Laporan Jaga

Selasa, 27 Agustus 2019

Dokter pembimbing :
Dr. Merylia Filianty Sipayung, Sp. PD
Pasien I
 Identitas Pasien
 Nama : Ny. Era Wati
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 60 Tahun
 Pekerjaan : IRT
 Alamat :
 MRS : 27 agustus 2019
Anamnesis
 Keluhan Utama
 lemas dan BAB berwarna hitam sejak ± 1 SMRS
Riwayat penyakit sekarang
 ± 1 hari SMRS os mengeluh berak cair berwarna hitam.
Berak cair 1 x/hari. Perut os juga terasa kembung
 + 8 jam SMRS os masih mengeluh berak berwarna hitam.
Berak lebih sedikit dan konsistensi tidak secair sebelumnya.
 + 4 tahun SMRS pasien ada sendi-sendi terasa sakit dan kaku
pada pagi hari.
 Riwayat DM (-), HT (-), riwayat minum obat kortikosteroid
(+), riwayat alkohol (-)
Anamnesis
 Riwayat Penyakit Dahulu : -
 Riwayat penyakit Keluarga : -
 Riwayat Sosial Ekonomi
 Pasien adalah petani. Pola makan pasien tidak teratur dan sering
makan-makanan yang bersantan, jeroan serta makanan laut.
Status Generalisata
 KU : Tampak Sakit Ringan
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital :
 TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/mnt
 SpO2 : 99 %
 RR : 20 x/mnt
T : 36,8 ‘C
PEMERIKSAAN FISIK Kepala
Normocephal
Leher
Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-),

Mata
Conjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (+), Refleks
Paru cahaya (+), Pupil Isokor
Inspeksi : Dada datar, siimetris kanan kiri,
spider navi (-)
Palpasi : Femitus taktil kanan dan kiri sama,
nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) ,Wheezing (-) Telinga
Nyeri tekan tragus (-), Otorea (-)

Hidung
Jantung Rinorea (-), deviasi septum (-)
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS V linea midclavicula
sinistra
Palpasi :Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas Jantung Dalam Batas Normal
A uskultasi : BJ I/II reguler, gallop (-), murmur (-) Mulut
Bibir kering (-), pucat (-)
Abdomen
Inspeksi : Jejas(-) , spidernavy(-), caput medusa (-),
tampak ruam
Ekstremitas sup
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Akral hangat, CRT<2 Detik
Palpasi : soeple, nyeri tekan (-) massa (-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas inf
Akral hangat, CRT <2 detik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN

Jenis Hasil Normal

Pemeriksaan
WBC 19,57 (4-10,0 103/mm3)
RBC 2,66 (3,5-5,5 106/mm3)
Kesan : leukositosis, anemia
HGB 8,2 (11,0-16 g/dl) normositer normokrom, Hemodelusi

HCT 25 (35,0-50,0 %)
PLT (100-300
304
103/mm3)
MCV 80-100 fl
93,9
MCH 27-34
30,8
MCHC 320-360
328
GDS
136
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Elektrolit Faal Hati dan
Faal Ginjal

Jenis Hasil Normal

Pemeriksaan
Na 135,36 (135-148 mmol/L)

K 4,17 (3,5-5,3 mmol/L)

Cl 111,30 (98-110mmol/L)
Ca 1,08 (1,19-1,23 mmol/L)

Ureum 25 (15-39)
Kreatinin 0,6 (0,9-1,3)

Kesan : hipercloremia, hipokalsemia

 Score Glasgow Blacthford 12

Interpretasi : memiliki > 50 % akan membutuhkan intervensi

Irama : Sinus
Rythim
HR : 75
Axis :
normo axis
Gel. P : 0,08
detik
QRS : 0,04
detik

Kesan : Low
Voltage Ekg
 DAFTAR MASALAH
• Gastritis erosif
• Anemia normositer normokrom
• Gout arthritis
• Hemodelusi
• Hipercloremia
• hipokalsemia
Diagnosa primer : gastritis erosif
Diagnosa sekunder :
-Gout artritis
-leukositosis
-Anemia normositer normokrom Diagnosa Diferensial:
-Hemodelisi Ulkus duodenum, varises esofagus
-Hiperkloremia
-Hipokalsemia
 Pemeriksaan Penunjang

1. Endoskopi
 TATALAKSANA  Prognosis :
Nonfarmakologi Quo ad vitam : Dubia ad bonam
 Tirah baring Quo ad Functionam : dubia ad bonam
 Diet rendah lemak Quo ad sanationam : dubia ad bonam
 Menjelaskan tentang penyakitnya

 Farmakologi
 IVFD Nacl 20 tpm
 Inj omeprazol 2 x 40 mg
 Inj Ceftriaxon 1 x 2 gr
 Sucralfat syr 3 x 10 ml
 Pro tranfusi 1 kolf