MORNING REPORT

Disusun oleh: Neysa Nurprahutri Cleopatra

Pembimbing: dr. Vindrya Raharjanti Sp.Pd
Kamis, 10 September 2019
 Nama:
• Tn D

IDENTITAS Umur:
• 76 Th

PASIEN Jenis Kelamin:

• Laki-Laki

No. RM
• 6606**

Agama:

hello! • Islam

Pekerjaan:
• Tidak bekerja

Alamat:
• Madiun
 Nyeri Perut Kiri

KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Alloanamnesis)

 Nyeri perut sebelah kiri (Atas atau bawah ?) hingga tembus

pinggang sejak 2 minggu yang lalu (apakah terus menerus ? )
 hubungkan dgn perilaku BAB dan BAK
 Keluhan disertai pusing berputar (Kapan munculnya ? )
 Sesak nafas dgn batuk riak kuning dan lemas (onset baru 2
hari yll serta karakteristiknya)
 Mual Muntah disangkal
 Px juga mengeluhkan BAB warna hitam konsistensi Keras
 Bab sering setelah makan bisa sampai 3x (Tanyakan history,
apakah dulu dama)
 Nyeri saat BAB Lokasi di Anuz
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Alloanamnesis)

BAK Lancar berwarna kuning

Nyeri berkemih disangkal
Nafsu makan baik tidak pernah telat
makan (tanyakan quantitas)
Minum Mau (quantity)
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Riwayat Serupa Disangkal

Hipertensi, DM, CKD, PJK Disangkal

Riwayat Alergi Obat disangkal.Riwayat

Penyakit Keluarga tidak diketahui.
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Px tidak mengetahui riwayat penyakit keluarga
 Riwayat Obat -
Obatan

Pernah berobat ke puskesmas, sejumlah 4

obat namun pasien lupa
RIWAYAT SOSIAL_KEBIASAAN
Dan lingkungan
Px adalah pekerja swasta (angkat angkat)
Lingkungan, keluarga dan teman sekantor
pasien tidak ada yang mengalami keluhan
serupa

Pasien berhenti merokok 20 th yang lalu

Pasien tidak rutin mengkonsumsi kopi

Px sering minum jamu pegal linu

 Nyeri Perut
Pusing
BAB HITAM sebelah kiri
berputar
atas

Sesak nafas Lemas

Usia
tua
RESUME Konsumsi

ANAMNESIS
Jamu Batuk
Pegelinu
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Lemas, CM GCS 456
Tampak Kurus (Gizi kurang)
Tekanan Darah 120 / 80 mmHg
Nadi 107 x/menit, reguler, kuat angkat
Respirasi 20 x/menit, Spo2 : 98 %
Suhu axiler 36,60C
Kepala Anemia (+); Ikterus (-); Cyanosis (-); Dyspneu (+)
Leher Pembesaran KGB (-); Pembesaran thyroid (-);
JVP 5+2 cm
Interpretasi : Lemas, Anemis,
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks Jantung
Inspeksi : Normochest, Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus teraba di ?
Perkusi :
- Batas kanan : Parasternal dextra sela iga IV
- Batas kiri : Midclavicula line sela iga V
- Batas pinggang : Sela iga II linea parasternalis kiri

Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (+), gallop (-)

Paru
I : Pengembangan simetris
P: Fremitus raba normal, pengembangan simetris
P: Sonor semua lapangan paru, hipersonor
A: Vesikuler + +, Ronkhi - - , Wheezing - -
++ -- --
++ -- --
Interpretasi : Murmur di apeks, pemeriksaan fisik bisa salah
kalau pasien kurus atau gemuk
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen I : Sikatriks (-), striae (-), massa (-), distensi (-), Bentuk
(rounded
A: Bising usus (+) Normal,
Pe: Redup pada quadran kanan atas, shifting dullness (-)
Pa: Supel (+), Nyeri tekan (-)(+)(+),
(-)(-)(-)
(-)(-)(-)
hepar dan spleen tidak teraba membesar.
Pemeriksaan Turgor Kulit: Cepat Kembali
Rectal Touche : Mukosa Licin, Tidak teraba masa, Feses
Hitam
Ekstremitas Akral Hangat + +, Oedema - -
++ --
CRT <2 detik
Interpretasi : Nyeri tekan quadran kiri atas
 PEMERIKSAAN
Darah Lengkap Value
Hemoglobin 4.0 13.5 – 18.0
Leukosit 14.9 4.7 – 11.3
LABORATORIUM
Trombosit 495 150 – 450 ribu/ul
Laboratorium Medis Sarana Medika
Hematokrit 13.2 38 - 42 Senin, 29/07/2019
Eritrosit 1.83 4.0 – 5.0

