CASE REPORT SESSION (CRS)

Khoirunnisa Sarabayan Pazka – G1A218036

Pembimbing : dr. Vivi Septriani, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019
BAB I
Pendahuluan

Salah satu bentuk Glomerulonefritis Akut (GNA) yang paling sering

terjadi pada anak adalah setelah infeksi bakteri streptokokus beta
hemolitikus grup A, yaitu Glomerulonefritis Akut Pasca infeksi
Streptocooccus (GNAPS).

Sebaran usia GNAPS 2,5-15 tahun dengan rerata usia tertinggi 8,46
tahun dan rasio laki laki : perempuan = 1,34:1

World Health Organization (WHO) mempekirakan 472.000 kasus GNAPS

terjadi setiap tahunnya secara global dengan 5.000 kematian setiap
tahun
BAB II
Laporan Kasus

Nama : An. A

Umur : 4 tahun 3 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Bayung Lencir

Agama : Islam

MRS : 30 Juni 2019

Identitas Pasien
 Anamnesis (alloanamnesis)
Keluhan Utama : BAK berdarah
Keluhan tambahan : Pilek, benjolan pada leher

• ± 2 minggu sebelum masuk rumahsakit, timbul bengkak pada leher pasien, tepatnya dibawah
telinga kiri. Saat pembengkakan semakin membesar, teraba keras, berwarna kemerahan,
panas dan terasa nyeri, pasien juga mengalami demam yang mendadak tinggi, demam turun
saat mengkonsumsi obat penurun panas namun ± 10 jam kemudian demam naik lagi. Demam
berlangsung selama 4 hari, disertai menggigil (+), pilek (+), batuk (+) sesekali, dan nyeri
menelan (+). Bengkak pada leher hanya diobati dengan belao oleh ibu pasien, dan tidak
berobat ke dokter/klinik.

• ± 10 hari sebelum masuk rumahsakit, benjolan sudah mengecil dan tidak terasa nyeri lagi.
Namun os tiba-tiba mengalami BAK berdarah, warna merah kecoklatan sebanyak 3 kali
dengan volume ± 1 gelas aqua sekali BAK, urin berbuih (+), nyeri (-). Pasien lalu dirawat 4 hari
di RS Bayung Lencir, lalu pasien pulang saat BAK sudah jernih dan diberikan obat pulang
Yusimox.

• ± 2 hari sebelum masuk rumahsakit, pasien mengalami keluhan BAK darah yang sama seperti
sebelumnya, dengan frekuensi > 3 kali, bengkak pada kedua mata minimal, demam (-), pilek
(+), batuk sesekali, lalu pasien dibawa ke RS H. Abdul Manap Jambi.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• BAK berdarah (+) 9 hari yang lalu.

• ± 8 minggu yang lalu, pasien pernah terjatuh dan kaki kirinya terhentak dengan batu lalu
mengalami luka. Luka tersebut membengkak, berwarna merah dan terasa nyeri, pasien
juga sampai mengalami demam. Saat dibedah di rumahsakit, bengkak tersebut
mengeluarkan darah dan nanah. Untuk perawatan luka, ibu pasien mengatakan bahwa
perban diganti 1 x sehari, hingga kering ± 1 minggu. Tidak terasa gatal atau nyeri lagi
setelah itu.

Riwayat Penyakit Keluarga

BAK berdarah (-)

Penyakit ginjal (-)
Bengkak pada leher (-)

Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit

Masa kehamilan : Aterm

Partus : Normal
Ditolong oleh : Bidan
Tanggal : 18-03-2015
Berat badan lahir : 3000 gr
Panjang badan : ibu lupa
Riwayat Imunisasi Status gizi
•BCG :-
•Polio :+ Usia 4 tahun 3 bulan, dengan BB
•DTP :+ 13,5 kg dan TB 100 cm.
•Campak :+ BB/U : -2 sd 0
PB/U : -2 sd 0
•Hepatitis :+
BB/PB : -2 sd -1  Gizi baik
•Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital BB : 14,5 kg

