DEFINISI DAN TERMINOLOGI

KELUHAN DAN ATAU KERUSAKAN PADA

MUKOSA UJUNG DISTAL ESOPHAGUS
SEBAGAI AKIBAT PAPARAN ISI
LAMBUNG DAN DUODENUM YANG
MENGALIR BALIK KEARAH ESOPHAGUS.
PRAKTEK KLINIK: KELUHAN TDK SESUAI
DENGAN KELAINAN ESOPHAGUS
 GERD; Definition
Presence of Oesophageal mucosal breaks or
non esophageal physical complication
attributable to reflux

Occurrence of reflux induced symptoms

severe enough to impair quality of life

Genval workshop report,1999

 Definisi mutakhir GERD
• Gejala yang menganggu dan atau
terjadinya komplikasi akibat dari
refluksnya isi lambung (Montreal 2006)

“GERD is a condition which develops when the

reflux of stomach contents causes troublesome
symptoms and/or complications”

Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006

 Gejala Utama GERD
• Rasa panas seperti terbakar dan lebih
sering dikenal dengan istilah heart burn
• Regurgitasi seperti mulut terasa pahit dan
adanya sesuatu yang berbalik arah dari
esophagus dan dirasakan di rongga
mulut.
 Sprektum klinis GERD
“GERD is a condition which develops when the reflux
of stomach content causes troublesome symptoms
and / or complications”

Esophageal Extra-esophageal
Syndromes Syndromes

Proposed
Syndromes
Symptomatic Established Associations
with Esophageal
Syndromes Associations Pharyngitis
Injury
Typical Reflux Reflux Cough Sinusitis
Reflux Esophagitis Idiopathic
Syndrome Reflux Laryngitis
Reflux Stricture
Reflux Chest Reflux Asthma Pulmonary Fibrosis
Barrett’s Esophagus Recurrent Otitis
Pain Syndrome Reflux Dental Eros.
Adenocarcinoma
Media
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006
3 Unique Groups of GERD with longterm
consequences
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
• MULTI FAKTORIAL
• MERUPAKAN FENOMENA BIASA YG
DAPAT TIMBUL SEWAKTU WAKTU
• JIKA TERJADI BERULANG DAN
MENIMBULKAN KELUHAN / RUSAK
MUKOSA GERD
• AKIBAT FAKTOR AGRESIF/DEFENSIF
• AGRESIF ASAM DAN PEPSIN
 ESOFAGITIS
• DAPAT TERJADI AKIBAT DR REFLUKS
• INI AKIBAT KONTAK YG LAMA ANTARA
MUKOSA DAN BAHAN REFLUKS DAN
JUGA DAPAT TERJADI APABILA ADA
PENURUNAN RESISTENSI MUKOSA
ESOPAGUS,WALAUPUN KONTAKNYA
TIDAK BEGITU LAMA.
 REFLUKS PADA GERD
• SPONTAN PADA SAAT RELAKSASI LES
YANG TIDAK ADEQUAT
• ALIRAN RETROGRAD YG MENDAHULUI
KEMBALINYA TONUS LES SETELAH
MENELAN
• MENINGKATNYA TEKANAN INTRA
ABDOMEN
 FAKTOR DEFENSIF
• PEMISAH ANTI REFLUX. DISINI YANG
BERPERAN TONUS LES

• BERSIHAN ASAM DR LUMEN ESOPHG-

GRAVITASI,PERISTALTIK,AIR LIUR, BIK-NAT
• KETAHANAN EPITELIAL ESOPHAGUS
MEMBRAN SEL,BATAS INTRASEL,ALIRAN DARAH
ESOP-,TRANSPOR SEL ESOPHAGUS ( ION H+,CL- )
 YANG MENURUNKAN L E S
• PANJANG LES.MAKIN PENDEK MAKIN
RENDAH TONUSNYA L
• ADANYA HIATUS HERNIA
• OBAT : TEOPILIN,OPIAT,ANTI
KOLINERGIK,B ADRENERGIK DLL
• FAKTOR HORMONAL
 BERSIHAN ASAM DR LUMEN
• GAYA GRAVITASI
• PERISTALTIK
• EKSKRESI AIR LIUR
• BIKARBONAT NATRIKUS
KETAHANAN EPITEL ESOPAGUS
• MEMBRAN SEL
• BATAS INTRASELULAIR YG MEMBATA
SI DIFFUSI H+ KE JAR- ESOPAGUS
• ALIRAN DARAH ESOPAGUS YG
MENSUPLAI NUTRIEN,O2,BIKARBONAT
SERTA MEGELUARKAN ION H2 & CO2
• SEL2 ESOP-MEMP-KEMAMPUAN UTK
MENTRANSPORT ION H+ & Cl-
INTRASEL DGN Na & BIKARB- EKS-SEL
 Penyebab NCCP

