1

Clinical Efficacy of Mannitol (10%) with Glycerine (10%

versus Mannitol (20%) in Cerebral Oedema

kasi Klinis dari Mannitol (10%) dengan Glycerin (10%)dibandingkan dengan Mannitol (20%) pada Edema Sere

Pembimbing:
dr. Nurtakdir Setiawan, SpS

Disusun oleh:
Fadhli Dzil Ikram
1820221075
 2

INTRODUCTION
Edem cerebri adalah kejadian yang sering terjadi akibat terjadinya
cerebro vascular accident (CVA). Cedera kepala, kejang, dan toxicasi
pada otak merupakan berbagai macam mekanisme terjadinya
kerusakan pada pembuluh darah otak.

Patogenesis cerebral edem adalah akibatnya adanya sel yang

membengkak, pembuluh darah yang rusak akan bocor, dan terjadi
gangguan pada jalur penyerapan yang tersumbat memaksa cairan
masuk ke jaringan otak.
• Akibat adanya kerusakan sel sehingga mengaktivasi cascade injury
yang akan mengeluarkan glutamat masuk kedalam ruang
ekstraseluer yang akan membuka saluran pemasukan kalsium dan
natium pada membran sel.
• Pompa membran ATPase akan melepaskan 1 ion kalsium dan akan
memasukan 3 ion natrium yang akan meningkatkan gradient osmotik
sehingga air akan masuk keadalam sel yang akan menyebabkan
teradinya kerusakan pada sel dan akan terjadi hipoksia jaringan yang
akan menghabiskan simpanan energi sel sehingga mengganggu
terjadinya pertukaran natrium-kalium dengan kalsium
• kegagalan pompa natrium yang bergantung pada energi akibat
kurangnya simpanan energi menyebabkan terjadinya akumulasi
natrium dan air ke ruang intraseluler untuk mempertahankan
gradient osmotik sedangkan kalsium yang terakumulasi didalam sel
akan menyebabkan terjadinya proses cytotoxic.

• Kerusakan cerebrovaskular dapat mengakibatkan penurunan

kesadaran, kejang, kelumpuhan, koma, dan juga dapat meningkatkan
angka mortilitas
 5

TUJUAN PENELITIAN
Menilai efikasi klinis penggunaan
Mannitol 10% + Glycerol 10% vs
Mannitol 20% dalam manajemen edem DESAIN & SUBJEK
serebri dengan berbagai penyebab.
PENELITIAN
Uji klinis komparatif
Pasien edem serebri di RA Hospital and
Research Centre, Warisaliganj (Nawada, India)
 6

METODE PENELITIAN
1. Melakukan aloanamnesa dan informed consent kepada orangtua / wali pasien,
mengenai onset dan durasi, pengobatan yang dilakukan dan outcome nya,
serta mengenai riwayat serangan (misal kejang) sebelumnya.
2. Semua pasien dilakukan px tekanan darah, suhu, gula darah,
tanda luka di kepala, dan dilakukan pengambilan
sampel darah untuk parameter vital lainnya.
3. Pasien dikelompokkan menjadi 2 kelompok.
7
 8

MANAJEMEN PADA PASIEN

Semua pasien, terlepas dari penyebab ketidaksadaran/edem serebri nya, dilakukan
manajemen sebagai berikut:

- Inhalasi O2 Grup A
- Terapi spesifik (antihipertensi, Mannitol 10% + Glycerin 10% (iv)
antidiabetik) [glycerol adalah agen dehidrasi osmotik kuat dengan efek
tambahan untuk metabolisme otak, dosis 0,25-2,0 gr/kgBB]
- Nutrisi secara IV
- Kemoprofilaksis secara IV
- Tindakan lain yang dibutuhkan,
Grup B
misal antikejang bila terjadi kejang Mannitol 20%
[dosis 1,5 gr/kgBB secara infus ± 15 menit, diikuti dengan
- Pemberian Diazepam namun dibatasi 0,5 gr/kgBB setiap 8 jam hingga pasien sadar atau untuk
periode maksimum 72 jam]
 9

INDEKS PENILAIAN PASIEN

1. Recovery time from unconsciousness (waktu pemulihan dari ketidaksadaran)

2. Status of paralysis (status kelumpuhan)
3. Neural recovery (pemulihan saraf)
4. Status of alertness (status kewaspadaan)
5. Status of speech (status bicara)
6. Mental capability (kapabilitas mental)
7. Motor power and tone (kekuatan dan tonus motorik)
8. Effect on various bio parameters (efek dari parameter lainnya)
 10

PENILAIAN PASIEN POST TERAPI

1. Polyuria 9. Urinary retention

2. Polydipsia 10. Oedema
3. Irritability 11. Headache
4. Pulmonary congestion 12. Blurred vision
5. Fluid and electrolyte imbalance 13. Convulsions
6. Acidosis 14. Nausea
7. Electrolyte loss 15. Vomiting
8. Dryness of mouth, thirst 16. Hypotension
9. Marked diuresis 17. Tachycardia
 11

MANAJEMEN PADA PASIEN

Untuk menilai keamanan obat yang diberikan  dilakukan px parameter profil darah
rutin, profil hepati dan profil ginjal.

