REKAM MEDIS

Sosialisasi Rekam Medis Puskesmas Pondok Ranji

Pengertian Rekam Medis

 Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien ( Permenkes 269 tahun 2008 )
Kegunaan Rekam Medis
 A = Administration
 L = Legal
 F = Finance
 R = Research
 E = Education
 D = Documentation
Isi Rekam Medis
 Rawat Jalan
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. diagnosis
f. rencana penatalaksaan
g. pengobatan atau tindakan
h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan persetujuan
tindakan bila perlu
Isi Rekam Medis
 Rawat Inap
a. sama seperti rawat jalan, dengan tambahan,
b. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
c. ringkasan pulang
d. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
Isi Rekam Medis
 Gawat Darurat
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal & Waktu
e. Hasil anamnesis, keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. diagnosis
h. pengobatan dan tindakan
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan gawat darurat dan
rencana tindakan lanjut
j. nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Rekam Medis Puskesmas
Pondok Ranji
Formulir Rekam Medis
Formulir Rekam Medis