Studi Kasus

Dinar Azzahra
 Kasus
 Beyonce Knowles (BK) adalah wanita berkulit
hitam berumur 68 tahun dengan sejarah medis
sebagai berikut:

 Hipertensi
 Trasient Ischemic Attact 2 thn lalu
Atorvastatin  Hypercholesterolemia
10 mg  BP = 120/80 mm Hg
 BMI = 31
 Tinggi= 1,748 m
 Berat= 240 lbs (108 kg)
Ramipril 20 mg  Merokok 5 btg/hari selama 8 thn
 HbA1c = 6.5 %

• metformin 2000 mg/hr

• rosiglitazone 4 mg/day
• sitagliptin 100 mg/day
 Apakah BK
membutuhkan
preventif untuk
stroke pimer
atau sekunder?
 • penentu penting untuk stroke
Pembahasan • warning sign
 • dapat menyebabkan stroke berat
Ras kulit hitam
 Wanita
 Faktor resiko  Stroke/TIA sebelumnya
pasien  HTN yg takterkontrol
Mencegah stroke
 Umur ASA kombinasi dgn extended-release
1.

 Obesitas, BMIdipyridamole
naik (Aggrenox) atau
 BK berpotensi 2. clopidogrel (Plavix).
 Diagnosis DM
tinggi terkena Kombinasikan ramipril dgn HTN lain
stroke  Tidak ada 
terapi
antipelet
 Non Farmakologi
 Lipid abnormalitas
 Diet dan olahraga (untuk BMI nya)
(hypercholesterolemia)
 Berhenti merokok dgn nikotin
 Perokok
patch/bupropion
 Hindari depresi
Keadaan pasien
 Carson Johnson merupakan bapak berusia 67
tahun yang datang ke ruang emergency pada
pukul 8:45 AM setelah menyadari kelemahan pada
tangan kanannya. Dia bangun pukul 7:15 AM, lalu  Sejarah Medis
1. Hipertensi (didiagnosis 10
ke kamar mandi, menyikat giginya. Ketika sedang
tahun lalu)
berjalan dari kamar mandi ke dapur, dia mnyadari
2. Hiperlipidemia
kelemahan umum dan sulit mengucapkan selamat 3. 2 kali TIA di masa lalu, terakhir
pagi pada anaknya. Anaknya kemudian segera tahun 2002

membawanya ke ruang emergensi. Ketika sedang

di ER, dia mulai mengalami beberapa disartria
dan rightsided facial droop. Dia menolak adanya
pusing, muntah, atau pusing.
 Riwayat Keluarga
1. Ayahnya meninggal pada umur 87
tahun akibat stroke
 Riwayat Diri
2. Ibunya meninggal karena ‘tua’ pada
1. Tidak mengkonsumsi alcohol
umur 82 tahun
2. Berhenti merokok 20 tahun lalu
3. Adik laki-lakinya, umur 61 tahun,
menderita HTN 3. Tinggal bersama anak lelakinya
4. Anaknya, umur 34, memiliki DM
 Obat-obatan
Ramipril 5 mg peroral setiap hari
Atorvastatin 10 mg po setiap hari
Atenolol 50 mg po setiap hari
Aspirin EC 81 mg po setiap hari
 Pemeriksaan fisik
1. Istirahat di tempat tidur
2. Responsif, namun lemah
3. Bicara tidak lancar
Carotid dopplers: reduced flow,
4. BP 172/92 moderate to severe carotid stenosis;
5. Berat badan 90 kg, 65% stenosis of right carotid, 50%
stenosis of left carotid
6. Tinggi 5'8'' Echocardiogram: no evidence of LV
7. Kulit: Hangat dan kering thrombus, ejection fraction 55–
60%; overall unremarkable
8. Neuro: A & O × 3; (+) dysarthria, EKG: Tachycardic sinus rhythm (Fig.
right-sided facial droop 18-2)
9. Total Cholesterol 207 mg/dL,
LDL-C 114 mg/dL, Triglycerides
79 mg/dL, HDL-C 45 mg/dL
Diagnosis

 Acute ischemic stroke sekunder

karena carotid atherosclerosis
dan iskemia pada pasien dengan
hipertensi, hyperlipidemia, dan
sejarah TIA sebelumya
Identifikasi Masalah
 Risk Factors
1. Nonmodifiable risk factors or risk markers: , Pria, 67 thn,
Stroke di riwayat keluarga
2. Modifiable: Hypertension, dyslipidemia, asimptomatic carotid
stenosis. Lifestyle factor: Obesitas

 Sign and Symptom

1. Symptom: lemah pada satu bagan tubuh, ketidakmampuan bicara,
kehilangan penglihatan, vertigo atau jatuh. Sakit kepala pada
hemorrhagic stroke dapat sangat berat.
2. Sign: ■ disfungsi neurologis dan deficits pada area otak tertentu ■
Hemi/monoparesis terjadi ■ vertigo dan double vision melibatkan
sirkulasi posterior ■ Aphasia pada anterior circulation strokes ■
dysarthria, kerusakan area visual, level kesadaran yg berubah
Desired outcome

1. Menurunkan kerusakan neurologis yang

berlangsung, menurunkan mortalitas dan kecacatan
jangka panjang
2. Mencegah komplikasi sekunder akibat imobilitas
dan dinsfungsi neurologis
3. Mencegah kekambuhan stroke

