LAPORAN KASUS

20 JANUARI 2019
IDENTITAS

 Nama : Tn S
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 63 Tahun
 Alamat : Suka Makmur, Simp.Kiri
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Islam
 Masuk tanggal : 20 januari 2019
 Jam masuk : 22.25
ANAMNESIS
 Keluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan Mencret sejak tadi pagi

 Riwayat Penyakit Sekarang:

 Sejak tadi pagi sampai Sebelum masuk RS, Mencret sebanyak > 20
kali. air > ampas. Lendir (-) Darah (-)
 OS juga mengeluhkan nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+),
Muntah setiap kali masuk makanan atau minum
 OS juga mengeluhkan Demam sejak 1 hari yang lalu. Demam naik
turun. Namun pasien masih bisa beraktivitas . Batuk (disangkal)
 RPO : Ranitidine, Ondansetron, Metoclopramide (yg diberikan oleh
bidan desa)
 Riwayat Penyakit Dahulu:
 RPD : Hipertensi (disangkal), DM (disangkal)
 OS baru pertama kali berobat ke RSUD Subulussalam.
 Riwayat Penyakit Keluarga: keluhan yang sama dikeluarga
disangkal.
 Riwayat Penyakit Sosial: pasien sebelumnya perokok aktif sejak usia
muda hingga saat ini.
PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum: tampak sakit sedang, dan lemas

 Kesadaran: GCS : E3 M6 V5
 TD: 90/70 mmhg
 Nadi: 88 x/menit
 RR: 24 x/menit
 T: 39,4c
PEMERKSAAN FISIK (2)

 Status Generalisata
 Kepala: normocepali
 Mata: CA-/-, SI-/-, RC+/+, pupil isokor
 Paru: SP. Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
 Jantung: pulsasi ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba, bunyi
jantung I/II regular normal, murmur (-) gallop (-)
 Abdomen: Soepel, peristaltik (+) meningkat,
nyeri tekan epigastrium (+) ,
 Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-) CRT<2detik, edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 HB:13,3 g/dl
 HT: 38,9 %
 LEUKOSIT: 9.000 /ul
 TROMBOSIT: 193.000 /ul
 ERITROSIT: 5,07 juta/ul
 GDS: 88 mg/dl
Laboratorium
Darah Rutin
KGD
RESUME

 Seorang pasien Tn. S 63 tahun, dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD

Subulussalam dengan keluhan mencret yang dialami sejak tadi
pagi, mencret sebanyak > 20 kali sejak tadi pagi hingga saat ini. Air
> ampas. Lendir (-) darah (-) OS juga mengeluhkan nyeri ulu hati (+)
mual (+) muntah (+) setiap kali masuk makanan dan minum.
OS juga mengeluhkan demam sejak 1 hari yang lalu, namun os
megaku 1 hari yg lalu masih bisa beraktivitas.
 Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
Hipertensi (disangkal) DM (disangkal)
RESUME (2)

 Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit

sedang, dan terlihat lemas.
TD = 90/70 mmhg, Nadi: 88 x/menit RR: 24 x/menit T: 39,4 C.
 Status generalisata : SP. Vesikuler +/+, ronki -/-, wh -/-
nyeri tekan epigastrium (+)
 Pada pemeriksaa n laboratorium : DBN
DIAGNOSIS

