Case Report Session

ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN

OLEH
Adika Azaria 1840312225
Noufal Riandi Khairul 1840312287
Rajeswary Vasu 1840312640
PRESEPTOR
dr. Rudy Afriant, SpPD-KHOM, FINASIM
Pendahuluan

Anemia • Penyakit anemia yang disebabkan

oleh hemolisis eritrosit-eritrosit

Hemolitik
berdasarkan reaksi antigen-
antibodi.
• Kriteria diagnostik utama penyakit

Auto ini adalah uji antiglobulin Coomb’s

yang mendeteksi antibodi
dipermukaan sel darah merah.

Imun • Klasifikasinya didasarkan kepada

sifat alami antibodi dan ada atau
tidak adanya kelainan yang
(AHAI) mendasarinya
Anemia Hemolitik antibodi hangat dan
• Bentuk hemolisis akibat proses imunologis yang terlazim adalah Anemia
Hemolitik Autoimun antibodi hangat dengan insiden sekitar 1/80.000
penduduk4.
• Pada 30% penderita Anemia Hemolitik Autoimun antibodi panas tidak
ditemukan penyebabnya sehingga dimasukkan kedalam kelainan idiopatik,
70% lainnya sidapatkan sekunder. Antibodi tipe panas ini umumnya adalah
suatu IgG (80%) dan pada 50% dapat ditemukan komplemen

Anemia Hemolitik antibodi dingin.

• Lebih jarang ditemukan
• ditemukan pada orangtua diatas 50 tahun dan terjadinya sekunder.
• Disebabkan oleh antibodi IgM yang mengaglutinasi sel darah merah pada
suhu rendah.
• Aglutinin dingin timbul pada dua keadaan klinis
• Antibodi monoklonal sebagai produk neoplasia limfositik.
• Antibodi poliklonal sebagai respon terhadap infeksi
 2. Batasan Masalah
Pembahasan Case Report Session ini agar mengetahui tentang definisi,
epidemiologi, etiologi, patofisiologi, gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, serta prognosis dari anemia hemolitik
autoimun.

2. Tujuan Penulisan

Penulisan Case Report Session ini bertujuan untuk menambah pengetahuan

pembaca mengenai anemia hemolitik autoimun dan sebagai salah satu syarat dalam
menjalani kepaniteraan klinik di bagian Penyakit Dalam RSUP dr. M. Djamil, Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas Padang.

2. Metode Penulisan
Case Report Session ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan yang merujuk
ke berbagai literatur.
TINJAUAN PUSTAKA
•anemia yang di sebabkan oleh proses
hemolisis, yaitu pemecahahan eritrosit
dalam pembuluh darah sebelum waktunya
 Definisi Anemia (normal umur eritrosit 100-120 hari).
• anemia karena hemolisis, kerusakan
hemolitik abnormal sel-sel darah merah (sel darah
merah), baik di dalam pembuluh darah
(hemolisis intravaskular) atau di tempat
lain dalam tubuh (extravaskular)

Autoimmune •suatu kondisi dimanaimunoglobulin atau

komponen dari sistem komplemen terikat
pada antigen permukaan sel darah merah
hemolytic dan menyebabkan pengrusakan sel darah
merah melaluiSistem Retikulo Endotelial
anemia (SRE).
• Antibodi yang khas pada AIHA antara lain

(AIHA)
IgG,IgM atau IgA dan bekerja pada suhu
yang berbeda-beda
Epidemiologi

Riset kesehatan dasar

(Riskesdas) pada tahun
2013 melaporkan
insiden anemia di
Dilaporkan insiden
Indonesia adalah 21,7 Angka kematian AIHA
anemia hemolitik
%. Anemia hemolitik berkisar antara 20-50%,
autoimun sebesar
mewakili sekitar 5% dari bergantung kepada
0,8/100.000/tahun dan
semua anemia. Insiden penyakit yang mendasari
pravalensinya sebesar
AIHA berkisar 1-3 kasus munculnya penyakit AIHA
17/100.000.6
per 100.000 orang per
tahun, dengan
prevalensi 17/100.000
orang pertahun.
Etiologi
Etiologi pasti dari penyakit autoimun memang belum jelas  kemungkinan
terjadi karena gangguan central tolerance, dan gangguan pada proses
pembatasan limfosit autoreaktif residual.