Keadaan Umum Kesadaran GCS Nadi : 88x/menit PB :100cm
Tampak sakit Compos E4M6V5 RR : 28x/menit
ringan mentis = 15 Suhu : 36,2 C
Pemeriksaan Fisik

Bentuk bibir : Simetris

Bentuk kepala : Normochepal
Telinga Bibir : Mukosa kering (-)
Bentuk : Simetris Gusi : Mudah berdarah
Rambut
Sekret : Tidak ada (-)
Serumen : Ada (minimal)
Warna : Hitam, tidak
mudah dicabut Lidah
Hidung Bentuk : Simetris
Mata
Bentuk: Simetris Kotor :-
Sekret :+/+
Palpebra : Edema (-/-),
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Epistaksis : - / - Faring : Hiperemis (-),
Sklera : Ikterik (-/-) edema (-),
Pupil : Isokor +/+ Leher : Pembesaran KGB(-)
Refleks cahaya : + / + Pembengkakan (+) di leher
kiri atas, sebesar kelereng,
teraba keras, tidak nyeri,
warna sama dengan sekitar.
 Pemeriksaan Fisik

Jantung
Inspeksi :Iktus cordis tidak terlihat
PULMO Palpasi : Iktus cordis teraba pada
Inspeksi : simetris, retraksi (+) ICS V linea midclavicula
Palpasi : Fremitus taktil sinistra
kanan=kiri Perkusi : Batas jantung normal
Perkusi : sonor Auskultasi : Bunyi jantung I dan II
Auskultasi : vesikular(+/+) , reguler, murmur (-),gallop (-)
wheezing
(-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi :Soepel, nyeri tekan (-),
organomegali (-)
Ekstremitas
Perkusi : Timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
• Superior : CRT <2 detik, akral
hangat, edema (-)
• Inferior : CRT <2 detik, akral
hangat, edema (-) terdapat bekas
luka di atas mata kaki kiri
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin (1 Juli 2019)

Jenis Kimia Klinik Hasil Satuan

Nilai
pemeriksa Hasil Satuan
rujukan Glukosa Sewaktu 91 mg/dl
an
Kolesterol total 228 mg/dl
WBC 9,2 109/L 4-10,0
RBC 3,80 1012/L 3,5-5,5 Protein total 7,0 Mg/l

Hgb 10,1 g/dl 11-16 Albumin 3,26 Mg/l

Globulin 3,74 Mg/l
HCt 29,6 % 36-48
Ureum 32 Mg/dl
PLT 390 109/L 100-300
Kreatinin 0,6 Mg/dl

Pemeriksaan
Hasil Nilai rujukan
Serologi

ASTO Positif Negatif

 Diagnosa Banding

Glomerulonefritis fokal

IgA-IgG nefropati

Diagnosa Kerja
Hematuria ec Glomerulonefritis Akut Pasca Streptococcus
+ Gizi baik
 TATALAKSANA
• IVFD RL 10 gtt/i makro
• Inj. Ceftriaxon 1 x 1 gr
• Paracetamol syr 3 x 1,5 cc (k/p jika suhu>37,5)
• Tirah baring
• Diet rendah garam 14 gr/hari dan protein 14
gr/hari

Quo ad Vitam
Dubia ad bonam

PROGNOSIS

Quo ad Functionam Quo ad Sanationam

Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
FOLLOW
UP
 BAB III Glomerulonefritis Akut
Tinjauan Pustaka
Pasca Streptococcus
Definisi Epidemiologi

