Laporan Kasus

Paraparese E.C Suspect Spondylosis

Pembimbing
dr. Satriyo Aji, Sp.OT

Disusun Oleh
Deanurva Calista Prima
21804101068
Status Pasien
• IDENTITAS PENDERITA
• Nama : Tn.M
• Usia : 56 Tahun
• Jenis kelamin : laki-laki
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Supir Angkut barang
• Pendidikan : Tidak sekolah
• Agama : Islam
• Alamat : Jln.Babadan
• Suku : Jawa
• Tanggal MRS : 6 Mei 2019 Jam 10:04
• Nomor RM : 463771
• Tanggal Periksa : 10 Mei 2019
Anamnesis
• Keluhan utama : nyeri pinggang
• Riwayat penyakit sekarang :
Tn. M usia 56 tahun datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen pada
hari Senin 6 Maret 2019 dengan keluhan pinggang kanan terasa nyeri hingga ujung
kakinya dan tidak bisa bergerak. Awalnya keluhan dirasakan pada kaki sebelah
kanan sejak 7 bulan yang lalu dan kemudian gejala mulai muncul serupa pada kaki
kiri sejak kurang lebih satu bulan yang lalu. Nyeri muncul secara tiba-tiba, terus
menerus dan dirasakan semakin parah dalam satu minggu ini. Keluhan pasien
disertai rasa tebal atau baal dari thorak hingga kedua ujung kakinya, tidak bisa
berjalan dan kesulitan untuk duduk. Selain itu, daerah tersebut juga terasa
kesemutan yang terjadi secara menetap. Pasien mengatakan keluhan bertambah
berat ketika pasien dibuat duduk dan bertambah ringan ketika dibuat tidur. Pasien
juga mengalami kesulitan BAB sejak 3 bulan yang lalu dan kesulitan BAK sejak 1
bulan yang lalu.
Sebelumnya, pasien bekerja sebagai supir angkut barang dan sering
mengangkut beban yang berat. Pasien tidak memiliki riwayat trauma, batuk, sesak
nafas, nyeri dada, demam, mual, muntah, nyeri perut, BAB berdarah, sembelit,
disuri, hematuri dan penurunan berat badan.
• Riwayat penyakit Dahulu
• Riwayat Serupa : Pasien mengeluh nyeri pinggang dan kaki sejak 7 bulan yang lalu
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat Stroke : disangkal
• Riwayat Alergi : disangkal
•
• Riwayat penyakit keluarga :
• Riwayat Trauma : disangkal
• Riwayat Penyakit Sendi : disangkal
• Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
• Riwayat Penyakit Paru : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
•
• Riwayat kebiasaan :
• Setiap hari Tn. M bekerja sebagai supir angkut barang, suka mengangkut beban berat
•
• Riwayat Pengobatan :
• Pasien pernah rawat inap di RS WAVA selama 6 hari sekitar 1,5 bulan yang lalu namun
keluhan tetap ada dan tidak membaik.
•
• Riwayat Sosial Ekonomi :
• Sosial ekonomi menengah kebawah
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : Tampak baik
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit, reguler, kuat
Pernafasan : 20 x/ menit, reguler
Suhu : 36,5 o C

Status Generalis
Kepala :Bentuk normal, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut, makula (-), papula (-), nodul (-
)
Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+),
Hidung :Nafas cuping hidung (-), secret (-), epistaksis (-), deformitas (-)
Mulut :Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), oral hygiene cukup baik
Telinga :Nyeri tekan mastoid (-), secret (-), papul (-)
Tenggorokan:Faring-tonsil normal
Leher : JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
Toraks : Normochest, simetris, pernapasan thoracoabdominal, retraksi (-), spider nevi (-), sela iga
melebar (-).
Cor : :
Inspeksi :Ictus cordis tidak tampak
Palpasi :Ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi :
Batas kiri atas :SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
Batas kanan atas :SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Batas kiri bawah :SIC V Linea Mid Clavicularis S
Batas kanan bawah:SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Pinggang jantung :SIC III Linea Para Sternalis Sinistra
 Auskultasi: Bunyi jantung I–II intensitas normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada simetris kanan kiri
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : kanan dan kiri sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : dinding perut tampak datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, pembesaran lien (-)

Perkusi : timpani seluruh lapang perut, meteorismus (-)

