Laporan Kasus

Stenosis Canal Lumbal

Disusun oleh:
Humaerah 1102014122
Ranny Ayu Farisah 1102014221

Pembimbing:
dr. Arsanto Triwidodo, SpOT (K) Spine, MHKes
 Identitas Pasien
Nama : Tn. W
Usia : 63 tahun
Alamat : Jl. Warakas
Pekerjaan : kuli bangunan
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan: 10 September
2019
Anamnesis
Kesulitan berjalan, rasa
kesemutan pada kaki, bengkak
Keluhan pada kedua kaki
utama.

Keluhan
Nyeri pada pinggang tambahan
sampai ke kaki
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Ortopedi RSUD Koja pada tanggal 2018 Agustus 2019, dengan
keluhan utama nyeri pada pinggang yang menjalar sampai kek kaki. Nyeri sudah dirasakan
sekitar 4 bulan. Pada awalnya nyeri bermula pada pinggang pasien, kemudian menjalar ke
bagian belakang dan menjalar sampai ke kaki. Keluhan dirasakan pasien memberat setiap
harinya, sampai pasien tidak bisa berjalan. Pasien kemudian berobat ke RS Sukamulya,
lalu dirujuk ke RSUD Koja. Pasien telah melakukan MRI, kemudian berobat jalan dengan
dokter spesialis saraf. Karena keluhan pasien tidak berkurang, pasien berobat ke dokter
spesialis Ortopedi untuk merencanakan operasi.
Pasien juga mengeluhkan keluhan tambahan berupa kesemutan pada kakinya.
Saat ini pasien post operasi hari ke 12, pasien mengeluhkan masih sedikit nyeri pada
bekas operasi, dan terdapat bengkak pada kedua kakinya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan
serupa.
Riwayat pekerjaan, sosioekonomi, dan
kebiasaan

• Pasien memiliki riwayat merokok, namun sudah

berhenti sejak 2 tahun yang lalu.
• Pasien tidak memiliki riwayat minum alkohol.
• Pasien merupakan seorang kuli bangunan yang
biasa melakukan pekerjaan dengan beban berat.
PEMERIKSAAN FISIK

 Kesadaran umum: tampak sakit sedang

 Kesadaran : komposmentis
 Tekanan darah : 130/100 mmHg
 Frekuensi nadi : 68 kali/menit
 Frekuensi napas : 20 kali/menit
 Suhu : 36,5OC
 SpO2 : 98%
STATUS GENERALIS

 Bentuk & ukuran : Normal

 Rambut : Hitam dan tidak
mudah rontok
 Edema (-), Malar rash (-),
Hiperpigmentasi (-)
 Nyeri tekan kepala (-)
STATUS GENERALIS

STATUS LOKALIS

Kepala : normocephal, kemerahan (-), jejas(-)

Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-),
sclera ikterik (-/-)
Hidung : deviasi (-), krepitasi (-), edema (-),
epistaksis (-), rinore (-)
Mulut : mukosa normal, perdarahan (-)
Telinga : normotia, perdarahan (-), otore (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Thorax :
• Inspeksi: bentuk simetris,
pergerakan dinding dada simetris,
jejas (-)
• Palpasi : fremitus taktil dan
fremitus vokal simetris
• Perkusi: sonor di seluruh lapang
paru
• Auskultasi: vesikuler, rhonchi (-/-),
wheezing (-/-)
Cor: BJ I-II regular,
murmur (-/-), gallop (-/-)
STATUS GENERALIS

Abdomen :
• Inspeksi: datar, hematom (-), jejas (-)
• Auskultasi: bising usus (+)
normoperistaltik
• Palpasi: nyeri tekan (-), defans
muscular (-)
• Perkusi: timpani di seluruh kuadran
abdomen
STATUS LOKALIS ABDOMEN

Status Lokalis
Look : terpasang verband pada
regio lumbal posterior, rembesan
darah (-), terdapat edema pada
kedua tungkai
Feel : nyeri tekan (+), tungkai nyeri
tekan (+/+)
Move : ROM terbatas
PEMERIKSAAN PENUNJANG

LAB 29/8/19 1/9/19 2/9/19 3/9/19 4/9/19

DARAH RUTIN

Hemoglobin 12.2 (L) 7.3 (L) 8.9 (L) 10.6 (L) 11.9 (L)

Hematokrit 35.4 (L) 20.9 (L) 25.2 (L) 30.3 (L) 33.8 (L)

Leukosit 44.77 (H) 21.17 (H) 13.85 (H) 14.36 (H) 17.17 (H)

Trombosit 250 208 213 221 248

DARAH RUTIN 5/9/19 9/9/19 11/9/19

Hemoglobin 12.3 (L) 12.6 (L) 12.3(L)