 Long term
Mencegah kekambuhan stroke yg
mengancam jiwa
Pharmakoter

 Non Drug Theraphy  pharmacotherapeutic

alternatives or the
treatment of acute
ischemic stroke?
Alternative dan Adjuvan

 Antikoagulan  Neuroprotective Agent

-Heparin
(dosis tidak dijelaskan)
-Meningkatkan resiko
intracranial haemorrhage
-Tidak menunjukkan
bermanfaat signifikan
 Optimal Plan

 Recommendasi  regimen farmakoterapi

untuk penggunaan yang disarankan untuk
akut antihipertensi SIA?
untuk pasien?
 Antihipertensi Akut

 Tidak direkomendasikan  Studi masih belum jelas

diberikan Anti HTN karena:
 Terdapat dua argument:
1. Penurunan tekanan darah
a. Kenaikan TD dibutuhkan untuk
dlm periode stroke akut (7
mempertahankan sirkulasi darah di
hari) dapat menurunkan
otak karena kegagalan autoregulatori
aliran darah serebral dan
serebral
memperparah gejala
b. Penurunan TD dpt menurunkan perfusi
2. Pasien tidak memiliki insiden
serebral sehingga terjadi kerusakan
haemoragik sehingga tidak
otak yang lebih parah krn edema
perlu
serebral
  Optimal Plan
Acute Stroke:
No hemorraghic, 2 kali TIA,
stenosis, onset stroke <3 jam

t-PA (tissue plasminogen activator).

Dosis: 0.9 mg/kg IV (max90 kg)
setiap 15 min × 1 hour/ setiap 0.5
jam × 6 h / every 1 hour × 17 hour
(pasien harus diperiksa kriteria
inklusi dan ekslusinya sebelum
mendapat treatmen ini)

 Perhatikan protokol ketika menggunakan terapi ini: 5. administer t-PA 0.9 mg/kg over 1 hour, 10%
given as initial bolus over 1 minute
1. stroke team activation
6. avoid antithrombotic, (anticoagulant or
2. onset of symptoms within 3 hours antiplatelet) therapy for 24 hours
3. CT scan to rule out hemorrhage 7. Monitor the patient closely for response and
4. meet inclusion and exclusion criteria hemorrhage
 TENTANG Tpa
 Trombolitik Agent  Interaksi obat
 Treatmen dlm waktu 3 jam Dengan antitrombotik lain
sampai 4,5 jam > outcome akan meningkatkan resiko
baik* pada 3 bulan pendarahan
 Dpt meningkatkan 10-kali
symptomatic intracerebral
haemorrhage
 Monitoring Terapi

 Perkembangan kondisi neurologis

 Complications (thromboembolism/infection)
 adverse effects
 Kerusakan seperti:
1. Perpanjangan lesi di otak
2. Edema cerebral dan tekanan intracranial yg meningkat
3. Emergensi hipertensi
4. Infeksi (urinary dan respiratori plg umum)
5. Vena thromboembolism
6. Abnormalitas elektrolit
7. Gangguan ritme jantung
Outcome Evaluation
Pharmacoeconomic
Consideration
 Harga tPA 6.100.000
rupiah
 Walaupun tPA harganya
mahal, namun ketika
biaya total kesehatan
diihitung, penghematan
sebagai hasil langsung
terapi tPA tepat dpt
terjadi sekitar $15 dan
$22 juta di amerika.
Kasus Lanjutan
 Bpk. Johnson akan
pulang ke rumah setelah
3 hari stroke
 Dia telah mendapat
sebagian besar
kekuatannya,
pembicaraannya telah
meningkat signifikan
 mild facial droop masih
ada ketika dia mencoba
untuk memperlihatkan
giginya
Antiplatelet Regimen

Mencegah stroke  Aspirin 50–325 mg daily, oral,

1.ASA kombinasi dgn setiap hari, per oral, tablet
extended-release  Clopidogrel 75 mg daily, oral,
dipyridamole (Aggrenox) setiap hari, per oral, tablet
atau
 Aspirin 25 mg + extendedrelease
2.clopidogrel (Plavix). dipyridamole 200 mg twice daily,
3.ASA saja per oral, tablet
Regimen Lain
 Regimen Lain
 Anti Hipertensi
ACE dan AntiDiuretik
Antidiuretik:
Hydrochlorothiazide 12.5–25
mg/day, once a daily
Diminum pagi hari
 Anti dyslipidemia
Lovastatin (Mevacor)
MSD 20-, 40-mg tablets
20–40 mg 80 mg
Diminum di malam hari

ACE:
Perindropril 4-1 mg/day, once a
daily
 Obat-obat regimen terapi
 Aspirin  Interaksi obat:
Kontraindikasi: Tukak lambung Kombinasi aspirin-dipirdamol
IO: antikoagulan, kortikosteroid, apabila diminum bersamaan
antirematik, sulfonil urea, furosemide, dengan obat hipertensi >
hipotensi
 Dipirdamol
KI: tidak dijelaskan
Clorpidogel (tidak dipakai)
IO: dpt meningkatkan efek hipotensi dari berinteraksi dengan statin
obat antihipertensi
 Clorpidogel
KI: gangguan hati, pendarahan patologis
aktif, laktasi
IO: Asa, heparin, OAINs, warfarin,
penghambat glikoprotein IIb/III a
Efek samping

 Tukak lambung
 Hipotensi