CEREBROVASCULAR

ACCIDENT (CVA)
DJATI HERLAMBANG
LEVIA MONIKA E
H. I. AKBAR S
Definisi
Menurut WHO:
“gangguan fungsi otak baik fokal ataupun global yang gejala
klinisnya berkembang dengan cepat, dengan gejala yang bertahan
hingga 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa ada
penyebab lain kecuali dari vaskuler”
(Truelsen et al., 2006)
Epidemiologi
 Di negara berkembang, secara demografis, usia rata-rata pasien dengan stroke
adalah 73 tahun. Usia ini merupakan refleksi kelompok usia tertua pada negara
berkembang.
 Resiko kematian tertinggi pada pasien stroke adalah minggu pertama setelah
serangan terjadi.
 Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia terdapat peningkatan prevalensi stroke dari 8,3 (tahun 2007)
menjadi 12,2 (tahun 2013) per 1000 penduduk.
 Berdasarkan data registry di Indonesia, yang dimulai sejak tahun 2012 sebagai
kerjasama antara Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) dengan
Badan Penelitian Dan Pengembangan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia,
tahun 2014 didapatkan 5411 kasus stroke akut dari 18 RS dengan angka kejadian
stroke perdarahan sebesar 33%.
Faktor Resiko
Non Modifiable Modifiable

Usia
>>65 th • Hipertensi
Gender:
• Atrial Fibrilasi
Laki-laki>Perempuan • Diabetes mellitus
• Hiperkolesterolemia
Ras : • Merokok
Kulit hitam>kulit putih • Konsumsi alkohol
Genetik :
• Kurangnya aktivitas fisik
>> riwayat keluarga • TIA
dengan stroke
Pembagian CVA

Iskemik/Infark Otak Perdarahan Otak

• Trombosis  akibat proses • Intraserebral (ICH)  akibat

aterosklerosis hipertensi berat
• Emboli  akibat embolus • Subarakhnoid (SAH) 
dari jantung / PD lainnya akibat Aneurysma atau AVM
 Natural history
TIA (Transient Ischemic Attack)
• Serangan akut defisit neurologi fokal yang berlangsung singkat < 24 jam dan sembuh tanpa gejala sisa.
• Disebabkan oleh iskemia fokal otak, spinal cord, atau retina, tanpa adanya infark

RIND (Residual Ischemic Neurological Defisit)

• Sama dengan TIA tetapi berlangsung > 24 jam dan sembuh sempurna dalam waktu < 3 minggu

Completed Stroke
• Stroke dengan defisit neurologi berat & menetap, dalam waktu 6 jam dengan penyembuhan tidak sempurna
dalam waktu > 3 minggu

Progressive Stroke
• Stroke dengan defisit neurologi fokal yang terjadi bertahap dan mencapai puncaknya dalam waktu 24 – 48 jam
(sistem karotis) atau 96 jam (sistem VB) dengan penyembuhan tidak sempurna dalam waktu > 3 minggu
Guide to Essential EM 2nd, 2015
STROKE TROMBOTIK
Faktor risiko
• Usia pertengahan/tua
• Hipertensi ringan
• DM
• Merokok
• Dislipidemia
• Kurang aktivitas

Proses Stenosis
Aterosklerosis Oklusi CBF  INFARK
Iskemik
Ø Bangun tidur
Tensi turun
Ø Anti hipertensi
STROKE EMBOLI
- Usia biasanya muda
- Faktor risiko: penyakit katup jantung, MI dll
- Serangan sewaktu-waktu
- Kesadaran normal atau sedikit menurun
- Tekanan darah normal dan sedikit rendah
- Terdapat bising jantung dan AF
- Defisit neurologi fokal

• Atheromatos Plaque
pada Bifurcatio-Carotis Embolus  Oklusi

• Penyakit katup jantung Lepas

AF INFARK
 STROKE ICH
- Usia biasanya pertengahan > 40 th
- Serangan mendadak, waktu aktivitas
- Dipengaruhi emosi/fisik
- Sakit kepala ++, muntah-muntah
- Kesadaran menurun  Koma (ICH luas)
- Hipertensi Berat/Maligna
- Defisit neurologi fokal > berat
- Kalau ICH luas  herniasi otak, koma, pupil
midriasis, nafas cepat & dalam, biasanya
meninggal dalam 1-2 hari
- Kalau ICH kecil gejala ringan mirip trombosis
STROKE ICH

