Morning Report

04 Agustus 2019
Azatil Ishmah Matdoan
2018-84-093
Identitas
Nama : Ny. KA
JK :P
Usia : 77 thn
Alamat : Benteng Atas
No RM :-
Tgl Pemeriksaan : 04/08/2019
Dokter Pemeriksa : dr. Wenny
Dokter Muda : Azatil Ishmah Matdoan
Kelompok : XLVIII B
I. Subjektif
Anamnesis (Autoanamnesis/Alloanamnesis)
Keluhan utama: Sesak napas 5 jam SMRS
Keluhan tambahan: Batuk, nyeri dada
Anamnesis terpimpin: Sesak dirasakan 5 jam SMRS. Sesak dirasakan hilang
timbul namun semakin memberat dan tidak berkurang dengan istirahat.
Pasien juga mengeluh batuk yang dirasakan sudah 3 hari. Batuk berlendir
berwarna putih. Tidaka ada penurunan berat badan. Pasien juga
mengeluh nyeri dada kiri. Nyeri seperti tertusuk-tusuk dan tidak menjalar.
BAB baik. BAK baik.
II. Objektif

KU: tampak sakit sedang

Status gizi: lebih (IMT: 21,66)
Kesadaran: CM
Tanda Vital
- TD: 130/80 mmHg
- N: 56x/ menit
- P: 24x/ menit
- S: 36.7 ‘C
- O2: 92% menjadi 97% dengan nasal canul 4 lpm
II. Objektif
Kepala :
 Simetris muka : simetris/normal
 Deformitas : tidak ditemukan
 Rambut : beruban, distribusi merata
Mata:
 Eksolftalmus/Enoftalmus : -/-
 Tekanan bola mata : N+1/N+1
 Kelopak mata : ptosis -/-
 Konjungtiva : CA -/-
 Sklera : SI -/-
 Kornea : refleks kornea +/+
 Pupil : bulat, isokor, 3mm/3mm, RC +/+
Telinga
 Tophi : (-)
 NT proc. Mastoideus : (-)
 Pendengaran: baik
Hidung
 Perdarahan : -/-
Mulut
 Bibir : sianosis (-)
 Gusi : perdarahan (-)
 Tonsil : t1/t1 tenang
 Faring : hiperemis (-)
 Lidah : kandidiasis oral (-)
Leher
 KGB : pembesaran (-)
 Kelenjar gondok : struma (-)
 DVS : 5 +2 cm H20
 Pembuluh darah : spider nevi (-)
 Kaku kuduk : (-)
 Tumor : (-)
II. Objektif Jantung
 Inspeksi : IC tidak terlihat
Thoraks
 Palpasi : IC teraba di ICS VI axillari anterior
 Inspeksi : pengembangan dada simetris
 Perkusi :
 Bentuk : normochest
 - Batas jantung kanan: ICS IV Linea Parasternalis
 Pembuluh darah : Pelebaran : (-) Dextra
 Buah dada : normal  - Batas jantung kiri: ICS VI Linea Axillaris Anterior
 Sela iga : pelebaran (-)  Auskultasi : BJ I/II: murni reguler, murmur (-), gallop
(+). HR: isi dan tekanan penuh,
 Lain-lain : (-)
Paru
Abdomen
 Palpasi : fremitus raba =
 Inspeksi : Distensi (-)
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : BU (+)
 Batas paru hepar : sonor – pekak
ICS V
 Palpasi : NT (-)
 Hati : tidak teraba
 Batas paru belakang kanan :
Thorakal IX  Limpa : tidak teraba

 Batas paru belakang kiri : Thorakal X  Ginjal : ballotement -/-

 Auskultasi: Vesikuler +/+

 Perkusi : tympani
 - Liver span: 7cm
 Bunyi nafas tambahan wh -/-, Rh -/-
II. Objektif
Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum : tidak dilakukan pemeriksaan
Punggung
 Palpasi : NT (-), fremitus raba =
 Perkusi: redup
 Nyeri ketok : -/-
 Auskultasi: Vesikuler +/+
 Bunyi nafas tambahan Rh -/-, wh +/+
 Gerakan : simetris
Ekstremitas
 Akral hangat, CRT <2’
 Clubbing finger (-). Sianosis (-)
 Edema ekstremitas bawah (-/-/+/+)
 Laboratorium

Hematologi: Kimia darah:

Hb : 13.9 g/dL GDS : 75 mg/dl
MCV : 90 (N) Ureum : 19 mg/dl
MCH : 31.2(N) SGPT : 10 mg/dl
MCHC : 34.5 (N)
Ht : 40.3 %
Leukosit : 11.800 sel
II. Objektif

Resume :

Sesak dirasakan 5 jam SMRS. Sesak dirasakan hilang timbul namun semakin
memberat dan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh batuk
yang dirasakan sudah 3 hari. Batuk berlendir berwarna putih. Tidaka ada
penurunan berat badan. Pasien juga mengeluh nyeri dada kiri. Nyeri seperti
tertusuk-tusuk dan tidak menjalar. BAB baik. BAK baik.
Pada pemeriksaan fisik  Status gizi: Status gizi: lebih (IMT: 21,66), TD: 130/80 mmHg, N: 56x/
menit, P: 24x/ menit, S: 36.7 ‘C, O2: 92% menjadi 97% dengan nasal canul 4 lpm, kesadaran:
CM, tanda vital TD: 100/60 mmHg, N: 118x/ menit, P: 22x/ menit, S: 36.2 ‘C, O2: 93%

 Pada pemeriksaan terdapat pembesaran jantung dan terdengar bunyi tambahan

gallop.
Pada pemeriksaan, hasil laboratorium ditemukan Leukosit: 11.800 sel
III. Assessment

CHF Nyha IV
Obs. Chest pain
TERAPI

 IVFD NaCl 0,9%  10 tpm

 Furosemide 1 amp/12 j/IV
 HCT 25 mg 1 x 1
 Spironolakton 100 mg 1x1
 ISDN 5 mg kp
 Ambroxol 30 mg 3 x 1
IV. PLANNING

 Pemeriksaan kimia darah (SGOT, Creatinin)

 Pemeriksaan enzim jantung (TnT, TnI, CKMB)
Terima kasih