Cardiac Musculoskeletal

Pulmonary Oesophageal

Psychiatric disorders
“panic attacks”
Dysmotility
GERD Functional
50-60%
Patofisiologi ASMA pada GERD

• macro-aspiration
• micro-aspiration
• vagally mediated
tracheo-bronchial reflex
 Refluks laringits
• Suara serak, sore throat, sering
mengeluarkan dahak
• Klinis: laring udem, hiperemis, ulkus di pita
suara, granuloma, leukoplakia bahkan Ca.
 Gambaran Klinik GERD
• Tipikal ۰ Atipikal
•Heart burn ۰ disfagi
•Regurgitasi asam ۰ Chest pain

•Ekstra Esofageal
• Batuk kronik, Laringitis
• Asthma
Atipikal, Ekstra esofageal cenderung
 Range of presentations of GERD

Typical symptoms
(Heartburn/regurgitation) Atypical symptoms Complications

With Esophageal
erosions
esophagitis Chest pain and/or ulcers
(visceral
hyperalgesia)
Without Hoarseness Stricture
esophagitis (‘reflux
laryngitis’)

Asthma, Barrett’s
chronic cough, Eesophagus
wheezing
NERD
Dental erosions Esophageal
adenocarcinoma
GERD Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
 NERD: Non Erosive Reflux
diseases
 60 % dari seluruh pasien GERD
 Simptom dan gangguan Kualitas hidup sama
dengan Esofagitis refluks
 Gejala Overlap dengan gejala dispepsia
 pH 24 jam : hanya sekitar 50% dengan
refluks asam lambung
 Respon terhadap supresi asam dengan PPI
relatif kurang dibandingkan dengan Esofagitis
refluks
 Diagnosis GERD dan NERD

 Gambaran Klinik, tipikal, atipikal,

ekstra-esofageal
 Tes PPI ( Proton Pump Inhibitor)

 Endoskopi
 pH metri 24 Jam : Gold Standard ??
 Manometri Esofagus : untuk Riset
Indikasi Endoskopi pada pasien
GERD
Alarm symptoms (disfagia, weight
loss, perdarahan)
Gejala atipikal
Heartburn yang lama
Terapi awal gagal
PersiapanPre-operatif

Dent et al., BMJ 2001; 322: 344–7.

 ESOPHAGEITIS- L.A. ’99
• A. Erosi kecil @ < 5 mm

• B. Erosi > 5mm tanpa saling berhubungan

• C. Lesi konfluent, tidak seluruh lumen

• D. Lesi mukosa esophag- sirkumferensial

 Endoskopi

Esofagitis gr. A
Esofagitis Grade B

Esofagitis Grade C
 Endoskopi

Normal esophagus
Esofagitis Grade C

Esofagitis Grade D Barrett’s esophagus

Spectrum Of Endoscopic
Findings with GERD

Normal esophagus Grade 3 esophagitis

Grade 4 esophagitis Barrett’s esophagus

 PENATALAKSANAAN GERD
• MODIFIKASI GAYA HIDUP

• TERAPI MEDIKAMENTOSA

• TERAPI BEDAH

• TERAPI ENDOSKOPIK
TARGET Penatalaksanaan
GERD

• Menghilangkan atau mengurangi

gejala
• Menyembuhkan Lesi esophagus
• Mencegah Komplikasi
• Mempertahankan remisi dalam
jangka panjang
 MODIFIKASI GAYA HIDUP
• MENINGGIKAN POSISI KEPALA
• ROKOK-ALKOHOL ,NO WAY
• KURANGI LEMAK & MAKAN
• TURUNKAN BERAT BADAN
• HINDARI MAKANAN YG MERANGSANG
• HINDARI OBAT2 TONUS L E S
 MEDIKA MENTOSA
• 1.STEP UP
Dimulai dgn penekan asam yg lemah,bila
gagal diberikan penekan asam yang kuat.