Glomerulonefritis Akut Pasca infeksi

Streptokokus (GNAPS) yang
• GNAPS sering terjadi pada anak usia 5-
merupakan suatu bentuk
12 tahun, jarang pada anak di bawah 3
peradangan glomerulus yang
tahun.
secara histopatologi menunjukkan
• WHO memperkirakan kasus GNAPS
proliferasi & Inflamasi glomeruli
terjadi kira-kira 472 000 kasus setiap
yang didahului oleh infeksi group A
tahunnya secara global dengan 5000
β-hemolytic streptococci (GABHS)
kematian setiap tahunnya.
dan ditandai dengan gejala nefritik
• Umumnya GNAPS terjadi pada daerah
seperti hematuria, edema,
beriklim tropis dan biasanya
hipertensi, oliguria yang terjadi
berdampak pada anak-anak dengan
secara akut
tingkat ekonomi yang rendah
 Etiologi
GNAPS biasanya mengikuti 1 hingga 2 minggu setelah faring
infeksi dan 2 hingga 4 minggu setelah infeksi kulit disebabkan oleh strain
nefritogenik kelompok A - hemolytic streptococcus. Serotipe yang terlibat dalam
infeksi faring dan kulit masing-masing adalah tipe M 1,3,4,12,25,49 dan tipe M
2,49,55,57,60; 12 dan 49 adalah paling umum.

Patogenesis
Proses GNAPS dimulai ketika kuman streptokokus sebagai antigen masuk
kedalam tubuh penderita yang rentan, kemudian tubuh memberikan
respon dengan membentuk antibodi. Bagian mana dari kuman
streptokokus yang bersifat antigen masih belum diketahui.
Mekanisme terjadinya jejas renal pada GNAPS
• Terbentuknya plasmin sebagai akibat pemecahan plasminogen oleh
streptokinase yang akan menaktivasi reaksi kaskade komplemen.
• Terperangkapnya kompleks Ag-Ab yang sudah terbentuk sebelumnya kedalam
glomerulus.
• Antibodi antistreptokokus yang telah terbentuk sebelumnya berikatan dengan
molekul tiruan (molecul mimicry) dari protein renal yang menyerupai Ag
Streptokokus (jaringan glomerulus yang normal yang bersifat autoantigen).
Pada GNAPS terjadi reaksi radang pada glomerulus  filtrasi glomeruli berkurang,
sedangkan aliran darah ke ginjal biasanya normal  filtrasi fraksi berkurang sampai
di bawah 1%.  reabsorbsi di tubulus proksimalis berkurang yang akan
mengakibatkan tubulus distalis meningkatkan proses reabsorbsinya, termasuk Na,
sehingga akan menyebabkan retensi Na dan air  edema dan hipertensi

Efek proteinuria yang terjadi pada GNAPS tidak sampai menyebabkan

edema lebih berat, karena hormon-hormon yang mengatur ekpansi cairan
ekstraselular seperti renin angiotensin, aldosteron dan anti diuretik hormon
(ADH) tidak meningkat. Edema yang berat dapat terjadi pada GNAPS bila
ketiga hormon tersebut meningkat.
Manifestasi Klinis
GNAPS didahului oleh infeksi GABHS terjadi secara tiba-tiba, gejala klinis
pada 7–14 hari setelah infeksi saluran nafas (faringitis), atau 3-6 minggu
setelah infeksi kulit (piodermi)
 Edema
 Hematuria
 Hipertensi
 Oliguria
 Gejala kardiovaskular
 Gejala lain (pucat, malaise, letargi dan anoreksia)

Diagnosis Anamnesis

Pemeriksaan Pemeriksaan
fisis penunjang
Diagnosis Banding
 Tatalaksana
1. Istirahat/tirah baring
2. Diet garam 0,5-1 gr/kgBB dan diet protein 0,5-1 gr/kgBB
3. Antibiotik  Amoksisilin 50 mg/kgbb dibagi dalam 3 dosis selama 10 hari.
Namun dikarenakan resistensi yang makin meningkat, sebaiknya digantikan
oleh antibiotik golongan sefalosporin yang lebih sensitif dengan lama terapi
yang lebih singkat.
4. Simptomatis

Pengamatan
Dengan kemungkinan adanya hematuria mikroskopik dan atau proteinuria yang
berlangsung lama, maka setiap penderita yang telah dipulangkan dianjurkan
untuk pengamatan setiap 4-6 minggu selama 6 bulan pertama. Bila ternyata masih
terdapat hematuria mikroskopik dan atau proteinuria, pengamatan diteruskan
hingga 1 tahun atau sampai kelainan tersebut menghilang. Bila sesudah 1 tahun
masih dijumpai satu atau kedua kelainan tersebut, dipertimbangkan biopsi ginjal.
Komplikasi
1. Ensefalopati hipertensi (EH).
2. Gangguan ginjal akut (Acute kidney injury/AKI)
3. Edema paru
4. Posterior leukoencephalopathy syndrome