Hematokrit 34.5 (L) 35.9 (L) 35.2 (L)

Leukosit 20.08 (H) 24.3 (H) 26.27(H)

Trombosit 256 246 227

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
POST OPERASI
DIAGNOSIS

Lumbal canal stenosis L2-3, L3-4, L4-5, L5-S1 post

laminectomy H-12

Diagnosis banding
Hernia nukleus pulposus
Degenerative Disc Disease
 Tatalaksana
Non-operatif Operatif
Decompression and posterior Stabilization of L4-5,
 Infus Asering S1
 Inj. Ranitidin 2x150 mg
 Inj. Ceftriakson 2x1
 Inj. Ketorolak 3x30 mg
 Metil prednisolon 3x125 mg
 Mecobalamin 3x500 mg
 Metronidazol 3x1
 Sucralfat 3x1
 Gentamisin 3x80 mg
Prognosis

▰ Ad Vitam : Dubia ad Bonam

▰ Ad Functionam : Dubia ad Bonam
▰ Ad Sanationam : Dubia ad Bonam
 Tanggal SOA P

9/9/19 S/ Nyeri pinggang (+). Terasa keram mulai dari • Ranitidin 2x150 mg
perut hingga kaki • Ceftriakson 2x1
O/ Look: Terpasang kassa, rembesan darah (-) • Ketorolak 3x30 mg
Feel: Nyeri tekan (+), Pulsasi (+), CRT <2 detik • Metil prednisolon 3x125 mg
Move: ROM terbatas • Mecobalamin 3x500 mg
• Metronidazol 3x1
• Sucralfat 3x1
• Gentamisin 3x80 mg
10/9/19 S/ Nyeri pinggang (+) idem
O/ Look: Terpasang kassa, rembesan darah (-)
Feel: Nyeri tekan (+), Pulsasi (+), CRT <2 detik
Move: ROM terbatas

11/9/19 S/ Nyeri pinggang (+). Terasa keram mulai dari idem

perut hingga kaki, Pusing
O/ Look: Terpasang kassa, rembesan darah (-)
Feel: Nyeri tekan (+), Pulsasi (+), CRT <2 detik
Move: ROM terbatas

12/9/19 S/ Nyeri pinggang (+). Terasa keram mulai dari idem

perut hingga kaki
O/ Look: Terpasang kassa, rembesan darah (-)
Feel: Nyeri tekan (+), Pulsasi (+), CRT <2 detik
Move: ROM terbatas
TINJAUAN PUSTAKA
 Definisi Anatomi

Spinal kanal stenosis adalah suatu

kondisi penyempitan kanalis spinalis
atau foramen intervertebralis disertai
dengan penekanan akar saraf yang
keluar dari foramen tersebut.
 Klasifikasi
Kongenital
Stenosis primer
Perkembangan
Etiologi

Stenosi sekunder
Stenosi canal
lumbal

Anatomi • sentral stenosis

• lateral stenosis
• foraminal
stenosis
• ekstraforaminal
stenosis
PATOFISIOLOGI
PATOFISIOLOGI
Manifestasi klinis
▰ Nyeri punggung (95%)
▰ Nyeri pada ektremitas bawah (71%)
▰ Rasa terbakar dan kesemutan yang hilang
timbul
▰ Kram
▰ Parestesi difus
▰ Gejala berkurang pada saat fleksi sendi
panggul
 Pemeriksaan penunjang
X-ray lumbosacral
CT Scan
MRI
 Management
Konservatif Operatif
• Edukasi • Indikasi Operatif
• modifikasi aktivitas (termasuk • gejala yang bertambah berat
mengurangi mengangkat beban, • Defisit neurologis progresif
membengkokan badan, memelintir • Aktivitas yang semakun tertanggu
badan
• latihan fisioterapi
• menghindari hiperekstensi
• penggunan lumbar corset-type brace
analgesik sederhana
• NSAIDs
• injeksi steroid epidural untuk
mengurangi inflamasi
Komplikasi

Peningkatan resiko komplikasi yang berkaitan dengan fusi meliputi

infeksi luka, DVT (dep vein thrombosis) atau emboli paru, kerusakan
saraf. Komplikasi pada graft, dan kegagalan pada instrumen.
Komplikasi laminektomi bisa terjadi fraktur pada facet lumbar,
spondilolistesis postoperatif.
Prognosis

Prognosis baik bila dekompresi adekuat, stabiltas sendi facet

terjaga, pembedahan lebih awal, pemakaian korset post-op, latihan
pasca operasi.
Prognosis buruk bila terjadi dominan back pain, segmen yang
terkena multilevel, penundan lama pembedahan, terdapat tanda
defisit neurologis, wanita, operasi sebelumnya gagal, pasien dengan
penyakit sistemik kronis.
Thank you