MCV 71.9 80 – 93
MCH 21.9 27 – 32
Interpretasi:
MCHC 30.4 32 – 36
Hitung Jenis Leuko Value Anemia Mikrositik Hipokromik
Eosinofil 2.1 0–3 Hemodilusi
Basofil 0.8 0–1 Neutrofilia
Neutrofil 83.4 50 – 62 Limfopeni
Limfosit 8.8 25 – 40 Leukositosis
 Kimia Klinik Value PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
SGOT 44 8 – 31
SGPT 47 6 – 40
BUN 69 10 – 20 Laboratorium Medis Sarana Medika
Senin, 29/07/2019
Creatinin 4.6 0.6 – 31
GDS 161 <140
Natrium Darah 137 136 – 145
Kalium Darah 3.78 3.5 - 5.1
Cl Darah 112 97 – 111
Interpretasi:
Anti HCV - -
GFR: 12
Transaminitis
HBs AG - -
Identitas
Marker
Posisi
Densitas
Inspirasi
Skeletal
SImetrisitas
Jantung Cardio Thoracic
Ratio
Sudut Costophrenicus
Corakan Paru
Amplitudo 10ms
Speed 25m
Irama Sinus
Rate 107
Rhytm reguler
Axis Lead 1 Positif AfF 0  Normoaxis cenderung LAD
Gelombang abnormal 
 Cue & Clue Problem List (Dx Initial Diagnosis Planning Planning Terapi Planning
Awal, Dx Syndrom, (Penyebab Atau Diagnosis Monitoring
Problem List Lain) Dx Etiologi)
1. Laki-laki, 71 1. Colic 1. Colic 1. Colic Non Farmakologi: - Monitoring
tahun Abdomen Abdomen Abdomen • Diet lunak 1700 kcal/hari keluhan
2. Anemia 1.1. Upper GI - USG • Bed rest total - Monitoring
• Nyeri perut 3. Dyspneu Tract colic abdomen TTV
sebelah kiri 4. Azotemia 1.2. Colic Renal - FL Rutin Farmakologi (Tidak Sadar): - Monitoring
2minggu 5. Skoliosis 1.3. Colic - Benzidin • Inf PZ 16 tpm UP
• Sesak dan 6. Transaminitis Cardio test • Inj Pantoprazole 2x1 Amp - DL serial
lemas 7. Malnutrisi - UL Iv - UL Serial
• BAB hitam 2. Anemia - Colonosco • Inj Kalnex 3x1 Amp Iv - GDS Tiap 30
• Nyeri saat BAB hipokromik py • Inj Vit K 3x1 Amp IV menit
• Riwatayat mikrositer • Inj Antrain 3x1 - Monitor UP
minum jamu 2.1. Kronik 2. Anemia
• Nyeri Pinggang Bleeding - HDT Non Farmakologi 2
2.2. Defisiensi
2. Nyeri lemas Fe 3. Dyspneu 3. Sesak Nafas
Pusing berputar - Lipid Profile Diet lanjut
3. Dyspneu - Troponin
Konjungtiva 3.1.Cardiac - CKMB Farmakologi
Anemis 3.1.1. CHF St C - LED Inj Ceftriaxone
HB 4.0 FC III - CRP Inj
- Echocardi
3.2. Non ografi PO
3. Sesak Nafas Cardiac Ambroxol
Ro : Cardiomegali 3.2.1. 4. Azotemia
Lukositosis
 TERIMAKASIH ATAS
PERHATIANNYA!

WASSALAMUALAIKUM. WR. WB.