PENURUNAN KESADARAN

E.C MENINGITIS + TB Paru

+ HIV
Oleh:
KARTIKA SARI
FAB 118 022

Pembimbing:
dr. Hygea Talita Patrisia Toemon, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKARAYA
1 RSUD dr. DORIS SYLVANUS
 IDENTITAS

Nama : Ny. AK
Usia : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
MRS : 22/06/2019
Tanggal periksa : 23/06/2019
2
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri kepala sejak 1 minggu SMRS
Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemah pada kaki dan
tangan sebelah kanan yang dirasakan sejak 3 hari SMRS.
Keluhan dirasakan perlahan. Keluhan yang dirasakan pasien
dikatakan hanya terasa seperti tangan dan kaki kanan kurang
kuat dibandingkan dengan kiri namun masih mampu
mengangkat kedua tangan dan kaki. Keluhan pada awalnya
didahului dengan nyeri kepala dan mual muntah yang
dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Menurut suami pasien, sakit
kepala dikatakan pasien seperti berdenyut. Pasien sempat
meminum obat warung untuk meredakan nyeri kepalanya,
namun tidak kunjung membaik. Suami pasien mengatakan
dirumah badan pasien sempat dirasa hangat namun tidak
mengukurnya. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan.
3 Menurut suami pasien sekitar 2 jam setelah MRS, pasien tidak
sadar. Riwayat kejang (-)
 …ANAMNESIS
RPD :
Riwayat keluhan serupa (-)
Riw HT (+) tidak terkontrol
Riwayat DM (-) penyakit jantung (-)

RPK :
Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa

Riwayat Kebiasaan :
Merokok (-), Konsumsi alkohol (-), Olahraga (+) jarang
Riwayat seksual tidak ditanyakan

4
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Somnolen
GCS : E3M4V2

Tanda vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
HR : 87 x/m, regular, kuat angkat
RR : 22 x/m, thorakoabdominalis
Suhu : 37,7 derajat C
5
 …PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normosefali (+), jejas (-)
Mata : Konjutiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
pupil isokor diameter 3mm/3mm,
refleks cahaya langsung (+/+), tak
langsung (+/+)
Hidung: Rhinorea (-), deviasi (-)
Telinga : Simetris, otorea (-)
Mulut : Simetris, deviasi (-), kandidiasis
6oral (+)
 …PEMERIKSAAN FISIK
Thorak (Pulmo)
• Inspeksi : simetris, retraksi (-/-)
• Palpasi : fremitus vokal dan taktil
(+/+)
• Perkusi : sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : Ves (+/+), Rhonki (+/+)
minimal pada lapang paru atas,
Wheezing (-/-)
Thorak (Cor)
7
• Ins : Ictus cordis tidak terlihat
 …PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : Suara ketuk timpani, tanda
asites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal. 

8
 …PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas
  Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan + + + +
Tonus + + + +
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus - - - -
Refleks fisiologis + + + +
Refleks patologis - - - -
Sensibilitas Tidak dapat  Tidak dapat  Tidak dapat  Tidak dapat 
dievaluasi dievaluasi dievaluasi dievaluasi
Motorik Kesan deviasi ke kiri

9
 …PEMERIKSAAN FISIK
Rangsang Meningeal
  Hasil Pemeriksaan
Kaku kuduk +
Kernigue +
Lasegue -
Brudzinski 1 -
Brudzinski 2 -

10
 …PEMERIKSAAN FISIK
Nervus cranialis
Status Present Temuan
Nervus Kranial
N. I Sulit di evaluasi (SDE)
N. II SDE
N. III, IV, VI Ptosis (-), ukuran pupil isokor 3mm/3mm,
reflek cahaya langsung dan tidak langsung
+/+, gerakan bola mata SDE
N. V
Sensorik dan motorik SDE, refleks kornea
N. VII
(+/+)
N. VIII
Kesan raut muka simetris
N. IX, X
SDE
N. XI
Deviasi uvula (-), arcus faring simetris
11 N. XII
SDE
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (22/06/2019)
• Hb : 13,5 gr/dL
• Ht : 41,1%
• Leu : 8.930/uL
• Trom : 248.000/uL
• Erit : 4.470.000/uL
• GDS : 99 mg/dL
• Ur : 37 mg/dL
• Cr : 1,18 mg/dL
• Na/K/Ca : 135/3,8/1,12 mmol/L