Prognosis
• Penyakit ini dapat sembuh sempurna dalam waktu 1-2 minggu bila tidak ada
komplikasi, sehingga sering digolongkan ke dalam self limiting disease. Walaupun
sangat jarang, GNAPS dapat kambuh kembali.
• Pada anak 85-95% kasus GNAPS sembuh sempurna, pada orang dewasa 50-75%
GNAPS dapat berlangsung kronis, baik secara klinik maupun secara histologik
atau laboratorik.
• Walaupun prognosis GNAPS baik, kematian bisa terjadi terutama dalam fase akut
akibat gangguan ginjal akut (Acute kidney injury), edema paru akut atau
ensefalopati hipertensi.
BAB IV
Analisis Kasus

Anamnesis

 Pasien merupakan anak laki-laki berusia 4 tahun.

Berdasarkan teorinya, faktor host dari GNAPS menyerang
semua kelompok umur dimana kelompok umur 5-15 tahun (di
Indonesia antara umur 2.5 – 15 tahun, dengan puncak umur 8.4
tahun) merupakan kelompok umur tersering dan paling jarang
pada bayi. Anak laki-laki menderita 2 kali lebih sering
dibandingkan anak wanita.

 ± 8 minggu sebelum masuk
rumahsakit, pasien mengalami
pembengkakan luka di kaki kiri
akibat jatuh terhentak batu, dan
setelah dibedah luka tersebut
berisi darah dan nanah. Keluhan
disertai demam selama 1 minggu.
± 10 hari sebelum masuk
rumahsakit atau 6 minggu
setelah pembedahan luka di kaki
kirinya, pasien mengalami BAK
berwarna merah kecoklatan
untuk pertama kalinya. BAK
sebanyak 3 kali, volume ± 1 gelas
setiap BAK, urin berbuih, tanpa
nyeri berkemih. Keluhan tersebut
berulang 2 hari sebelum masuk
rumahsakit.
• Berdasarkan teorinya GNAPS
didahului oleh infeksi group A β-
hemolytic Streptococci dengan gejala
klinis GNAPS terjadi secara tiba-tiba
7–14 hari setelah infeksi saluran
nafas (faringitis), atau 3-6 minggu
setelah infeksi kulit (piodermi).
• Hematuria makroskopik
terdapat pada 30-70% kasus GNAPS,
sedangkan hematuria mikroskopik
dijumpai hampir pada semua kasus.
Hematuri ditandai dengan warna
urin tampak coklat kemerah-
merahan atau seperti teh pekat, air
cucian daging atau berwarna seperti
cola. Hematuria makroskopik
biasanya timbul dalam minggu
pertama dan berlangsung beberapa
hari, tetapi dapat pula berlangsung
sampai beberapa minggu.
Pemeriksaan Fisis
Dari pemeriksaan fisis didapatkan bekas luka pada kaki kiri, tepatnya diatas
mata kaki pasien. Menurut teorinya, pada pemeriksaan fisis dapat
ditemukan lesi bekas infeksi di kulit yang dapat menandakan pernah
terjadinya infeksi streptococcus.