Auskultasi : bising usus (+) 12 kali (normal)
Vertebrae : Nyeri tekan (+) setinggi T10, deformitas (-), odem (-), bekas
luka (-)
Ekstrimitas :
Superior Dextra : Akral hangat (+), nyeri (-), kesemutan (-)
Superior Sinistra : Akral hangat (+), nyeri (-), kesemutan (-)
Inferior Dextra : Akral hangat (+), nyeri (+), kesemutan (+)
Status lokalis regio ekstremitas inferior D&S
Look : warna kulit : sawo matang, ekskoriasi (-), edema (-),
deformitas (-), hematom (-), luka (-), kemerahan (-)
Feel : suhu hangat, nyeri tekan (-), krepitasi (-), deformitas (-),
sensibilitas (-), atrofi (+), CRT < 2 detik, pulsasi a. Dorsalis
pedis kuat.
Move : Internal rotasi : nyeri (+), parese (+)
Ekstrenal rotasi : nyeri (+), parese (+)
Abduksi : nyeri (+), parese (+)
Adduksi : nyeri (+), parese (+)
Fleksi : nyeri (+), parese (+)

Ekstensi : nyeri (+), parese (+)

Pemeriksaan sensorik
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
C1 2 2 T8 1 1
C2 2 2 T9 1 1
C3 2 2 T10 1 1
C4 2 2 T11 1 1
C5 2 2 T12 1 1
C6 2 2 L1 1 1
C7 2 2 L2 1 1
C8 2 2 L3 1 1
T1 2 2 L4 1 1
T2 2 2 L5 1 1
T3 2 2 S1 1 1
T4 2 2 S2 1 1
T5 1 1 S3 1 1
T6 1 1 S4 1 1
T7 1 1
Pemeriksaan motorik
Dextra Sinistra

C5 5 5

C6 5 5

C7 5 5

C8 5 5

T1 5 5

L2 1 3

L3 1 2

L4 1 2

L5 1 2

S1 1 1
Reflek fisiologi dan patologi

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Biceps 2 2
Triceps 2 2
Babinski - -
Patella 1 1
Achilles 1 1 Chaddock - -
Resume
• Tn. M usia 56 tahun datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen pada
hari Senin 6 Maret 2019 dengan keluhan pinggang kanan terasa nyeri hingga
ujung kakinya dan tidak bisa bergerak. Awalnya keluhan dirasakan pada kaki
sebelah kanan sejak 7 bulan yang lalu dan kemudian gejala mulai muncul serupa
pada kaki kiri sejak kurang lebih satu bulan yang lalu. Nyeri muncul secara tiba-
tiba, terus menerus dan dirasakan semakin parah dalam satu minggu ini. Keluhan
pasien disertai rasa tebal atau baal dari thorak hingga kedua ujung kakinya, tidak
bisa berjalan dan kesulitan untuk duduk. Selain itu, daerah tersebut juga terasa
kesemutan yang terjadi secara menetap. Pasien mengatakan keluhan bertambah
berat ketika pasien dibuat duduk dan bertambah ringan ketika dibuat tidur. Pasien
juga mengalami kesulitan BAB sejak 3 bulan yang lalu dan kesulitan BAK sejak 1
bulan yang lalu. Pasien bekerja sebagai supir angkut barang dan sering
mengangkut beban yang berat.
• Pada pemeriksaan kesadaran pasien composmentis dengan GCS 456.
Pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 80 x/menit, RR
20 x/menit dan suhu 36.5 C. Pada pemeriksaan sensorik saat diberikan
o

rangsangan nyeri pada daerah vertebra T5 hingga ke daerah sacrum tidak

didapatkan rasa nyeri, hanya terasa tebal atau baal, didapatkan penurunan
sensibilitas dari T5-S4. Pemeriksaan motorik didapatkan penurunan fungsi
motorik dari L2 hingga S1. Pemeriksaan refleks patologis negatif dan reflex
fisiologis mengalami penurunan pada ekstremitas inferior.
 Working Diagnosis
• Paraparese e.c suspect spondylosis

Differential Diagnosis
• Metastase Process
• Spinal Cord Injury
• Spondilitis TB

Planning Diagnosa
Planning Pemeriksaan
• Foto Rontgen : Thorako dan lumbosacral
• MRI
• Darah lengkap

