I.

IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien
• Nama : Ny. EL
• Umur : 50 tahun
• Jenis Kelamin: perempuan
• Alamat :
• Pekerjaan :
• Agama : Kristen
• Suku Bangsa: Batak
• Kewarganegaraan: Indonesia
• Status pernikahan:
• Bangsal : Flamboyan
• Status Perawatan :
• Tanggal ke Poli Bedah:
• Tanggal Masuk RS :
08/09/2019
• Tanggal Operasi : 9/10/2019
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
• Pasien datang ke IGD dengan keluhan timbul benjolan pada payudara
kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD dengan keluhan timbul benjolan pada payudara
kanan, sebesar kira-kira buah jeruk. Yang dirasakan sejak tahun 2003
sekitar 16 tahun yang lalu. Pada awalnya benjolan kecil sebesar biji
buah salak, lama kelamaan membesar, dan pasien merasa tidak
nyaman. Pasien selama ini belum pernah berobat ke dokter namun
pasien hanya mengobati keluhan dengan pengobatan alternatif.
Pasien juga
Riwayat Penyakit Dahulu
• Disangkal

Riwayat Pengobatan
• Selama ini pasien melakukan pengobatan alternatif herbal selama 13
tahun
 Riwayat Kebiasaan Pribadi
• Merokok (-)
• Alkohol (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Ibu kandung pasien pernah
mengalami kanker payudara
Riwayat Sosial Ekonomi
• Pekerjaan pasien seorang ibu rumah tangga
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran: Compos mentis
• Tekanan darah : 150/100 mmHg
• Frekuensi nadi : 88x/menit, isi cukup, kuat angkat, reguler
• Frekuensi nafas : 20x/menit
• Suhu : 36,6 C
• Kepala : Normocephali
• Mata: CA -/-, SI -/-
• KGB: tidak terdapat perbesaran
• Thoraks : I: pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
P: VF simetris kiri dan kanan, P: sonor/sonor,
A: BND Vesikuler, BJ I dan II reguler, Rh -/-,
Wh -/-, murmur -, gallop : -
• Abdomen : I : Perut tampak mendatar A: BU (+),
4x/menit P: NT (-), supel
P: NK (-), timpani
• Ekstremitas: akral hangat, CRT< 2 detik, Edema -
• Data Antropometri
• Berat Badan : 53 kg
• Tinggi Badan : 168 cm
• Status Gizi : IMT= 18,92 (Normal)
Status Lokalis
• Regio Mammae Dextra:

• I: Tampak masa sebesar buah jeruk pada mammae dextra, berukuran

8x7 cm disertai dengan retraksi pada kulit dan puting payudara, tanpa
disertai perubahan warna sekitar kulit, peau de orange
• P: Teraba massa keras pada mamme dekstra, imobile, tidak terdapat
masa pada area sekitar aksilaris dan supraklavikularis, terfiksasi
hingga musculus pectoralis, batas tidak tegas, discharge dari puting
mammae : -
Assesment
• Tumor Mammae Dextra T4M0N0 Stadium IIIA, susp Malignancy

Planning
• Pro rawat inap
• Pro mastektomi radikal
• Cek laboratorium ( darah lengkap H2TL, GDS, Ureum, Kreatinin, MP3, SGOT, SGPT, Elektrolit )
• Rontgen thorak AP
• IVFD I RL 500cc/24 jam
• Mm :
• Ceftriaxone 1 gr ( 1 jam sebelum operasi )
• Ranitidin 1 amp ( 1 jam sebelum operasi )