Sebagian besar anemia hemolitik autoimun adalah

• penyakit sekunder akibat virus

• penyakit autoimun lain
• keganasan
• karena obat

Beberapa penyakit yang disertai dengan AIHA :

• Leukemia limfositik kronik, limfoma non Hodgkin, gamopati IgM, limfoma Hodgkin, tumor solid, kista
dermoid ovarium, SLE, kolitis, ulseratif, Common Variable Immune Deficiency, Autoimmune
Lymphoproliferative Disease, setelah terapi transplantasi sel punca alogenik, pasca transplantasi
organ.

Beberapa jenis obat yang digunakan pada kasus leukemia limfositik kronik bisa
menginduksi AIHA, begitu pula interferon-α, levofloksasin, lenalidomid dan juga
transfusi darah
Patogenesis

Aktivasi sistem komplemen

• Aktivasi komplemen jalur klasik

• Aktivasi komplemen jalur alternatif

Aktivasi selular yang menyebabkan hemolisis ekstravaskular


Pada dasarnya patogenesis AIHA
adalah karena sebab yang belum
diketahui, mungkin akibat gangguan
regulasi imun, terbentuk antibodi
terhadap eritrosit sendiri
(autoanibodi).
Eritrosit yang diselimuti antibodi ini
(sering disertai komplemen, terutama
C3b) akan mudah difagosit oleh
makrofag terutama pada lien dan juga
hati oleh adanya reseptor Fc pada
permukaan makrofag yang kontak
dengan porsi Fc dari antibody.
Hemolisis terutama terjadi dalam
bentuk hemolysis ekstravaskuler yang
akan menimbulkan anemia dan icterus
hemolitik.
Mekanisme pemecahan eritrosit
ekstravaskular
Mekanisme pemecahan eritrosit
intravaskular
Klasifikasi
AHAI dengan Antibodi panas (warm
antibody)

 Adalah suatu kelainan hemolitik autoimun yang paling sering ditemukan.jenis antibodi yang
ditemukan pada AHAI dengan tipe warm antibodi umumnya ada sangkut pautnya dengan perubahan
pada sistem rhesus sel eritrosit.1 sekitar 70% kasus AIHA memiliki tipe hangat, kurang lebih 50%
disertai dengan penyakit lain.
 Klasifikasinya adalah :
- Idiopatik
- Sekunder :
 Penyakit limfoproliferatif, seperti leukemia limfositik kronik dan limfoma maligna
 Penyakit kolagen, seperti SLE atau penyakit vaskuler lainnya
 AHAI akibat obat:
- Tipe autoantibodi : Metildopa, suatu anti hipertensi yang menginduksi suatu kelainan yang hampir
identik dengan AHAI
- Tipe hapten : Obat yang berikatan dengan permukaan sel eritrosit dan menginduksi pembentukan
antibodi terhadap kompleks obat sel eritrosit. Ikatan obat dengan glikoprotein mungkin relatif erat,
seperti pada kasus penisilin, atau longgar, seperti pada kasus kuinidin.
- Tipe kompleks imun
 Laboratorium Terapi