Berdasarkan respon klinis, akan dikelompokkan menjadi 3 kelompok:

GRADE 1
Pemulihan total dari
ketidaksadaran dlm wkt
GRADE II
6jam. Tanpa kejang, Sama seperti
pemulihan dari paralisis GRADE III
Grade I namun
(kekuatan dan tonus
motorik) tanpa kesulitan pemulihan total Peningkatan kesadaran, pemulihan total dalam >48
dan presentasi residual dari ketidak- jam, kejang sesekali, peningkatan kekuatan dan
neuropsikiatrik atau sadaran dalam tonus motorik, adanya kesulitan seperti poliuria,
perubahan pada waktu 12 jam. polidipsi, hipotensi, takikardia, penglihata kabur,
parameter biologis. retensi urin post terapi, dan ditandai perubahan
parameter biologis
 12

PENGAMATAN
TABEL 1
Dari 1171 pasien :
- >> laki-laki
- >> usia diatas 50 tahun

174 perempuan

797 laki-laki
 13
TABEL 2
Distribusi pasien berdasarkan etiologi edema
serebri  terbanyak akibat CVA
 14
TABEL 3 TABEL 4
Distribusi pasien berdasarkan TD. Distribusi pasien berdasarkan kadar Gula darah.
77.2% pasien mengalami Hipertensi 75.5% pasien kadar gula darahnya tinggi (DM)
 15
TABEL 5
Distribusi pasien berdasarkan klinis.
100% pasien datang dengan klinis tidak
sadar.

Gambaran waktu pasien mendapat

penanganan:
67.3% pasien dibawa ke RS ≤ 24 jam
setelah kejadian, dan 32.7% pasien
dibawa ke RS lebih dari 24 jam setelah
kejadian.
 16

TABEL 6 TABEL 7
Distribusi pasien berdasarkan RPD. Distribusi pasien berdasarkan faktor
kebiasaan.
 17

HASIL PENELITIAN
GRUP A 
584/586 pasien pulih dari ketidaksadaran lebih cepat dan alami pemulihan kekuatan otot,
tonus otot, memori dan IQ tanpa adanya residual atau defisit neurologis.

GRUP B 
Hanya 108/585 pasien yang mengalami respon klinis Grade I.
106/585 mengalami respon klinis Grade II.
279/585 mengalami respon klinis Grade III, morbiditas dengan perubahan fusngi
neurologis.
92/585 pasien meninggal.
 Total pasien (1171) 18

Cerebro vascular Cedera kepala Penyebab lain

accident (108 pasien) (433 pasien)
(630 pasien)

GRUP A [586 pasien] GRUP B [585 pasien]

Mannitol (10%) + Glyserol (10%) Mannitol (20%)

Bertahan hidup (586) Mati (0) Bertahan hidup Mati (92 pasien)
(493 pasien)
• Grade I  584 pasien
• Grade II  2 pasien • Grade I  108 pasien
• Grade III  0 • Grade II  106 pasien
• Grade III  279 pasien
 Grup19
B
Grup B

Penjabaran
hasil
penelitian
 20

DISKUSI
Pada cedera atau iskemia di SSP, mediator (Glutamat, FFA, kadar senyawa K+ ekstraseluler yang
tinggi)  dilepaskan/diaktifkan shg menyebabkan pembengkakan dan kerusakan sel saraf.
Substansi lain yang dapat terlibat sbg mediator penyebab edema serebri:
- Histamin, Asam arachidonat, nitrit oxidee
- Bradikinin (biasa terlibat stlh cold lession, cedera otak konkusif, trauma spinal dan cedera
otak iskemik)

Pada stroke iskemik, penyebab pembengkakan sel  hilangnya pompa ion membran,
pengaktifan radikal bebas dan protease.

Sesuai dengan hukum Monroe-Kellie  perubahan volume total kranium selalu tetap.
Brain : 1400 ml
CSF : 150 ml
Darah : 150 ml
 21

Mannitol 10% + Glycerol 10% lebih unggul karena..

Mannitol 10%:
- Mannitol adalah isomer dari sorbitol, diberikan scr IV terbatas pada ruang ekstraseluler, sedikit di
metabolisme, cepat di ekskresi oleh ginjal, 80% dari 100gr dosis muncul di urin dlm 3 jam.
- Obat disaring di glomerulus dan <10% direabsobri di tubulus, menginduksi diuresis dengan
meningkatkan osmolaritas dari filtrasi glomerulus.
- Digunakan untuk mengurangi peningkatan TIK akut hingga untuk terapi definitif.
- Meningkatan aliran darah dan metabolisme otak.

