Case Report

Low Back Pain

Disusun oleh : Klara Septiani

Pembimbing : dr. Sudin Sitanggang, Sp. S
  Nama : Ny. SR
 Usia : 71 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Kawin/tidak kawin : Kawin
Identitas  Pendidikan : SLTA
Pasien  Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Alamat : Jl Cempaka Baru
 Tanggal masuk perawatan :29 /07/2019
 No. RM :
 DPJP : dr. Todung, Sp.PD-KKV
  Keluhan utama : kaku pada tengkuk dan leher
Riwayat  Onset : sejak 4 hari
penyakit  Lokasi : Leher
sekarang  Kualitas : kaku dan nyeri saat digerakkan
 Kuantitas : Terus-menerus
  Pasien dirawat di RS Cikini, dengan keluhan nyeri pada
leher sejak kurang lebih 4 hari yang lalu, keluhan dirasakan
terus- menerus sepanjang hari bertambah berat jika di
gerakkan ke kanan, kiri, atas maupun bawah. Jika leher
digerakan, nyeri dirasakan menjalar hingga ke kepala.
Nyeri berkurang jika pasien tidur tanpa bantal. Keluhan
lain seperti : Sakit kepala (-), demam(-), riwayat trauma
pada leher (-) , mual (-), muntah (-), kejang (-), pingsan (-).
Kronologis Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (+), Asam urat (-),
kolesterol (-), riwayat penyakit jantung (+), riwayat
merokok (-).
 Keluhan tambahan : kaku pada leher
 Faktor memperberat :-
 Faktor memperingan :-
  Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 7 tahun lalu
Riwayat DM sejak 2012 terkontrol dengan gliquidon
Riwayat 2x30mg,l antus1x14unit, arcabose 3x100mg
penyakit  Riwayat HNP lumbal 2012
dahulu  Riwayat CAD  Post PCI , CPG 1x5mg, candesartan 8mg,
digoxin 1x1/2tab, amlodipin 1x10mg

Riwayat
penyakit  -
keluarga
  Kesadaran : Composmentis
 GCS : E4M6V5  15
 Tekanan darah : 130/80
 Nadi : 80x/menit (regular)
Status  Pernafasan : 18x/menit
presents  Suhu : 36,6 C
 Tinggi badan : 163cm
 Berat badan : 56 kg
 IMT : 21,07 (Normal)
  Kepala : Normocephali, CA -/-, SI -/-
 Leher : tidak ada pembesaran KGB
 Thoraks:
 Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur: -,
Status gallop: -
generalis  Paru : Bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-
 Abdomen :Perut tampak mendatar, bising usus +,
nyeri ketok(-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
 A. Kepala
 Bentuk : Normocephali
 Nyeri tekan : (-)
 Simetris : Simetris

Status B. Leher
Neurologis  Sikap : Normal
 Pergerakan : terbatas
 Kaku kuduk : (+)
  Kaku kuduk : (+)
 Kernig : (-)
Rangsang  Laseque : (-)
Meningeal  Brudzinski I : (-)
 Brudzinski II : (-)
N.I (NERVUS OLFACTORIUS)

KANAN KIRI

SUBJEKTIF Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.II (NERVUS OPTIKUS)

KANAN KIRI
TAJAM Normal (dengan Normal (dengan
PENGLIHATAN pemeriksaan kasar) pemeriksaan kasar)
LAPANG
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
PENGLIHATAN
MELIHAT WARNA Tidak buta warna Tidak buta warna
FUNDUS OKULI Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Pegerakan bulbus :

Sela mata :simetris

(9mm/9mm) Ke medial : baik/baik
Sikap bola mata : ditengah Ke inferior : baik/baik
Ke superior : baik/baik
N.III, IV,VI Ptosis : -/-
OKULOMOTORIUS, Ke oblique (bawah-dalam : baik/baik
Strabismus : -/-
TROKLEARIS, Ke Lateral :baik/baik
ABDUSEN Eksoptalmus :-/-
Endoftalmus : -/-
Pupil :
Diplopia : -/-
Deviasi konjugae : - Bentuk : bulat / bulat
Isokor : ( 3mm / 3mm)
RCL dan RCTL : +/+
Reflek akomodasi : baik
 Membuka dan menutup mulut : baik
Gerakan rahang ke lateral : baik
Mengigit : baik
M. Maseter : teraba baik
N. V M. Temporalis : teraba baik
TRIGEMINUS sensorik
Rasa raba : simetris kanan kiri
Rasa nyeri : simetris kanan kiri
Rasa suhu : tidak dilakukan
Refleks kornea : +/+
Refleks maseter :+