12
 …PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
• Rapid Anti HIV : Reaktif
• CD4 : 15 sel/ul

13
 …PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Thoraks

Tampak bercak
berawan
paracardial dan
parahilar kanan

Kesan :
TB paru aktif

14
 …PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ct-Scan kontras

15
 …PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ct-Scan

Sinus maksilaris
sinistra terisi lesi
hipodens, densitas
fluid
Mastoid air cells
menghilang

Kesan
• Multiple iskemik pada ganglia basalis bilateral terutama kiri,
sugestif meningitis
16 • Mastoiditis kronis bilateral
 TATALAKSANA
• IVFD NaCl 0,9% 16 tpm
• Inf. Manitol 4 x 125 cc (tapp of)
• Inf. Paracetamol 4 x 1 gram
• Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram
• Inj. Dexametason 3 x 1 ampul
• Inj. Piracetam 3 x 1 gram
• Inj. Citicolin 2 x 500 mg
• Inj. Mecobalamin 2 x 500 mg
• Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
• P/O Aspilet 1 x 80 mg
• Konsul Spesialis Paru
• Konsul Spesialis Penyakit dalam
17
• Konsul VCT
 DIAGNOSA

KLINIS : Penurunan kesadaran

Demam
Kaku kuduk (+)
Hemiparese Dextra
TOPIS : Infeksi selaput meningens otak
ETIOLOGI : Meningitis suspek
Meningitis TB
Komorbid HIV
18
 TINJAUAN PUSTAKA DAN
PEMBAHASAN

19
 DEFINISI
Meningitis
Peradangan pada selaput meningens
otak

20
 ETIOLOGI
Virus (kira-kira 80% dari
seluruh kasus) Bakterial Fungal Non-infeksi

 Enterovirus (80%)11 Neonatus (dan yang  Streptokokkus grup B  Kriptokokkus Obat-obatan : ibuprofen,
 Coxsackie mengalami gangguan  Escherichia coli  Histoplasma trimetoprim
 Virus herpes (1 dan 2) imunitas)  Listeria monocytogenes
 Campak
 Sitomegalovirus
 HIV Balita  Streptokokkus pneumoniae Inflamasi : Sjorgen
 Varisella  Neisseria meningitidis syndrome, sarkoidosis,
 Mumps  H. Influenzae systemik lupus
erythematosus

Dewasa  N. meningitidis Neoplastik

 S. pneumoniae
 H. influenzae

Lainnya Tuberkulosis

21
 PATOFISIOLOGI

TB

HI Imunodefisi
22 V ensi
 PATOFISIOLOGI

23
 KRITERIA DIAGNOSIS
Anamnesis
 Gejala klasik – demam, sakit kepala,
Kasus
fotofobia, kekakuan pada leher • Trias terpenuhi
 Gejala yang berhubungan – nyeri – Demam
tenggorokan, gejala genitourinaria, – Nyeri kepala
menghindari makan/minum, letargi,
penurunan status mental – Kekakuan pada lehe
 Gejala penyerta lain – muntah, kejang • Penurunan kesadaran
 Kontak dengan penyakit • Muntah
 Riwayat seksual
• Faktor Resiko  HIV
 Riwayat perjalanan
 Faktor risiko terhadap HIV

24
 KRITERIA DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisis
 Tanda-tanda klasik : demam, kaku kuduk Kasus
 Tanda-tanda-tanda vital (frekuensi napas, tekanan
• TTV  S : 37,7 C
darah, saturasi oksigen, suhu tubuh, capillary refill
time (CRT) perifer dan sentral) • GCS : E3M4V2
 Pemeriksaan kesadaran : Penurunan kesadaran • Ronki minimal
 Pemeriksaan generalis pada lapang paru
 Pemeriksaan rangsang meningeal : Kaku kuduk,
atas
Kernigue sign, Brudzinski 1, Brudzinski 2, Lasuge
sign • Kaku kuduk (+)
 Tanda TIK meningkat : Dilatasi pupil, Papiloedema, • Kernigue sign (+)
Sunset phenomenom • Kesan deviasi
 Defisit neurologis
 Tanda-tanda yang lebih spesifik : non-blanching rash
(diseluruh tubuh)
25
 KRITERIA DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Penunjang
• Pungsi lumbal Gold standart
• Kultur LCS • Kontraindikasi pungsi lumbal :
• Laboratorium  Papil edema
 Penurunan kesadaran yang pro
• Pencitraan  Kecurigaan lesi desak ruang
 Defisit neurologis fokal

