatan atau narkoba disangkal
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat trauma disangkal
Tidak ada riwayat berpergian ke daerah
endemis

Riwayat infeksi disangkal

Riwayat dirawat disangkal

 RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Keluhan serupa (-)

Riwayat tuberkulosis (-)

Hipertensi (-)

Diabetes melitus (-)

 RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien sempat opname 2 hari karena

thypoid 4 minggu SMRS

Pasien tidak pernah mengkonsumsi

obat paru sebelumnya
 RIWAYAT ALERGI

Alergi obat-obatan (-)

Makanan (-)

Debu (-)
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara, sehari-
hari pasien tinggal dengan ibu beserta ke 4
saudaranya, pasien bekerja di perusahaan pabrik baja
± 10 bulan, pasien memiliki kebiasaan seperti
merokok, meminum alkohol disangkal oleh keluarga
pasien.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Delirium (GCS E4V3M3)

Tanda vital :
• Tekanan Darah : 130/90 mmHg
• Nadi : 128 x/m
• Frekuensi Nafas : 21 x/m
• Temperatur : 37,0˚C
 STATUS GENERALIS
• Normocephal, rambut berwarna hitam,
Kepala
tidak mudah dicabut

Leher • Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

• Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

Mata
pupil bulat, isokor, >4 mm
• Normotia, deviasi septum (-), sekret -/-,
Hidung
rhinore -/-

Telinga • Normotia, otore -/-, serumen -/-

Mulut • Tidak dilakukan

KGB • Tidak ada pembesaran

 Paru
• Inspeksi : Bentuk dada normal. Pergerakan dinding dada simetris,
skar(-)
• Palpasi : Vokal fremitus paru kanan dan kiri simetris
• Perkusi: Sonor di kedua lapang paru
• Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantun
g
• Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5, pada garis midclavikularis sinistra
• Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas pada ICS IV linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah pada ICS VI linea axilla anterior sinistra
• Auskultasi : Bunyi jantung reguler normal, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
• Inspeksi : Perut tampak datar
• Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi: Timpani pada keempat kuadran
• Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas atas

• Akral hangat +/+

• Edema -/-,
• RCT < 2 detik

Ekstremitas
bawah

• Akral hangat +/+,

• Edema -/-,
• RCT < 2 detik
 STATUS NEUROLOGIS
 Keadaaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis, GCS E4M3V3

Pupil

  Kanan Kiri
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3 mm 3 mm
Refleks cahaya
+ +
langsung
Refleks cahaya tidak
+ +
langsung
 TANDA RANGSANG
MENINGEAL
  Kanan Kiri
Kaku Kuduk +
Brudzinski I - -
Laseque < 70° < 70°
Kernig < 135° < 135°
Burdzinski II - -
 N. I / N. OLFACTORIUS

  Kanan Kiri
N.I Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
 N.II / N. OPTICUS
  Kanan Kiri
N. II
Visus TVD TVD
Lapang Pandang TVD TVD
Warna TVD TVD
Funduskopi TVD TVD
 N. (III,IV,VI) / N. OCULLOMOTORIUS,
TROCHLEARIS, ABDUSENS
  Kanan Kiri
N. III, IV dan VI
M. Rectus Medius Sulit dinilai Sulit dinilai
M. Rectus Inferior Sulit dinilai Sulit dinilai
M. Rectus Superior Sulit dinilai Sulit dinilai
M. Rectus Lateralis Sulit dinilai Sulit dinilai
M. Obliqus Inferior Sulit dinilai Sulit dinilai
M. Obliqus Superior Sulit dinilai Sulit dinilai
M. Levator Palpebra Sulit dinilai Sulit dinilai
 N. V / N. TRIGEMINUS
 
