HASIL TIM PENGKAJI

PENGKAJIAN KASUS
KEMATIAN PERINATAL
KOTA DUMAI TAHUN 2019

dr. Supriadi, Sp.A

 TUJUAN UMUM AMP
Kausa
Menentukan sebab dan faktor terkait dalam kesakitan
dan kematian ibu dan perinatal (3 terlambat & 4 terlalu)

Sistem
Memastikan dimana dan mengapa berbagai sistem &
program gagal dalam mencegah kematian

Intervensi
Menentukan jenis intervensi & pembinaan yang
diperlukan
Modul 04
 AZAS AMP

Anonimasi

Modul 04

Mazami Enterprise © 2010

 PENGKAJIAN KASUS
Analisis Dapat dicegah Faktor yang dapat dicegah Medis
penyebab
Kematian Tidak dapat dicegah Non Medis

Peringkat penyebab kematian

Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan
Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan
00 sesuai
sesuaistandar,
standar,tetapi
tetapipasien
pasientetap
tetapmeninggal
meninggal
Terdapatperawatan
Terdapat perawatansub-optimal,
sub-optimal,tetapi
tetapitatalaksana
tatalaksanayang
yangsesuai
sesuaistandar
standar
11 TIDAKAKAN
TIDAK AKANmembuat
membuatperbedaan
perbedaanoutcome
outcome
(sekiranyastandar
(sekiranya standardipenuhi
dipenuhipun
puntetap
tetapakan
akanterjadi
terjadikematian)
kematian)
Terdapatperawatan
Terdapat perawatansub-optimal
sub-optimaldan
dantatalaksana
tatalaksanayang
yangsesuai
sesuaistandar
standar
22 MUNGKINDAPAT
MUNGKIN DAPATmembuat
membuatperbedaan
perbedaanoutcome
outcome
(bilastandar
(bila standardipenuhi,
dipenuhi,ada
adakemungkinan
kemungkinankematian
kematiandapat
dapatdihindari)
dihindari)
Terdapatperawatan
Terdapat perawatansub-optimal
sub-optimaldan
dantatalaksana
tatalaksanayang
yangsesuai
sesuaistandar
standar
33 AKANmemberikan
AKAN memberikanperbedaan
perbedaanoutcome
outcome
Modul 04
(bilastandar
(bila standardipenuhi,
dipenuhi,pasien
pasienakan
akanterhindar
terhindardari
darikematian)
kematian)
Hala
man 4
Mazami Enterprise © 2010
 Pengkajian Kasus Perinatal
1. Lokasi dan Waktu Terjadinya Kematian Perinatal
 Tgl / Jam Meninggal : 06 Maret 2019 / 08.10 WiB
 Tempat : RSUD Kota Dumai
 Umur : 0 Hari 20 menit
2. Data Ibu
• Usia : 32 th,
1. GPA : G2, P1, A0,
3. Data Kelahiran
• Tgl / Jam Kelahiran : 06 Maret 2019 / 07.47 WIB
• BB Lahir : 3420 Gram
• Umur Gestasi : 40 – 41 minggu
• Kondisi lahir : Lahir Hidup
 Pengkajian Kasus Perinatal 1
4. Pelayanan Neonatus Lahir Hidup
• Diagnosis Tepat : ya
• Tata laksana adekuat : tidak
• Pemantauan adekuat : tidak
• Rujukan tepat : tidak
• Tindakan prarujukanadekuat : tidak

5. Ringkasan Masalah dan Tata Laksana Pada Kehamilan /

Persalinan
• ANC cukup : ya
• Kuliatas ANC baik : ya
• Ada masalah saat ANC ; ya
• Diagnosis tepat : ya
• Tata laksana tepat : ya
•
 Pengkajian Kasus Perinatal 1
6. Masalah Sarana, Prasarana dan Non Medis
• Personal / Keluarga /Masyarakat : tidak
• Administrasi : tidak
• Logistik( transfort, akses. Dll ) : tidak
• Fasilitas : tidak
Penyebab Kematian Neonatus
Penyebab Lain Bayi

• Gawat janin
• Post Date
•Asfiksia

Penyebab
Utama
 KRONOLOGI KASUS

Ibu mulai merasakan sakit dan melakukan

pemeriksaan ke BPS H dengan hasil
Pukul 19.00
wib pemeriksaan TD 110/80mmHg, pembukaan 1
cm, DJJ 148 x/i
5 Ibu disuruh pulang setelah melakukan
mare pemeriksaan
t
2019 Ibu mulai merasakan sakit yang semakin kuat
Pukul 23.00
dan kembali melakukan pemeriksaan ke BPS H
wib dengan hasil pemeriksaan TD 120/90 mmHg,
pembukaan 7 cm, DJJ 146x/i
Ibu merasakan mual, muntah dan BAB 3 – 4 x

6 Ibu dirujuk ke RSUD oleh Bidan H karena

mare Pukul 04.00
k/u ibu lemah dan PTM
t wib
Infus terpasang
2019
 6 Maret 2019
RSUD
Pkl 05.30 – 06.00 TD 150/90, DJJ 145 x/i, Protein urine + 2,
wib Pembukaan 10 cm, Ketuban ( - )
Diagnosa PEB + Post Date + PTM
Adv → inj. Dexa 1 amp, ctg

Pkl 06.30 – 07.00 Persiapan SC, TD 130/90 mmHg, DJJ 125 x/i
wib Informed concert kepada keluarga, keluarga
masih berunding

Pembukaan lengkap, ketuban ( - ), DJJ 100 x/i

Pkl 07.20 – 07.30
Dr.Spog visite
wib
Adv → siapkan ev

Bayi lahir dengan extraksi vacum oleh dr.Spog

Pkl 07.45 wib Jk laki laki, BB 3420 gram, tali pusat layu,
ketuban hijau kental, A/S 1/0
Dilakuakn resusitasi dan tidak berhasil
Pukul 08.10 wib bayi dinyatakan meninggal
 Penyebab Kematian Bayi

• PEB
Penyebab • Partus tak maju
Ibu

• Keterampilan tenaga
kesehatan melakukan
Kondisi resusitasi neonatus

Lainnya
 Peringkat penyebab kematian
Tidak ada pemberian pelayanan sub optimal, semua sudah dilakukan sesuai
0 standar, tetapi pasien tetap meninggal
Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar
1 TIDAK AKAN membuat perbedaan outcome
(sekiranya standar dipenuhi pun tetap akan terjadi kematian)
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar
2 MUNGKIN DAPAT membuat perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari)
Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN
3 memberikan perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian)

Terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar

2 MUNGKIN DAPAT membuat perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian dapat dihindari)
 Uraian Singkat
 Kemungkinan penyebab utama kematian pada
neonatus ini adalah asfiksia dan penyebab lain adalah
gawat janin
 Faktor Kualitas ANC serta penyakit ibu merupakan
faktor pencetus lainnya
 Keterampilan tenaga kesehatan dalam melakukan
resusitasi neonatus berperan penting dalam
mencegah kematian neonatus
TERIMA KASIH