Hipertensi Degenerasi
Microaneurisma
berat/maligna vaskuler

Aktivitas
- Fisik TD meningkat
- Emosi

Pembuluh darah
pecah
STROKE SAH
- Usia biasanya dewasa muda (20 – 30 th)
- Serangan mendadak
- Gejala awal: sakit kepala >>, muntah-muntah
- Kesadaran menurun ringan s/d berat
- Tekanan darah normal
- Mungkin terdengar “cranial-bruit”  AVM (arteriovenous malformation) regio temporal
- Kaku kuduk (++)  tanda khas
- Defisit neurologi fokal ( - ) kadang-kadang dapat terjadi sesudah 3 – 5 hari
- Funduskopi: perdarahan sub hyaloid (+/-)

Aneurisma
AVM Pembuluh
Pembuluh darah darah
rapuh pecah
Aktivitas +/-
 Kriteria
ICH SAH Trombosis Emboli
diagnosis
Usia > 40 tahun Tidak pasti, biasanya 50-70 tahun Semua usia
20-30
Onset -Selama aktivitas -Selama aktivitas -Bangun tidur -Tidak pasti
Perjalanan -Cepat -Cepat -Bertahap -Cepat

Gejala
Nyeri kepala ++ ++++ - -
Nausea ++ ++++ - -
Vertigo - - +/- +/-
Faktor Risiko
Hipertensi Severe HT +/- +/- -
Penyakit jantung HHD - ASHD RHD
DM - - ++ -
Hiperlipidemia
Kesadaran - / koma - bertahap ++/ 
N -N / 
Meningeal sign - ++++ - -
Plegi    
Hemiplegi Hemiparese +/- Hemiparese Hemiparese
Tangan = kaki Tangan  kaki tangan  kaki
Afasia + - ++/- ++/-
Arteriografi Bergeser dari garis Aneurisma + Penyumbatan / Penyumbatan
tengah Stenosis
CT Scan Hiperdens ++++ N / Hiperdens Hipodens Hipodens
 • Gejala akut sakit kepala yang tidak umum, hemiparese, gangguan penglihatan
• Gaya berjalan dan indra perasa
Diagnosis
Anamnesa • Kelainan neurologis lain

• Pemeriksaan neurologi
• Pemeriksaan kardiovaskular
Pemeriksaan
Fisik

• DL, SGOT/SGPT, Ur/Cr, asam urat, profil lipid, GDS

• Identifikasi faktor risiko, penyakit inflamasi, koagulopati
Pemeriksaan • Pencitraan, CT-scan kepala
Penunjang • EKG
SIRIRAJ SCORE

Mesiano, 2017
 TATALAKSANA PRA HOSPITAL

AHA, 2013
ACLS, 2015
Tata Laksana – Rumah sakit

Evaluasi Cepat dan Diagnosis Terapi Umum

 Anamnesis  Stabilisasi Jalan Nafas dan

Pernafasan
 Pemeriksaan Fisik
 Stabilisasi Hemodinamik
 Pemeriksaan neurologis
 Pemeriksaan Fisik Umum
 Pengendalian Peningkatan TIK
 Pengendalian Kejang
 Pengendalian Suhu Tubuh
 Pemeriksaan Penunjang
TERAPI UMUM
Pemantauan status
neurologis dan vital sign
dalam 72 jam
Stabilisasi Jalan Pemberian Oksigen bila
saturasi <95%
Nafas dan
Perbaiki jalan nafas dan
Pernafasan bantuan ventilasi
Stabilisasi Hemodinamik
Pemeriksaan Fisik Umum Intubasi ETT atau LMA
Pengendalian Peningkatan TIK bila diperlukan
Pengendalian Kejang
Pengendalian Suhu Tubuh
Pemeriksaan Penunjang
TERAPI UMUM
Kristaloid atau koloid
Pemasangan CVC bila perlu
Optimalisasi tekanan darah
Stabilisasi Jalan Nafas dan Pemantauan jantung, atasi
Pernafasan
kongesti
Stabilisasi Hipotensi arterial harus dihindari
Hemodinamik Hipovolemi harus dikoreksi
Pemeriksaan Fisik Umum
Pengendalian Peningkatan TIK
Pengendalian Kejang
Pengendalian Suhu Tubuh
Pemeriksaan Penunjang
TERAPI UMUM
Tekanan darah
Pemeriksaan janung
Stabilisasi Jalan Nafas dan Pernafasan Pemeriksaan neurologi awal
Stabilisasi Hemodinamik (derajat kesadaran, pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik pupil dan okulomotor, keparahan
hemiparesis)
Umum
Pengendalian Peningkatan TIK
Pengendalian Kejang
Pengendalian Suhu Tubuh
Pemeriksaan Penunjang
TERAPI UMUM
Stabilisasi Jalan Nafas dan
Pernafasan
Stabilisasi Hemodinamik
Pemeriksaan Fisik Umum
Pengendalian
Peningkatan TIK
Pengendalian Kejang
Pengendalian Suhu Tubuh
Pemeriksaan Penunjang
 Pemantauan perburukan gejala dan tanda
neurologs
 Monitor TIK
 Head of bed elevation
 Hindari tekanan vena jugularis
 Hindari cairan dextrose
 Hindari hipertermia
 Normovolemia
 Osmoterapi (Manitol 0,25- 0,5 gram/ kgBB selama
>20 menit
 Paralisis neuromuscular + sedasi
 Drainase ventrikular
 TERAPI UMUM
Bila kejang, diazepam bolus
lambat IV 5- 20 mg, diikuti
Stabilisasi Jalan Nafas dan Pernafasan
loading fenitoin 15-20 mg/ kg
Stabilisasi Hemodinamik bolus dengan kecepatan 50
Pemeriksaan Fisik Umum mg/ menit
Pengendalian Peningkatan TIK
Antikonvulsan profilaksis
Pengendalian selama 1 bulan pada stroke
Kejang ICH
Pengendalian Suhu Tubuh
Pemeriksaan Penunjang
TERAPI UMUM