Kanan Kiri

N. V
Sensorik
V1
V2 Sulit dinilai Sulit dinilai
V3

Motorik Sulit dinilai Sulit dinilai

 N. VII/ N. FASIALIS
  Kanan Kiri
N. VII
Sensorik
Pengecapan 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
lidah pemeriksaan pemeriksaan
Produksi kelenjar lidah
Motorik:
Mengerutkan dahi + +
Mengangkat alis + +
Menutup mata Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
Lipatan nasolabial
Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
Sudut mulut
 N.VESTIBULOCOCHLEARIS
(VIII)
  Kanan Kiri
N. VIII
Vestibularis
 
Romberg
Tidak dilakukan pemeriksaan
Nistagmus
Cochlearis
   
Garpu tala
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara bisikan
pemeriksaan pemerikasaan
Detik arloji
 N. IX,X / N.
GLOSSOPHARINGEUS, N.
VAGUS
  Kanan Kiri
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Arkus Faring
pemeriksaan pemeriksaan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Gag Refleks
pemeriksaan pemeriksaan
Pengecapan (1/3 posterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
lidah) pemeriksaan pemeriksaan
 N. ASESORIUS (XI)

  Kanan Kiri
M. Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sternocleidomastoideus pemeriksaan pemeriksaan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
M. Trapezius
pemeriksaan pemeriksaan
N. HYPOGLOSSUS (XII)

  Kiri
Kanan
Atrof
Fasikulasi Sulit dinilai Sulit dinilai
Deviasi
 SISTEM MOTORIK
  Kanan Kiri
Kekuatan    
Ekstremitas atas 2222 2222
Ekstremitas bawah 2222 2222
Trof    
Ekstremitas atas N N
Ekstremitas bawah N N
Refleks    
Fisiologis    
Biseps Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Triseps Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Patella Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Achilles Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Patologis    
Hoffman-Tromner Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Babinski & Babinski Group (-) (-)
 RESUME ANAMNESIS
Laki-laki 21 tahun datang dengan penurunan
kesadaran, nyeri kepala, gaduh gelisah, bicara
mearacau, demam, keringat dingin, penurunan BB
dengan onset kronik.
HASIL LAB IGD RSUD KABUPATEN BEKASI
(27 JULI 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 14,8 g/dL 12,0 – 16,0
Hematokrit 42 % 85 – 47
Trombosit 388 103/µL 150 – 450
Leukosit 11,1 103/µL 5,0 – 10,0
Natrium 133 Mmol/L 136 - 146
Kalium 5,0 Mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida 99 Mmol/L 98 – 106
 HASIL LAB IGD (02 AGUSTUS
Pemeriksaan 2019) Satuan
Hasil Nilai normal
Hemoglobin 18,0 g/dL 12,0 – 16,0
Hematokrit 47 % 85 – 47
Trombosit 450 103/µL 150 – 450
Leukosit 26.2 103/µL 5,0 – 10,0
Natrium 116 Mmol/L 136 - 146

Kalium 5,0 Mmol/L 3,5 – 5,0

Klorida 81 Mmol/L 98 – 106
Ureum 32 Mg/dL 19 – 44
Creatinin 0,6 Mg/Dl 0,67 – 1,17
SGOT 65 U/L <38
SGPT 35 U/L <41
HIV Reagen 1 Non reaktif Non reaktif
 DIAGNOSIS
Diagnosa Klinis
• Meningtis Tuberculosa

Diagnosa Topis
• Meningens

Diagnosa Etiologi
• Infeksi meningens ec Mycobacterium Tuberculosa
 DIAGNOSIS BANDING
Meningitis TB
Malaria Cerebral
Encephalitis
Rencana Diagnostik :

• Pemeriksaan darah rutin ( H2TL,

LED)
• TCM
• Elektrolit
• Ro thorax
• CT- Scan kepala non konras
• Lumbal pungsi
Terapi Non
Medikamentosa:
• Tirah baring
• Talaksana ABC
• Bila terdapat tanda-tanda
peningkatan intrakranial,
tempatkan posisi kepala lebih
tinggi sebesar 30 derajat
Terapi
Medikamentosa:
• Pemberian kortikosteroid
• Terapi antibiotik empiris
• Antiemetik
 PROGNOSIS

Ad Ad
Ad vitam
functionam sanationam
• Dubia ad • Dubia ad • Dubia
bonam malam
 FOLLOW UP (SABTU, 3
S/
AGUSTUS 2019)
• Pasien gelisah, masih sulit untuk diajak bicara.