• STEP DOWN
Dimulai dgn penekan asam yg kuat,
dilanjutkan dgn dosis pemelihara’an
yang lebih rendah
 OBAT2 - GERD
• ANTASIDA

• H2 BLOCKER

• SUCRALFAT

• PROTON PUMP INHIBITOR

• PROKINETIK
 KONSENSUS ASIA PASIFIK
SERTA GENVAL STATEMENT
DI SEPAKATI BAHWA LINI
PERTAMA TERAPI GERD
ADALAH GOLONGAN PROTON
PUMP INHIBITOR
 Strategi Penatalaksanaan
GERD & NERD dalam Praktek
Analisis gejala Klinik, Tipikal, Atipikal
Atipikal Chest pain : Eksklusi Kardiologi ~
30% NCCP
Tes PPI , Double dose , satu minggu
Endoskopi atas indikasi
Terapi pilihan awal PPI 4- 8 minggu
Terapi jangka panjang ;Maintenance –
kontinyu, Intermiten, atau On -demand
Terapi Empiris (PPI Test)
• Dilakukan dengan cara:
– PPI dosis ganda
– Selama 1-2 minggu
– Dilakukan pada pasien yang diduga
menderita GERD tanpa dilakukan
investigasi dengan pemeriksaan endoskopi.
– Positif, bila: lebih >75% keluhan hilang
setelah pemberian obat tersebut selama 1
minggu.
Tes PPI ( Proton Pump Inhibitor )
• Mula mula untuk Dx NonCardiac Chest Pain
(NCCP), PPI lebih baik dari plasebo,
52% vs 4 %
•Meta-analisis :
• Sensitifitas 80%, spesifisitas 74 %
• Diagnostic Odd Ratio (OR) 16,44, vs 1,04
(plasebo).
•Terapi empirik dengan PPI cost effective untuk
pasien GERD , NCCP, dan manifestasi ekstra
esofageal GERD.
 Strategi Pengobatan NERD

• Dosis standar
• 8 minggu
• Setelah diberikan dosis inisial, dilanjutkan
 on demand therapy
(dimana obat hanya diberikan pada saat
keluhan timbul dan dilanjutkan sampai
keluhan hilang)
ALGORITME TATALAKSANA GERD PADA
PELAYANAN KESEHATAN LINI PERTAMA Perkumpulan
Gastroenterologi
Gejala khas GERD Indonesia
- Heartburn
-
Regurgitasi
Gejala alarm / Tanpa gejala alarm
umur > 40 tahun
TERAPI EMPIRIK
1 minggu
( PPI test )

ENDOSKOPI Respon (-) Respon baik

TERAPI MINIMAL
4 MINGGU
Kekambuhan
sering

On demand therapy
 Kesimpulan
• Penyakit GERD saat ini kecenderungannya meningkat
dimasyarakat.
• Manifestasi klinik GERD bisa ekstra esofageal sehingga
jarang terdeteksi lebih awal
• Tatalaksana utama adalah menghilangkan gejala dan
mencegah komplikasi.
• Selain terapi medikamentosa yang adekuat perubahan
gaya hidup juga merupakan hal penting untuk
kesembuhan pasien dengan penyakit GERD ini.
 GERD dan NERD merupakan spektrum penyakit
akibat refluks dengan perjalanan klinik yang berbeda
 Pasien dengan gejala atipikal sebagian besar
termasuk NERD
 PPI merupakan terapi awal yang efektif baik untuk
GERD maupun NERD
 Terapi jangka panjang kontinyu untuk GERD berat
sedangkan untuk NERD secara on demand
Definisi GERD
Kelainan dimana refluks cairan
lambung yang berulang kedalam
esofagus akan menimbulkan Heart
burn dan gejala yang lain

GERD : Esofagitis erosif, simptom +

kerusakan mukosa ( Mucosal break)

NERD : Gejala tipikal refluks tanpa

kerusakan mukosa esofagus
 Treatment Plan for NERD

Standard dose PPI for 4-8 wks,

followed by either step-down strategy
or on-demand treatment strategy

Bytzer P. Am J Gastroenterol 2003;98:S31