 Diagnosis kerja:
 GEA
 Dyspepsia
TATALAKSANA

 IVFD RL guyur 1 kolf  selanjutnya 30 gtt/menit

 Drips paracetamol 1fls/ 12 jam
 Inj. ranitidine 1 amp/12jam
 Inj. Ondancetron 1 amp/ 8 jam
 Diaform tab 3 x 2
 Nucral syr 3 x C I
 Cotrimoxazole tab 2 x 2
 Pukul 23.30 pasien didorong keruangan
Follow up pasien
 21/01/2019 , PUKUL : 00.40 WIB
 S/ keluhan sesak napas >>
 O/ TD= 90/70 mmhg, HR= 108 x/menit, RR= 42 x/menit
 Status generalis: paru: vesikuler, ronki +/+, wheezing +/+
 Abdomen: Soepel, nyeri tekan epigastrium (+)
 Konsul dr. Risdianty Sp. PD (via phone)
 Advice :
- Nebule Combivent + Nacl 0,9% 2cc (ekstra)
- inj. Methilprednisolone ¼ vial (ekstra)
- Drips Amynophilin 1 amp dalam D5% 20 gtt/menit per 8 jam
- Rawat ICU
Follow up pasien
 21/01/2019 , PUKUL : 01.45 WIB
 S/ keluhan sesak napas >>, penurunan kesadaran
 O/ TD= 206/151 mmhg, HR= 145 x/menit, RR= 45 x/menit
 Status generalis: paru: Ronki +/+, wheezing +/+
 Konsul dr. Risdianty Sp. PD (via phone)
 Advice :
- Drips Aminophilin  Stop
- Inj. Furosemide 2 amp (ekstra), selanjutnya 1 amp/24 jam
- Inj. Digoxin ½ amp (ekstra)
- Drips Fasorbid 5cc / jam
- Captopril 3 x 25 mg
- Terapi lain dilanjutkan
Follow up pasien
 21/01/2019 , PUKUL : 02.40 WIB
 S/ keluhan sesak napas (+) Gelisah (+)
 O/ TD= 173/116 mmhg, HR= 112 x/menit, RR= 40 x/menit SpO2 : 90%
 Status generalis: paru: Ronki +/+, wheezing +/+
 R/
- 02 sungkup 10 L/menit
- Terapi lain dilanjutkan
Follow up pasien
 21/01/2019 , PUKUL : 03.30 WIB
 S/ Sesak napas (+), penurunan kesadaran
 O/ TD= 127/77 mmhg, HR= 70-75 x/menit, RR= 16-20 x/menit
SpO2 : 85 %
 Status generalis: paru: Ronki +/+, wheezing +/+
 R/
- Drips Fasorbid stop
- Terapi lain dilanjutkan
Follow up pasien
 21/01/2019 , PUKUL : 04.05 WIB
 S/ Sesak napas (+), penurunan kesadaran
 O/ TD= 92/49 mmhg, HR= 68 x/menit, RR= 10-15 x/menit
SpO2 : 80 %
 Status generalis: paru: Ronki +/+, wheezing +/+
 R/
- Terapi lain dilanjutkan
Follow up pasien
 21/01/2019 , PUKUL : 04.30 WIB
 S/ Sesak napas (+), penurunan kesadaran
 O/ TD= 63/37 mmhg, HR= 43-45 x/menit, RR= 8 x/menit
SpO2 : ? %
 Status generalisata : paru: Ronki +/+, wheezing -/-
 R/
- Inj. Sulfas Atropin 2 amp bila HR < 50 x/i durasi 3-5 menit
- Terapi lain dilanjutkan
Follow up pasien
 21/01/2019 , PUKUL : 04.55 WIB
 S/ Penurunan kesadaran, Henti napas & Henti jantung
 O/ TD= ? mmhg, HR= ? x/menit, RR= ? x/menit
SpO2 : ? %
 R/
- Mulai dilakukan RJPO dengan melakukan kompresi 30:2 ventilasi
disertai pemberian injeksi epinefrin 1 amp. Pemberian injeksi
epinefrin diberikan sebanyak 2 kali dengan interval waktu 3-5 menit
Follow up pasien
 21/01/2019 , PUKUL : 05.10 WIB
 S/ Henti napas & Henti jantung
 O/ Nadi karotis (-) pupil dilatasi maksimal, Refleks kornea (-/-)
 Pasien dinyatakan meninggal dunia di depan keluarga pasien.
TERIMAKASIH