MINI CEX

Oleh:
Nadia Rosmalia Dewi 171 801 2211
Zafira Uswatun Hasanah 171 801 221 2

Preceptor :
dr. Hanggoro Sapto, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2018
Nama
• Nn. LH

Jenis Kelamin
• Perempuan

IDENTITAS
Umur
• 18 tahun

Pendidikan
• SMA

Suku bangsa
• Jawa

Alamat
• Tanjung Karang,Kec Tanjungkarang Pusat Bandar Lampung
 ANAMNESIS

KELUHAN • Nyeri di bagian dalam

telinga kiri sejak 2
UTAMA minggu yang lalu.

KELUHAN • Telinga kiri mengeluarkan

cairan.
TAMBAHAN
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan nyeri di bagian dalam telinga kiri sejak 1
minggu yang lalu namun sekarang keluhan nyeri sudah sedikit berkurang.
Keluhan sedikit mengagnggu aktifitas pasien. Pasien mengatakan keluar
cairan dari telinga kiri sejak 3 hari yang lalu, selanjutnya timbul keluhan lain
berupa telinga terasa penuh dan terasa nyeri. Cairan yang keluar dari telinga
kiri ber warna kuning sedikit kental dan tidak berbau busuk , cairan juga tidak
bercampur darah. Pasien mengatakan menderita batuk pilek sebelumnya .
Pada pasien mengeluhkan terjadi penurunan pendengaran sejak keluar cairan
dari telinga kiri dan demam, tidak ada riwayat kemasukan benda atau hewan
ke telinga, tidak ada riwayat kemasukan air sebelumnya, terdapat riwayat
mengorek ngorek telinga sebelumnya dan pasien mengeluhkan telinga
berdenging sebelumnya. Pasien mengatakan bahwa keluhan baru per tama
kali dirasakan. pasien belum berobat untuk mengurangi keluhan telinga.
Pasien hanya berobat u ntuk m engurangi keluhan batuk dan pileknya.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien mengalami batuk dan pilek sebelumnya
• Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Penyakit Keluarga tidak ditanyakan

Riwayat Pekerjaan, sosial, ekonomi dan kebiasan

• Pasien memiliki kebiasaan membersihkan telinga sendiri
dengan cottonbud.
 PEMERIKSAN FISIK
Status Generalisasi Status Sistemik

KU : tampak sakit sedang Kepala : normocephal, tidak ada kelainan

Kesadaran : compos mentis Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik

TD : 84 x / menit Leher : pembesaran KGB leher (-), nyeri tekan (-)

Thoraks : Jantung dan paru dalam batas

Suhu : 36.9˚C
normal

RR : 19 x/menit Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Tidak tampak edema tungkai, perfusi

BB : 45 kg
jaringan baik
 STATUS LOKALIS THT
Daun telinga Dekstra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Warna Kulit Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Nyeri Tarik Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Preaurikular Kulit Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Nyeri tekan Tidak ada Tidak
Fistel, sekret Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Post-Aurikula Kulit Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Nyeri Tekan Tidak Ada Tidak Ada
Fistel, secret Tidak Ada Tidak Ada
Liang Telinga Dextra Sinistra

Lapang/Sempit Lapang Lapang

Hiperemis ( - ) Hiperemis ( - )
Kulit
Radang ( - ) Radang ( - )
Radang, Edem
Edem ( - ) Edem ( - )

Serumen Bau ( - ) Bau ( - )

Kekuningan
Sekret Tidak ada
Sedikit Kental
Bau ( - )

Tumor Tidak ada Tidak ada

Membran Timpani
Warna Putih mutiara Suram
Utuh
Refleks Cahaya Positif Tidak ada
Bulging Tidak ada Tidak ada
Retraksi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada
Jumlah Perforasi Tidak ada Ada
Perforasi
Jenis Marginal
Kuadran
Pinggir Tidak rata