Antipiretik dan obati

Stabilisasi Jalan Nafas dan Pernafasan
Stabilisasi Hemodinamik
Pemeriksaan Fisik Umum
Pengendalian Peningkatan TIK
Pengendalian Kejang
Pengendalian Suhu
Tubuh
Pemeriksaan Penunjang
penyebab
Pasien dengan resiko infeksi
dilakukan kultur dan
diberikan antibiotic
Jika didapatkan meningitis,
mulai terapi antibiotik
TERAPI UMUM
EKG
Stabilisasi Jalan Nafas dan Laboratorium (kimia darah, fungsi
Pernafasan
ginjal, hematologi, faal hemostasis,
Stabilisasi Hemodinamik
Pemeriksaan Fisik Umum
kadar gula darah, analisis urin,
Pengendalian Peningkatan TIK BGA, elektrolit)
Pengendalian Kejang Lumbal pungsi
Pengendalian Suhu Tubuh
Radiologi (Rontgen dada + CT
Pemeriksaan Scan)
Penunjang
Komplikasi
 29

LAPORAN KASUS
Identitas
Anamnesis Nama : Ny. Z
Pemeriksaan Usia : 52 th
Status Status
Interna Neuro
Alamat : Karangrejo, Magetan
Diagnosis
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Planning
No. Reg. : 1165xxx
 PRIMARY SURVEY

A: paten
B: spontan adekuat, 20x/menit, takipneu (-), simetris reguler
C: tensi: 200/120 mmHg, nadi: 98x/menit, akral hangat
D: GCS 456, pupil bulat isokor 3mm/3mm, Refleks Cahaya +/+,
kesan lateralisasi kanan
E: Suhu: 36,8 C
PRIMARY INTERVENTION
A : Memposisikan dan
menjaga patensi jalan napas
B : O2 nasal canul 4 lpm,
C : IVFD NS 0,9% 20 tpm
D : Head up elevation 30o,
 Heteroanamnesa (21 September 2017)

 Keluhan Utama: Lemah setengah badan sebelah kanan

Identitas  Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesis Pasien mengeluhkan badan lemas setengah badan, bagian kanan, badan
Pemeriksaan lemas dirasakan sejak 1 hari sebelum MRS. Pasien mengalami kesulitan
berkomunikasi sejak 1 hari sebelum MRS. Sesak (-) Demam(-) Mual(+)
Status Status
Interna Neuro Muntah(+) nyeri dada(-) Pandangan kabur (-) Pusing(+) kejang(-) Pelo(+)
Kesan Perot(-) BAB BAK (dbn)
Diagnosis
Planning  Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien didiagnosis stroke ringan sekitar 3 bulan yang lalu.
Setelah itu pasien hanya kontrol dan minum obat selama
beberapa bulan, pasien lupa nama obat yang diminum dulu.
Pasien juga baru tahu mempunyai HT sejak terkena stroke.
Riwayat DM (-)
  Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien juga menderita Hipertensi
Identitas
 Riwayat Alergi
Anamnesis Tidak ada