•DAT (Direct Antiglobulin Test atau Direct •Pemberian kortikosteroid 1-1,5

Coombs’ test) positif dengan IgG atau mg/kgBB/hari, jika membaik dalam 2
kombinasi IgG dan C3 pada permukaan sel minggu dosis dikurangi tiap minggu 10-20
darah merah. Baik pada permukaan sel mg/hari
maupun bebas dalam serum, antibodi •Splenektomi, jika terapi kortikosteroid
terbaik dideteksi pada suhu 37o C. tidak adekuat;
•Selain itu juga dapat ditemukan: •imunosupresi: azatioprin 50-200 mg/hari
•Anemia atau siklofosfamid 50-150 mg/hari;
•Sel darah merah berinti, fragmen sel •Terapi lain: danazol, imunoglobulin;
darah merah, monosit. Hal ini terutama •Tansfusi jika kondisinya mengancam jiwa
terjadi pada keadaan yang berat (misal Hb <3mg/dl)
•Retikulositosis
•Netropenia dan trombositopeni
•Sindrom Evans : koeksistensi
penghancuran sel darah merah dan
trombosit secara imunologis
•Hiperbilirubinemia
•Penurunan kadar Haptoglobin,
Peningkatan LDH
•Peningkatan Urobilinogen Urin, terkadang
terdapat hemoglobinuria
AHAI dengan Antibodi dingin (cold
antibody)

 Anemia Hemolitik Antibodi Dingin adalah suatu keadaan dimana tubuh

membentuk autoantibodi yang bereaksi terhadap sel darah merah dalam suhu
ruangan atau dalam suhu yang dingin. Lebih jarang terjadi dibandingkan
dengan AIHA tipe panas. Kalsifikasi adalah :
 Idiopatik

 Sekunder

 Penyakit limfoproliferatif

 Infeksi: Mycoplasma pneumonia, Infectiom monocucleosis, virus Ebstein Bar

 Paroxysmal Cold Hemoglobinuria

 Pada sifilis stadium III

 Pada infeksi virus (self limited)

 Gejala dan tanda
•Sering terjadi aglutinasi pada suhu dingin.
Hemolysis berjalan kronik.anemia
biasanya ringan dengan Hb : 9-12 g/dl.
Sering didapatkan akrosinosis dan
splenomegali.
Laboratorium Terapi
•Ini serupa dengan AHAI panas kecuali •Menghindari udara dingin yang dapat
sferositosis kurang menonjol, aglutinat sel memicu hemolysis
darah merah pada dingin, misalnya pada •Chlorambucil 2-4 mg/hari
filem darah yang dibuat pada suhu kamar, •PCH : menghindari faktor pencetus,
dan test Coombs’ langsung (DAT) glukokortikoid.
memperlihatkan hanya komplemen (C3)
pada permukaan sel darah merah,
sedangkan IgG negatif.
•Selain itu juga dapat ditemukan :
•Anemia
•Titer Ig M > 1/100.000 , ini ditemui pada
keadaan kronik
•Antibodi I, dijumpai pada limfoproliferasi
jinak dan infeksi mikoplasma.
•Pada Paroxismal Cold Hemoglobinuria,
biasanya ditemukan:
•Hemoglobunuria, sferossitosis,
eritrofagositosis
•Coombs positif, Antibodi Donath
Lendsteiner tedisosiasi dari sel darah
merah.
Diagnosis
Tata laksana

Kortikosteroid

Splenektomi

Imunosupresif

Transfusi darah
 ringan Penilaian berat berat Prednison
awasi
ringan hemolisis
IVIg
sedang
Splenektomi
Prednison

60mg/hari
observasi 2-3 minggu

Prednison

60mg/hari

Respon negatif Respon positif

Turunkan dengan
cepat hingga
splenektomi 20mg/hari

Respon negatif Turunkan perlahan

hingga 5-10mg/hari
Kemoterapi :
Hentikan setelah
- Siklofosfamid
gejala klinis hilang
100mg/hari
- Azathiaprine
150mg/hari
Gambar 2. Algoritme terapi anemia hemolitik autoimun9
Prognosis

 AHAI dengan antibodi panas (AIHA Warm Antibody)