Glycerol 10%:
- Gliserol adalah agen dehidrasi osmotik yang kuat dengan efek tambahan pada metabolisme otak.
- Dalam dosis 0,25-2,0 gr gliserol menurunkan TIK dalam berbagai keadaan penyakit.
- Membantu dalam pemulihan saraf pada edema serebri tanpa perubahan kemampuan mental dan
IQ atau residu paresis.
 22

KESIMPULAN

Mannitol 10% + Glycerol 10% terbukti lebih baik dibandingkan Mannitol 20%, karena dosis
mannitol yang digunakan tidak banyak (1/2) dan membantu mencegah timbulnya efek buruk
dari kelebihan dosis mannitol (diuresis & asthenia), serta memberikan bioregulasi SSP yang
lebih baik tanpa adanya residu atau defisit neurologis.
TERIMAKASIH
 Daftar Pustaka 24

1. Rosenberg GA. Brain edema and disorders of cerebrospinal fluid circulation. In: Bradley WG, Daroff RB, Ferichel GM, Marsden CD, editors. Neurology in clinical
practice. 2nd edn. Boston, USA: Butterworth Heinmann; 2000. p. 1545–1559
2. Hemphill JC, Beal MF, Gress DR. Critical care in neurology. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison’s Principles
of Internal Medicine. 15th edn. New York: Mc Graw Hill; 200. p. 2491–2498.
3. Schilling L, Wahl M. Mediators of cerebral edema. Adv Exp Med Biol. 1999;474:123–141.
4. Rosenberg GA. Ischemic brain edema. Prog cardiovasc Dis. 1999;42(3):209–216.
5. Murr R, Berger S, Schurer L, et al. Relationship of cerebral blood flow disturbances with brain oedema formation. Acta Neurochir Suppl (Wien). 1993;59:11–17.
6. Biller J, Bruno A. Acute ischaemic stroke. In: Johnson RT, Griffin JW, editors. Current Therapy in Neurologic Disease. 5th edn. St Louis: Mosby; 1997. p. 191–197.
7. Cerebrovascular diseases. In: Victor M, Ropper AH, editor. Principles of Neurology. 7th edn. New York, USA: Mc Graw Hill; 200. p. 821–924.
8. Davis M, Lucatorto M. Mannitol revisited. J Neurosci Nurs. 1994;26(3):170–174.
9. North B, Reilly P. Raised intracranial pressure – a clinical guide. 1st edn. USA: Oxford, Heinemann Medical Books; 1990. p. 71–85.
10. de los Reyes RA, Ausman JI, Dias FG. Agents for cerebral edema. Clin Neurosurg. 1981;28:98–107.
11. Richling B. Current status of treatment of cerebral edema. Anaesthesist. 1987;36(5):191–196
12. Berger J, Levy RM. Infection of the nervous system. In: Grotta JC, editor. Management of acutely ill neurological patient. New York, USA: Churchill Livingstone;
1993. p. 135–153.
13. Bennett JE. Cryptococcosis. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th
edn. New York, USA: Mc Graw Hill, 2001. p. 1174–1175.
14. Meyer J S, Fukuuchi Y, Shimazu K, et al. Effect of intravenous infusion of glycerol on hemispheric blood flow and metabolism in patients with acute cerebral
infarction. Stroke. 1972;3(2):168–185.
15. Meyer JS, Ito Y, Okamoto N, et al. Circulatory and metabolic effects of glycerol infusion in patients with recent cerebral infarction. Circulation. 1975;51(4):701–
712.
16. Cantore G, Guidetti B, Virno M. Oral glycerol for the reduction of in tracranial pressure. J Neurosurg. 1964;21:278–283.
17. Buckell M, Walsh L. Effect of glycerol by mouth on raised intracranialpressure in man. Lancet. 1964;2(7370):1151–1152.
18. Meyer JS, Charney JZ, Rivera VM, et al. Treatment with glycerol of cerebral edema due to acute cerebral infarction. Lancet. 1971;2(7732):993–997.
19. Newkirk TA, Tourtellotte WW, Reinglass JL. Prolonged control of increased intracranial pressure with glycerin. Arch Neurol. 1972;27(1):95– 96.
20. Mathew NT, Rivera VM, Meyer JS, et al. Double–blind evaluation of glycerol therapy in acute cerebral infarction. Lancet. 1972;2(7791):1327– 1329.
21. Reinglass JL. Dose response curve of intravenous glycerol in the treatment of cerebral edema due to trauma. Neurology. 1974;24(8):743–747.
22. FrithzG,WernerI.Effectofglycerolinfusioninacutecerebralinfarction. Acta Med Scand. 1975;198(4):287–289.