Gambar Membran hanya contoh ->

Timpani

Tanda Radang Tidak ada Tidak ada

Mastoid
Fistel Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Pemeriksaan Hidung Kelainan

Hidung Luar Deformitas Tidak ada

Kelainan Kongenital Tidak ada

Trauma Tidak ada

Radang Tidak ada

Massa Tidak ada

Pemeriksaan Sinus Paranasal Dekstra Sinistra

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

 Vibrise Ada Ada
Vestibulum Radang Tidak ada Tidak ada
Cukup lapang Cukup lapang Cukup lapang
Cavum nasi Sempit
Lapang
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Secret Jenis
Jumlah
Bau
Ukuran Eutrofi Eutrofi
Konka inferior Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak ada Tidak ada
Ukuran Eutrofi Eutrofi
Konka media Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin

Septum
Edema
Cukup lurus/ deviasi
Tidak ada
Cukup lurus
Tidak ada
Cukup lurus
Rinoskopi Anterior
Permukaan
Warna Merah muda Merah muda
Spina Tidak ada Tidak ada
Krista Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Massa Bentuk Tidak ada Tidak ada
Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Warna Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Mudah Digoyang Tidak ada Tidak ada
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang
Koana Sempit
Lapang
Warna Merah muda Merah muda
Mukosa Edema Tidak ada Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Konka inferior
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak ada Tidak ada
Rinoskopi Posterior
Adenoid Ada/tidak Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai (Nasofaring)
Muara tuba Tertutup secret Tidak ada Tidak ada
eustachius Edema mukosa Tidak ada Tidak ada
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Ukuran
Massa
Bentuk
Permukaan
Ada/tidak Tidak ada Tidak ada
Post Nasal Drip
Jenis
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Trismus Tidak ada Tidak ada
Uvula Edema Tidak ada Tidak ada
Bifida Tidak ada Tidak ada
Palatum mole Simetri/tidak Simetris Simetris
+Arkus Faring Warna Merah muda Merah muda
Bercak/eksudat Tidak ada Tidak ada
Dinding faring Warna Merah auda Merah muda
Permukaan Tidak bergranul Tidak bergranul
Tonsil Ukuran T1 T1
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Muara kripti Tidak ada Tidak ada

Orofaring dan Mulut

Detritus Tidak ada Tidak ada
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Peritonsil Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Tumor Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada
Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Gigi Karier/Radiks Tidak ada Tidak ada
Kesan Higiene mulut baik Higiene mulut baik
Lidah Warna Merah muda Merah muda
Bentuk Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Pemeriksan Nervus Kranialis
• Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksan Kelenjar Getah Bening Leher

• Inspeksi : tidak terlihat pembesaran kelenjar geth bening
• Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, nyeri tekan (-)
Pemeriksaan penunjang
• Tidak dilakukan/ tidak ada

Pemeriksaan anjuran
• Tidak ada
 •Otiti Media Akut Stadium
Diagnosis Resolusi Auris sinistra
Banding •Otiti Media Akut Stadium
supurasi Auris sinistra

•Susp. Otitis Media Akut

Diagnosis Stadium Perforasi Auris
Sinistra
Kerja
 PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
•H2O2 3% 3 tetes, 2 kali sehari, diberikan selama 5 hari pada telinga kiri
•Tarivid (Ofloksasin) 3 tetes, 2 kali sehari, diberikan selama 7 hari pada telinga kiri
•Amoksisilin tab 500mg, 3 kali sehari 1 tablet, diberikan selama 7 hari
Non-Medikamentosa
•Tidak mengorek-ngorek telinga
•Menjaga telinga agar tidak kemasukan air pada saat mandi dan hindari berenang
•Hindari ISPA berulang
•Asupan gizi seimbang dan istirahat cukup
•Obat digunakan sesuai anjuran (antibiotik harus dihabiskan)
•Kontrol ulang 1 minggu lagi untuk melihat perkembangan pengobatan
 PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Ad bonam

Quo ad Functionam : Ad bonam

Quo ad Sanationam : Ad bonam