Pemeriksaan  Riwayat Gizi

Status Status
Interna Neuro Pasien suka mengkonsumsi makan makanan asin sejak
masih SD
Diagnosis
Planning  Riwayat Sosial
Pasien merupakan ibu rumah tangga, sekarang tinggal
bersama suami dan 1 anak bungsu. Riw merokok disangkal.
  Keadaan Umum Sakit sedang, GCS 456
 TD 200/120mmHg  Nadi 98x/menit
 RR 20x/menit  Tax 36,80C
Identitas  Kepala & Leher

Anamnesis konjungtiva anemis -/- ; sklera ikterik -/-; pembesaran KGB (-)
 Thoraks
Pemeriksaan Cardiac Suara napas Ronkhi Wheezing

Status Status v|v -|- -|-

S1 S2 normal,
Interna Neuro v|v -|- -|-
murmur (-),
Diagnosis gallop (-) v|v -|- -|-

 Abdomen
Planning flat, soefl, BU (+) N, meteorismus (-), nyeri tekan (-)
 Ekstremitas

edema - | - -|- akral hangat

  FL dbn
 MS KK (-), Kernig (-|-), Brudzinski I – IV (-)

Identitas N. Cran. Poin Hasil

N. I • dbn
Anamnesis N. II • Pupil • PBI Ø 3mm|3mm
Pemeriksaan • RC • +| +
• Visus • tde
Status Status
Interna Neuro • Konfrontasi • tde
• Ishihara • tde
Diagnosis • Funduskopi • tde
Planning N. III, • Ptosis • (-)
IV, VI • Gerak Bola Mata • dbn
Conju
gate • Akomodasi • dbn
(-)
 N. Cran Poin Hasil

N. V Sensoris dbn

Motoris Masetter: dbn Temporal: dbn

Refleks Kornea (+/+), Mental reflek : tde

Identitas N. VII Sensoris dbn

Motoris Parese N.VII tipe UMN dekstra

Anamnesis Tanda lain Lagoftalmus : (-) Hiperakusis: (-)

N. VIII Auditoris Bisik: tde, Rh: tde, We: tde, Sw: tde
Pemeriksaan Vestibularis Ro: tde, Tan: tde
Status Status N. IX, X Vernet Rideau Tde
Interna Neuro
Refleks Muntah Tde
Diagnosis Disfonia Tde

Planning N. XI Sternocleidomastoideus Tde

Trapezius Tde

N. XII Sensoris dbn

Motoris Dbn

Disartria +
 Bisep +2 | +2  Motorik
 Refleks Trisep +2 | +2 Tonus Power
Fisiologis Lutut +2 | +2 N|N 3|5
Identitas Achilles N| N 3|5
+2| +2
Anamnesis Tromner +|-
 Sensoris
Pemeriksaan  Refleks Hoffman +|- dbn
Status Status Patologis Babinski +|-
Interna Neuro  Autonom
Chaddock -|- Cath (+)
Diagnosis Oppenheim -|-
Planning Gordon -|-
Schuffner -|-
Gonda -|-
EKG (21 September 2017)
 42

CT SCAN KEPALA

 Tidak ada diskontinuitas tulang

 Tidak ada herniasi subfalcine
 Cysterna normal
 Tampk lesi hiperdense pada lobus temporal
sinistra
 Kesimpulan: CVA ICH
Identitas  Diagnosis Etiologis
Hemiparese dextra dt CVA ICH
Anamnesis
Pemeriksaan  Diagnosis Sekunder Hipertensi Emergency
Status Status
Interna Neuro

Diagnosis
Planning
  Diagnosis
DL, FH, SE, GDS
Identitas
Anamnesis
 Terapi Head of bed elevation 30o
Pemeriksaan oksigen 4 lpm nasal canul
Status Status
Interna Neuro IVFD NaCl 0,9% 2000 cc/24 jam
IV Ranitidine 1x50mg
Diagnosis
IV Citicholine 3 x 250 mg
Planning IV Antrain 3x1g
IV Ondansentron 3x4 mg
Drip Nicardipin 0,5-6 mikrogram /KgBB
(target MAP turun 20-25%)
Identitas  Monitoring
Anamnesis TTV
Pemeriksaan Subjektif
Status Status GCS
Interna Neuro Tanda-tanda peningkatan TIK
Diagnosis
Planning
Terima Kasih..