KELOMPOK 3

1. AMELIA TRIANI
2. BELLA SANTIKA
3. NOVIA YULITA
4. YUNITA ANGRAINI
5. VIONA YUNITA A
6. KRISTINA MEI H.S
7. JUNITA SUTRA D
8. PEMI PURNAMA S
“DOKUMENTASI PENGKAJIAN
PROSES KEPERAWATAN”
 1

PENDOKUMENTASIAN PENGKAJIAN
 DEFINISI PENGKAJIAN
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses
keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan
informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental,
sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
 Hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan
kepada klien :
• Pengumpulan Data, Pengumpulan data adalah pengumpulan
informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk
menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan
keperawatan dan kesehatan klien.
• Tujuan pengumpulan data
1) Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
2) Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
3) Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4) Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langah-langkah beriutnya.
• Karakteristik data
1) Lengkap, Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan klien
2) Akurat dan nyata, perawat harus berfikir secara akurat dan
nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah
didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada
tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya
meragukan
3) Relevan, Pencatatan data yang komprehensif biasanya
memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan,
sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.
• Informasi yang diperlukan
1) Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-
psiko-sosial & spiritual
2) Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam
kehidupan sehari-hari
3) Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu
kemampuan klien
4) Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana
asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap
klien
• Sumber data
1) Sumber data primer, Sumber data primer adalah
data-data yang dikumpulkan dari klien
2) Sumber data sekunder, Sumber data sekunder adalah
data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak
lain
3) Sumber data lainnya, Catatan klien (perawatan atau
rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit
dan perawatan klien di masa lalu.
• Jenis data
1) Data Objektif, Merupakan data yang diperoleh melalui suatu
pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang
diakui (berlaku)
2) Data Subjektif, Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-
keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing,
mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

• Cara pengumpulan data

Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien
antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi),
pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.
• Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan
anamnesa
Tahapan wawancara / komunikasi :
1) Persiapan
2) Pembukaan atau perkenalan
3) Isi / tahap kerja
4) Terminasi
Macam wawancara :
Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Hambatan wawancara :
1) Internal
2) External
• Pengamatan / observasi, Observasi adalah mengamati perilaku dan
keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien
• Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan
fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan
fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah
1) Inspeksi
2) Palpasi
3) Auskultasi
4) Perkusi
• Analisis data, Analisis data merupakan kemampuan
kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan
penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang
ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
keperawatan.
• Prioritas masalah, Hal ini dilakukan karena tidak
mungkin semua masalah diatasi bersama-sama
sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang
yang dapat diatasi terlebih dahulu.
 2

HAL-HAL YANG HARUS

DIPERHATIKAN DALAM PENGKAJIAN
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGKAJIAN
• Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-
psiko-sosial dan spiritual
• Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan
masalah klien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data
yang sesuai dengan kebutuhan klien
• Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
• Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan
terus-menerus
• Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
• Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.
 3

FOKUS PENGKAJIAN
 FOKUS PENGKAJIAN
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik
adalah perawat dapat mengimplementasikan dan
mengorganisasi data.
 4

METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN

 METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data

klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan
mengorganisisr dalam catatan kesehatan.
 5

MODEL KEPERAWATAN DALAM PENGKAJIAN

 MODEL KEPERAWATAN DALAM PENGKAJIAN /
PENGUMPULAN DATA
• GORDON (1982) : Pola Kesehatan Fungsional
 Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
 Pola nutrisi – metaboli
 Pola eliminasi
 Pola aktivitas – latihan
 Pola tidur dan istirahat
 Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori
 Pola persepsi-konsep diri
 Pola peran dan tanggung jawab
 Pola seksual – reproduksi
 Pola koping dan toleransi stress
 Pola nilai dan keyakinan
TERIMA KASIH