Pemeriksaan Penunjang
 Urinalisa
Hematuria : didapatkan secara makroskopis dan mikroskopis.
Berdasarkan teorinya, hematuria mikroskopik merupakan kelainan yang
hampir selalu ada, karena itu adanya eritrosit dalam urin ini merupakan tanda
yang paling penting untuk melacak lebih lanjut kemungkinan suatu
glomerulonefritis. Pemeriksaan mikroskopis sedimen urin ditemukan eritrosit
dismorfik dan kas eritrosit, kas granular dan hialin, yang merupakan tanda
karakteristik dari lesi glomerulus hingga tanda terjadi peradangan pada
glomerulus (glomerulonefritis).
 Urinalisa
Protenuria : didapatkan protenuria positif 2 pada pasien.
Secara kualitatif proteinuria berkisar antara negatif sampai dengan ++, jarang
terjadi sampai dengan +++. Secara kuantitatif proteinuria biasanya kurang dari 2
gram/ m2 LPB/24 jam, tetapi pada keadaan tertentu dapat melebihi 2 gram/ m2
LPB/24 jam. Hilangnya proteinuria tidak selalu bersamaan dengan hilangnya gejala-
gejala klinik, sebab lamanya proteinuria bervariasi. Bila proteinuria > 6 bulan masih
terdapat proteinuria disebut proteinuria menetap yang menunjukkan kemungkinan
suatu glomerulonefritis kronik yang memerlukan biopsi ginjal untuk membuktikannya.

 Darah
Reaksi Serologis : didapatkan hasil ASTO positif
Titer ASTO merupakan reaksi serologis yang paling sering diperiksa, karena mudah
dititrasi. Titer ini meningkat 70-80% pada GNAPS yang menunjukkan adanya infeksi
streptokokus sebelumnya.
 Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hassanudin
(FK UNHAS) menerapkan diagnosis sementara (working diagnosis) SNA bagi pasien
yang memperlihatkan gejala nefritik saja, misalnya proteinuria dan hematuria atau
edema dan hematuria, mengingat gejala nefritik bukan hanya disebabkan oleh
GNAPS, tetapi dapat pula disebabkan oleh penyakit lain. Bila pada pemantauan
selanjutnya ditemukan gejala dan tanda yang menyokong diagnosis GNAPS (C3↓,
ASO↑, dll), maka diagnosis menjadi GNAPS.
Pada kasus ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan
penunjang, maka dapat ditegakkan diagnosis GNAPS.

Penatalaksanaan
• Nonfarmakologis
 Tirah baring
 Diet rendah garam 0,5-1 gr/kgbb/hari
 Diet rendah protein 0,5-1 gr/kgbb/hari
 Balance cairan
• Farmakologis
 Inj. Ceftriaxon 1 x 1 gr.
Beberapa klinisi memberikan antibiotik hanya bila terbukti ada infeksi yang masih aktif, namun
sebagian ahli lainnya tetap menyarankan pemberian antibiotik untuk menghindarkan terjadinya
penularan dan wabah yang meluas. Pemberian terapi penisilin 10 hari sekarang bukan terapi baku
emas lagi  resistensi yang makin meningkat digantikan oleh antibiotik golongan sefalosporin
yang lebih sensitif dengan lama terapi yang lebih singkat.
BAB IV
Simpulan

• Glomerulonefritis Akut Pasca infeksi Streptokokus (GNAPS) yang merupakan suatu

bentuk peradangan glomerulus yang secara histopatologi menunjukkan proliferasi &
Inflamasi glomeruli yang didahului oleh infeksi group A β-hemolytic streptococci
(GABHS) dan ditandai dengan gejala nefritik seperti hematuria, edema, hipertensi,
oliguria yang terjadi secara akut.
• GNAPS sering terjadi pada anak usia 5-12 tahun, jarang pada anak di bawah 3 tahun.
Penyebabnya karena pada usia 5-12 tahun merupakan usia sekolah, di mana mudah
terpapar dengan agen infeksi.
• Mekanisme dari pathogenesis terjadinya jejas glomerulus pada GNAPS sampai sekarang
belum diketahui, meskipun telah diduga terdapat sejumlah faktor host dan faktor
kuman streptokokus yang berhubungan dalam terjadinya GNAPS
• Penyakit ini dapat sembuh sempurna dalam waktu 1-2 minggu bila tidak ada komplikasi.
Walaupun prognosis GNAPS baik, kematian bisa terjadi terutama dalam fase akut akibat
gangguan ginjal akut (Acute kidney injury), edema paru akut atau ensefalopati
hipertensi.
• Pada pembahasan kasus diatas, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan
pemeriksaan penunjang, dapat ditegakkan bahwa pasien menderita glomeruolonefritis
akut pasca streptococcus.
Terimakasih