O/
• GCS : E4M3V3
• Pupil : Bulat, isokor Ø > 3mm RCL +/+, RCTL +/+
• TD : 138/97 mmHg
• Nadi :128x/menit
• RR : 21x/menit
• T : 37 C
• TRM: Kaku kuduk (+), Brudzinky I (-) , Laseque (<70/<70), Kernig (<135,<135), Brudzinsky II (-) Babinsky(+/
+)
A/
• Penurunan Kesadaran ec susp. Infeksi meningens
 HASIL LAB (04 AGUSTUS 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Protein Total 5,9 g/dL 6,4 – 8,3
Albumin 3,3 g/dL 3,5 – 5,2
Globulin 2,6 g/dL 2,5 – 3,8
 FOLLOW UP (SENIN, 5
S/
AGUSTUS 2019)
• Pasien gelisah, akan tetapi sudah bisa di ajak bicara (dapat menjawab nama, sedang berada dimana)

O/
• GCS : E4M6V4
• Pupil : Bulat, isokor Ø > 3mm RCL +/+, RCTL +/+
• TD : 145/84 mmHg
• Nadi : 79x/menit
• RR : 20x/menit
• T : 36 C
• TRM: Kaku kuduk (+), Brudzinky I (-) , Laseque (<70/<70), Kernig (>135,<135), Brudzinsky II (+),
Babinsky(+/+) 3333 3333
• Kekuatan otot :
4444 4444

A/
• Penurunan Kesadaran ec susp. Infeksi meningens
 HASIL LAB (05 AGUSTUS 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 15,5 g/dL 12,0 – 16,0
Hematokrit 43 % 85 – 47
Trombosit 428 103/µL 150 – 450
Leukosit 11.8 103/µL 5,0 – 10,0
Natrium 135 Mmol/L 136 - 146

Kalium 4,7 Mmol/L 3,5 – 5,0

Klorida 103 Mmol/L 98 – 106
Ureum 18 Mg/dL 19 – 44
Creatinin 0,5 Mg/Dl 0,67 – 1,17
Protein Total 6,0 g/Dl 6,4 – 8,3
Albumin 3,4 g/Dl 3,5 – 5,2
 FOLLOW UP (SELASA, 6
S/
AGUSTUS 2019)
• Pasien gelisah, tidak dapat tidur, terdapat batuk, cenderung diam.

O/
• GCS : E4M5V2
• Pupil : Bulat, isokor Ø > 3mm RCL +/+, RCTL +/+
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 83x/menit
• RR : 22x/menit
• T : 37 C
• TRM: Kaku kuduk (+), Brudzinky I (-) , Laseque (<70/<70), Kernig (>135,<135), Brudzinsky II (+)
Babinsky(+/+) 4444 4444
• Kekuatan otot :
4444 4444

A/
• Penurunan Kesadaran ec susp. Infeksi meningens
 FOLLOW UP (RABU, 7
S/
AGUSTUS 2019)
• Pasien gelisah, batuk (-), tidak terdapat respon ketika di ajak bicara.

O/
• GCS : E4M4V2
• Pupil : Bulat, isokor Ø > 3mm RCL +/+, RCTL +/+
• TD : 141/101 mmHg
• Nadi : 111x/menit
• RR : 21x/menit
• T : 36,7 C
• TRM: Kaku kuduk (+), Brudzinky I (+) , Laseque (<70/<70), Kernig (<135,<135), Brudzinsky II (+),
Babinsky(+/+) 5555 5555
• Kekuatan otot :
Tidak dapat dinilai Tidak dapat di nilai

A/
• Penurunan Kesadaran ec susp. Infeksi meningens