Sikap wajah saat istirahat : simetris kanan kiri

Angkat alis : +/+
N.VII Kerut dahi : +/+
FASIALIS Lagoftalmus : -/-
Menyeringai : sulcus nasolabialis
simetris
Rasa kecap 2/3 lidah : tidak dilakukan
Chovstek :-
 Vestibularis :
Vertigo :-
Nistagmus : -/-
Koklearis
N. VIII
VESTIBULOCHOCLEARIS Suara berbisik : tidak dilakukan
Gesekan jari : terdengar kanan dan kiri
Rinne Test :+/+
Webber Test : tidak ada lateralisasi
Schwabach : Sama dengan pemeriksa

Arkus faring : Simetris

Palatum mole : intak
Disfoni :-
N.IX,X Disfagi :-
GLOSOFARINGEUS,
Batuk :-
VAGUS
Menelan :+
Refleks faring : tidak dilakukan
Refleks okulokardiak : tidak dilakukan
Reflek sinus karotikus : tidak dilakukan
  Menoleh :pasien tidak dapat menoleh
N. XI ke kanan dan ke kiri
ASESORIUS  Angkat bahu :simetris kanan dan kiri

 Sikap lidah dalam mulut : ditengah

 Julur : ditengah
N.XII  Tremor :-
HIPOGLOSUS  Fasikulasi :-
 Tenaga otot lidah : baik
 Kejang :-
Tetani :-
GERAKAN Tremor :-
SPONTAN Khorea :-
ABNORMAL
Balismus :-
Diskinesia :-
Mioklonik :-
 DERAJAT
KEKUATAN
Kanan Kiri
OTOT
Pergerakan normal normal

Kekuatan 5555 5555

5555 5555
Trofi
• Lengan 28 28
TONUS • Tungkai 33 33
OTOT
Tonus Normotonus Normotonus
 Sensibilitas

Eksteroseptif
• Raba Normal
Status • Nyeri Normal
Neurologis • Suhu Tidak dilakukan
Propioseptif
• Getar Normal
• Sikap normal
 Refleks Fisiologis
Biceps ++/++
Status Triceps ++/++
Neurologis Brachioradialis ++/++
Ulna ++/++
KPR ++/++
APR ++/++
 • Patella : -/-
• Gordon : -/-
• Achilles : -/-
• Mendel Bechtrew : -/-
• Babinski : -/-
REFLEKS
PATOLOGIS • Rossolimo : -/-
• Chaddock : -/-
• Klonus lutut : -/-
• Schaeffer : -/-
• Klonus kaki : -/-
• Oppenheim : -/-
 • Cara berjalan : tidak dilakukan

• Tes Romberg : tidak dilakukan

KOORDINASI, • Tes Romberg dipertajam : tidak dilakukan

GAIT DAN • Disdiadokinesis : tidak simetris

KESEIMBANGAN • Ataksia : tidak dilakukan

• Rebound Phenomen :-

• Dismetri :-
 ALAT • Miksi : Normal
VEGETATIF • Defekasi : Normal

• Memori : Baik
FUNGSI • Bahasa : Normal
• Afasi : Normal
LUHUR • Afek dan emosi : Serasi
• Visuospasial : Tidak dilakukan
  Tes Lhermitte (+/+)
 Spurling test (+/+)
 Valsava (+)
Pemeriksaan  Naffziger (+)
Low Back  Patrick (-/-)
Pain  Kontra patrick (-/-)
 Laseque : (-/-)
 Reverse straight leg : (-/-)
  Diagnosis Klinis : Low back Pain Cervikalis

 Diagnosis Topis : Radix spinalis setinggi C5-C7

Diagnosis
 Diagnosis Etiologi : Susp. HNP Cervikal dd Cervikal
strain dd Spondilisis cervikal
  Pemeriksaan darah perifer lengkap
Pemeriksaan  Pemeriksaan foto rontgen AP/L Cervikal
Penunjang  Pemeriksaan MRI cervikal tanpa kontras
  IVFD : II RL /24 Jam
 Diet : 1700kkl
 Mm/
 Eperison HCl 2x50mg (po)
Medikamentosa  Gabapentin 3 x 100mg (po)
 Na-diklofenac 2x50mg (po)
 Ranitidine 2x1amp (iv)
 Fisioterapi
  Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad sanam : dubia ad bonam
Prognosis
 Ad fungsionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH