IDENTITAS

Nama : Ny. AP
Umur : 26 Tahun
Alamat : Kelapa Lima
No MR : 518968
MRS : 11- 09- 2019 pukul 20.15 WITA
 ANAMNESIS
• KU : kencang-kencang pada perut
• RPS : Pasien datang dengan keluhan kencang-kencang
dan mules pada perut sejak 4 hari yang lalu. Kencang-
kencang yang dirasakan tidak teratur. Pasien juga merasa
nyeri pada perut bagian bawah kurang lebih sejak 1
minggu yang lalu disertai kencing yang terus menerus.
Nyeri kencing (-) Diare (-) Demam (-). Gerak anak
dirasakan berkurang sejak pagi tadi
• RPD : DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), hepatitis B (+)
• RPK : DM (-), Hipertensi (-), Asma (-)
• Riwayat ANC : 4 x di pustu kelapa lima dan 3 kali di dokter
kandungan
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sehat
• Kesadaran : (GCS E4V5M6)
• TTV
– TD : 110/70 mmHg
–N : 80x/menit
–S : 36,5°C
– RR : 20x/menit
– Sp02 : 98%
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : NT (-)
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), CRT < 2” , Edema -/-
 ANAMNESIS
• Riwayat Kontrasepsi : IUD
• Riwayat Imunisasi : TT 2 x
• Menarche : usia 14 tahun, siklus 28-30 hari, lama haid 4 Hari
• Riwayat persalinan :
1. 9 bulan/ PKM/ bidan/ spontan/ 3000 gram/P/6 tahun/sehat
2. Hamil ini : - HPHT : ibu lupa, Ibu merasa hamil 9 bulan
UK : USG 37-38 minggu
Status Obstetri :
• Leopold I : bulat keras, TFU 29 cm
• Leopold II : punggung kiri
• Leopold III : Bulat, lunak
DJJ : 168x/menit
HIS : -
VT : tidak ada pembukaan, effacement s.d.e, KK s.d.e,
bagian terbawah janin bokong, denominator Sakrum
s.d.e, belum masuk bidang hodge
 Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RSWZ
Hb 11,8 g/dl 12.0-16.0
Hematokrit 41,6 % 37.0- 47.0
MCV 100,2 fL 81.0-96.0
MCH 28,4 pg 27.0-36.0
Leukosit 12,44 10 3/ul 4.0- 10.0
Trombosit 290 10 3/ul 150-400
PT 9,4 Detik 10.8 – 14.4
APTT 29,8 Detik 26.4-37.6
HbSAg Reaktif Non Reaktif
HIV One STEP Non Reaktif Non Reaktif
VDRL Negatif Negatif
 Hasil Pemeriksaan Urin - VK PONEK RSWZ
warna Kuning kuning
kejernihan Agak keruh jernih
pH 6,0 4,5 – 8,0
nitrit Negatif negatif
Leukosit esterase +3 negatif
Keton Negatif negatif
protein Negatif negatif
glukosa Negatif negatif
darah +1 negatif
Sedimen urin
eritrosit 2-4/lpb negatif
leukosit PENUH 0-5
Silinder Negatif negatif
Sel Epitel PENUH 0-2
Bakteri Negatif negatif
USG Abdomen
Janin Tunggal
Hidup
Letak sungsang
EFW 2600 gram
UK 37-38
minggu
Asessment :
• G2P1A0AH1 37-38 minggu T/H + tak inpartu+ Gawat Janin
+ letak sungsang + ISK+ Hepatitis B+ TBJ 2635 gram

Planning :
• Oksigen nasal kanul 3 lpm
• Ibu miring kiri
• Resusitasi cairan
• SC cito
Jam Observasi
21.30 DJJ 154-160 x/m HIS (–)
TD : 110/70
N : 76 x/menit
suhu : 36,8 derajat
Rr : 18 x per menit
22.00 DJJ 158-163x/m HIS (–)
 Outcome
• Pukul 23.00 lahir bayi laki-laki secara SC BB
2500 gram PB 46 cm A/S 7/9 BS 36-37 minggu
• Terdapat lilitan tali pusat 1x, panjang tali pusat
30 cm
• Plasenta dilahirkan utuh
F.U Sasando|12-09-2019|Jam : 06.00 WITA
Nyeri luka operasi
S
• KU : • Baik
O • Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 100/70 mmHg
• N = 75 x/m
• RR = 18x/m
• S = 37 ͦC
• Payudara Simetris, edema (-), eritema(-), Puting
menonjol, ASI +
• Abdomen TFU 1 jari di bawah pusat, Kontraksi (+) baik,
nyeri tekan (+), kasa bersih
• Genitalia PPV (+) lokea rubra,
P2-2 post SC H1 ai Gawat janin+Letak sungsang + ISK + Hepatitis B
A
IVFD RL 500 cc + Oksi 20 IU  20 tpm
P Cefotaxim 2x1 gr iv
Gentamisin 2x1 gr iv
Kaltrofen 2 x 1 ampul iv
Ranitidn 2 x1 ampul iv