Planning Terapi
• MRS, Pro : operasi laminectomy decompression and posterior stabilization
• IVFD RL 20 tpm
• Ranitidine 2x1 amp IV
• Ketorolac 3x1 amp IV
• Bed rest
• Monitoring keadaan umum,tanda-tanda vital dan kegawatdaruratan
• KIE ttg penyakit, operasi, dan kemungkinan komplikasi dari operasi.
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI VERTEBRA
• Merupakan tulang tak beratur yang membentuk punggung
yang mudah digerakkan
33 tulang :
• 7 cervical,
• 12 thorax,
• 5 lumbal,
• 5 sacral,
• 4 coccyc
Diskus intervertebralis
memiliki elastisitas yang cukup untuk memungkinkan mobilitas tulang
belakang yang diperlukan (fleksion, ekstensi, dan rotasi).
Ligamentum
Fisiologi sistem saraf
Parese adalah kelemahan parsial yang ringan/tidak lengkap atau suatu
kondisi yang ditandai oleh hilangnya sebagian gerakan atau gerakan
terganggu. Plegia adalah kelemahan berat/kelumpuhan sebagai akibat
kerusakan sistem saraf.
• Monoplegia : pada satu ekstremitas atas atau ekstremitas bawah.
• Paraplegia : pada kedua ekstremitas bawah.
• Hemiplegia : pada satu sisi tubuh yaitu satu ekstremitas atas dan
satu ekstremitas bawah pada sisi yang sama.
• Tetraplegia : pada keempat ekstremitas.
Klasifikasi
• Paraperase Spastik
Terjadi kerusakan yang mengenai upper motor neuron
(UMN),sehingga menyebabkan peningkatan tonus atau
hipertoni

Paraperase Flaksid
• Terjadi karena kerusakan lower motor neuron(LMN),
sehingga menyebabkan penurunan tonus otot dan
hipotoni.
Spondilosis
• Spondylosis disebabkan oleh proses
degenerasi yang progresif pada diskus
intervertebralis, yang mengakibatkan
makin menyempitnya jarak antar
vertebra sehingga mengakibatkan
terjadinya osteofit, penyempitan
kanalis spinalis dan foramen
intervertebralis dan iritasi persendian
posterior.
Etilogi dan faktor resiko
• Umur
• Jenis kelamin
• Genetik
• Stress mekanikal
• Kegemukan
• Cedera sendi, pekerjaan dan olahraga (trauma)
Patofisiologi
Gejala klinis
• Nyeri yang menyebar ke bahu, atau sakit punggung.
• Sensasi abnormal atau kehilangan sensasi yang
mengacu pada segmen tulang belakang yang terlibat.
• Otot terasa lemah.
• Keterbatasan gerakan
• Spasme otot ringan
• Kehilangan kendali kandung kemih dan/atau usus bagian
bawah.
Pemeriksaan penunjang
• X-ray
• MRI
• CT scan
Tatalaksana
• Terapi fisik : ultrasound, traksi, transcutaneous electrical
nerve stimulation (TENS) dan terapi panas.
• Program latihan juga dapat berupa latihan aerobic,
berenang, bersepeda
• Medikamentosa
• Terapi intervensi non bedah : injeksi
• Terapi bedah : laminectomy decompression and posterior
stabilizations, spinal fusion, bedah minimal invasif, disc
arthroplasty
Komplikasi
• Ketidakmampuan untuk menahan BAB atau BAK
• Hilang fungsi otot atau mati rasa, kecacatan, gangguan
keseimbangan
• Skoliosis
Prognosis
• Spondylosis merupakan penyakit degeneratif tulang belakang, dimana hal ini
sulit untuk diketahui perkembangannya. Dalam kasus ini, tidak menimbulkan
kecacatan yang nyata, namun perlu diperhatikan juga penyebab dan faktor
yang mempengaruhinya, seperti adanya kompresi dan penyempitan saraf
yang nantinya dapat menyebabkan kelumpuhan bahkan gangguan
perkemihan. Pada pasien yang sudah mengalami degeneratif pada
lumbalnya, namun sudah tidak merasakan adanya nyeri pada daerah
punggung bawah dalam waktu satu minggu, maka kondisi pasien akan
membaik dalam waktu 3 bulan.
Terimakasih