 Perjalanan penyakit bervariasi mengalami remisi dan relaps. Idiopatik AHAI
Warm Antibody memiliki survival rate 10 thn sekitar 73%.Mortalitas mencapai
46%. Sekunder AHAI Warm Antibody prognosanya tergantung kepada penyakit
dasarnya.
 AHAI dengan antibodi dingin(AIHA Cold Antibody)
 Pada yang idiopatik prognosis relatif baik dapat bertahan hidup sampai
beberapa tahun. Pada post infeksi biasanya self limited penyembuhan terjadi
dalam beberapa minggu. Pada Paroxismal Cold Hemoglobinuria post infeksi
mengalami penyembuhan spontan dalam beberapa hari sampai beberapa
minggu.
Laporan kasus
Diskusi

 Pasien adalah seorang perempuan berusia 42 tahun datang ke RSUP dr. M.

Djamil karena keluhan lemah letih semakin meningkat sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami sesak nafas sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas tidak menciut, tidak dipengaruhi
oleh makanan, dan dipengaruhi aktivitas. Keluhan sesak napas pada pasien
dapat disebabkan oleh gangguan pada jantung atau paru, serta dapat
disebabkan oleh reaksi anafilaktik. Keluhan sesak napas pada pasien khas
pada gangguan jantung, dimana sesak napas dipengaruhi oleh aktivitas. Selain
itu, pasien juga lebih suka tidur dengan bantal yang tinggi dan sering
terbangun di malam hari karena sesak napas. Sesak napas juga tidak
disebabkan oleh cuaca dan makanan. Pasien mengalami batuk berdahak sejak
5 hari yang lalu, dan demam sejak 5 hari yang lalu. Riwayat pendarahan tidak
ada pada pasien
 Pada pemeriksaan fisik, pasien dalam keadaan umum sakit sedang dengan
kesadaran komposmentis. Pada pasien, ditemukan konjungtiva anemis, JVP 5-
2 cmH2O dan edema tungkai (-/-). Pada pemeriksaan paru, didapatkan suara
napas bronkovesikuler, adanya ronki, dan wheezing tidak ada. Pada
pemeriksaan jantung, ditemukan batas jantung normal dan tidak ada bising
 Pada pemeriksaan EKG, diapatkan interpretasi sinus takikardi, kecepatan QRS
120 x/menit, Gelombang P normal, Axis Normal, Gelombang Q patologis tidak
ada, Gelombang QRS normal, ST elevasi tidak ada, LVH (-), RVH (-)
 Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan kesan Anemia berat normositik
normokrom dengan retikulositosis, leukositiosis dengan neutrofilia shift to the
left hingga mielosit, trombositosis, bilirubin tot, I, II meningkat. Anemia pada
pasien belum dapat diketahui penyebabnya. Retikulosit menunjukkan
aktivitas sumsum tulang. Adanya retikulosis menunjukkan adanya peningkatan
aktivitas sumsum tulang. Pada pemeriksaan rontgen toraks, tidak ditemukan
adanya kardiomegali (CTR <50%).
 Pada pasien didapatkan adanya hemolitik autoimun yang ditunjukkan dengan
pemeriksaan Coomb test positif. Hal ini juga dapat memperparah anemia
pada pasien karena adanya anemia hemolitik. Penyebab anemia hemolitik
masih belum jelas, namun sebagian besar terjadi akibat penyakit virus,
penyakit autoimun lain, dan keganasan atau karena obat.
 Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,
ditegakkan diagnosis pasien Anemia Heart Disease, Anemia berat ec AIHA dan
HAP. Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah tirah baring, MB TKTP, O2
nasal kanul 4 L/menit untuk mengatasi sesak nafas, IVFD NaCl 0,9% 8
jam/kolf, Inj. Ceftriaxone 2x1 gr sebagai antibiotik mengobati HAP,
Paracetamol 3x500 mg PO, N-Asetil Sistein 3x200 mg PO untuk mengatasi
batuk, dan yang terpenting pasien mendapatkan Transfusi rutin WRC pagi
dan sore untuk mengatasi anemia berat yang dialaminya.