SNH
• Kontraindikasi relatif : SH
Lakukan  Infeksi pada daerah tusukan
pencitraan  Imunodefisiensi (HIV)
terlebih dahulu  Syok
 Koagulopati
26  Trombosit < 50.000/uL
 PUNGSI LUMBAL
  Glukos
Protein Sel Kasus :
a
75% dari 20-45 0 Belum
Normal <5/mm³
GDS mg/dL dilakukan
Menurun Meningkat PMN0
Bakteri < 40% > 150 sering >
dari GDS mg/dL 0
300/mm³ Pasien
Normal MN10
Virus Normal atau < Pulang APS
Meningkat 100/mm³
0
TB Menurun Meningkat MN dan
<50-60% > 100-200 PMN <
Fungal dari GDS mg/dL 300/mm³
-2

27
 TATALAKSANA
Terapi umum
• Rawat di ICU atau di ruangan biasa
dengan pengawasan/observasi ketat.
• Monitoring: TTV dan cairan dan
elektrolit

• Terapi cairan:
 Cairan rendah natrium:
- Glukosa 5-10% : NaCl 0,9% = 3:1

28
 TATALAKSANA
Terapi kausatif

• Bakteri  Antibiotik
 Empirik
˜ Cefotaksim 200mg/kgBB/24jam dibagi 4
dosis atau
˜ Ceftriakson 100mg/kgBB/24jam dosis
tunggal atau
˜ Ceftriakson 50mg/kgBB/12 jam
˜ Kombinasi dengan Vankomycin
60mg/kgBB/hari dalam 4 dosis

 Spesifik
29
Sesuai hasil kultur
 TATALAKSANA
Terapi kausatif

• Bakteri (M.Tb)  OAT PO atau

parenteral
 Multi drug treatment dengan OAT
(INH,Rifampisin, Pirazinamid)
 Bila berat dapat + Etambutol/
Streptomycin
 Pengobatan minimal 9 bulan

30
 TATALAKSANA
Terapi kausatif

• Jamur (Kriptokokus neoformans) 

Antifungal
 Minggu 1-2 (Induksi)
Ampoterisin B 0,7-1 mg/KgBB/hari
dalam infus D5% diberikan 4-6 jam +
Flukonazole 800 mg/hari (PO)
Atau
Flukonazole 800-1200 mg/hari (PO)
selama 2 minggu

31  Minggu 3-10 (konsolidasi)

 TATALAKSANA
Terapi kausatif

• Virus
 HSV : Acyclovir10-20mg/kg/8
jam, 14 hari Foscarnet 60mg/8 jam, 14
hari

 HHV-6, CMV : gancyclovir,

foscarnet, zidovir
 Measles : ribavirin
 Japanese B : interferon alpha
 HIV : zidozudine,
32
didanosine, ritonavir
 TATALAKSANA
Terapi simptomatik
• Antipiretik
Paracetamol 10 mg/KgBB/dosis PO atau
Ibuprofen 5-10 mg/KgBB/dosis PO diberikan 3-4
kali sehari

• Antikonvulsan
 Diazepam 0,2-0,5 mg/KgBB/dosis IV atau
0,4-0,6 mg/KgBB/dosis rektal suppositoria,
kemudian dilanjutkan dengan :
 Phenytoin 5 mg/KgBB/hari IV/PO dibagi
dalam 3 dosis atau
 Phenobarbital 5-7 mg/Kg/hari IM/PO dibagi
33
dalam 3 dosis
 TATALAKSANA
Terapi simptomatik
• Peningkatan TIK
 Kepala setinggi 30°
 Cairan 75% rumatan
 Hiperventilasi pCO2 25 mmHg
 Manitol 0,25-1gr/kg IV selama 30´/8
jam
 Gliserol per NGT 0,5-1ml/kg/6 jam

34
 KESIMPULAN
• Telah dilaporkan seorang wanita berusia
37 tahun yang MRS dengan keluhan
utama nyeri kepala dan penurunan
kesadaran. RPD: keluhan serupa (-), HIV
(+).
• Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang pasien
ini didiagnosis dengan Meningitis + TB
paru + HIV
• Tatalaksana pada pasien meliputi
35 tatalaksana komprehensif dari beberapa
 TERIMA KASIH

36