TINJAUAN PUSTAKA

Pembimbing: dr. RTH Supraptomo Sp.An

• Hiperglikemia selalu dikaitkan dengan
keluaran yang lebih buruk
• Hiperglikemia perioperatif  resiko mortalitas
pasca operasi dan morbiditas infeksi,
kardiovaskular, respirasi, dan neurologi ↑
• Disglikemia perioperatif hipoglikemia,
stress-induced hyperglycaemia (SIH), atau
glucose variability (GV)
• Strategi tatalaksana gula darah sangat penting
1. Difusi terfasilitasi
GLUTs  sesuai
gradien konsentrasi.
2. Transport aktif 
membutuhkan ATP 
melawan gradien
konsentrasi.

• Insulin hormon
terpenting dalam
homeostasis glukosa.
• Pankreas, otak, sel endotelial dan sel imun 
tidak tergantung insulin
• Otot jantung, otot skelet, jaringan adiposa
(GLUT4), dan hati  tergantung insulin
• Sekresi insulin oleh sel β Langerhans
• Laju sekresi insulin basal 0.4 – 0.7 U/jam
• Dipengaruhi oleh:

Meningkatkan sekresi insulin Menurunkan sekresi insulin

Gula darah meningkat Stimulasi simpatis
Nitric oxide katekolamin
Agonis β adrenergik Anestesi inhalasi
Stimulasi vagal Propofol, opioid
 Efek metabolik
• Meningkatkan ambilan
glukosa oleh sel
• Meningkatkan sintesis
glikogen
• Fosforilasi faktor transkripsi
 adaptasi terhadap
kondisi puasa dan makan
↓ gula darah plasma  ↑ ambilan
glukosa perifer dan ↓ glukoneogenesis
dan glikogenolisis di hati
Efek Nonmetabolik
• Menghambat faktor transkripsi
pro inflamasi
• menurunkan ekspresi dari
mediator inflamasi.
• Insulin meningkatkan produksi
nitric oxide  inhibitor
agregasi platelet dan
vasodilator selektif.
• efek antioksidan,
antitrombosis, antifibrinolitik,
antiapoptosis.
• ↑ endothelin 1 
vasokonstriksi , pro-
atherosklerosis
 Increased Menurunnya
hormonal fungsi imun
stress Penyembu
(epinefrin, Meningkatkan han luka
cortisol, stress oksidatif terhambat
mediator Disfungsi
inflamasi) endotel Infeksi
meningkat
Anestesi Faktor
Perioper inhalasi hipergli inflamasi Pemulihan
ative Aktivitas meningkat terhambat
injury kemia
menurun Status Potensi
Terapi prokoagulan disfungsi
glukokorti Meningkatnya end organ
koid level mitogen (jantung,
Nutrisi Fluid shifts otak,
enteral ginjal)
dan Electrolyte
parenteral flux
Glukagon
Epinefrin
kortisol
pasca operasi kolesistektomi terbuka
Diagnosis
• Stress Induced Hyperglycemia
• Undiagnosed DM
• Hyperglycemia has been associated with
hyperosmolarity, infection, poor wound
healing, and increased mortality.
Normal
Prediabetes
GDP < 100 mg/dl
Diabetes
TTGO < 140 mg/dl GDP 100 – 125
mg/dl GDP ≥ 126 mg/dl
HA1C < 5.7 %
TTGO 140 – 199 TTGO ≥ 200 mg/dl
HA1C 5.7 – 6.4% HA1C ≥ 6.5%
Trias DM + GDS ≥
200 mg/dl
• Modalitas skrining preoperatif belum
dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin.
• Peningkatan Hba1C berhubungan dengan
peningkatan resiko perioperatif baik pada
pasien DM maupun non DM
• Anjuran pemeriksaan: pada pasien DM, pasien
non-DM dengan faktor resiko yang mengalami
hiperglikemia
• Hba1c ↑  tidak harus menunda operasi
• Tepat identifikasi  kewaspadaan dini 
dampak signifikan pada hasil akhir.
• Tepat diagnosis
• Tepat tata laksana 
– Mencegah hipoglikemia
– “Loose control” (<180 mg/dl)
– “tight control” (<150 mg/dl)
• Jarang menyebabkan hipoglikemia
• Secara umum obat-obat antidiabetik oral
dihentikan hanya pada hari operasi.
• Tidak ada bukti metformin menyebabkan asidosis
laktat perioperatif
• Metformin dihentikan 24-48 jam pre op bila:
– Disfungsi renal
– Penggunaan kontras
tidak perlu menghentikan OAD sebelum hari operasi,
melainkan saat hari operasi  dilanjutkan apabila sudah
intake oral normal.
• Komponen basal  sasaran GDP
– long / intermediate acting

• Komponen koreksi/bolus/nutrisi gula post

prandial
– Short/rapid acting
• Insulin long acting jarang menyebabkan
hipoglikemia, kecuali:
– Riwayat hipoglikemia pada pagi atau malam hari
atau bila lupa makan
– Restriksi diet preoperatif (preparasi usus)
• Insulin intermediate acting atau kombinasi
OAD + insulin  resiko hipoglikemia
• GDS >150-180
• Regular Insulin iv  sliding dose atau kontinyu
• 1 unit RI  ↓ 25-30 mg/dl
• Pertimbangkan dektrose 5% bila GDS < 100
(1-1.5 ml/kg/jam)
• Data yang ada kebanyakan pada populasi
bedah jantung.
• Dosis awal 0.1 U /kg/jam
• Dilanjutkan:
Unit per jam = GDS/150
• Evaluasi GDS tiap 1-2 jam
• Pertimbangkan pemberian KCl 20 meq/L
cairan
• Intensive • Conventional
– Target 80 – 110 mg/dl
– Benefit: menekan angka
kematian, infeksi, gagal
ginjal akut, jumlah rata-
rata transfusi,
mengurangi penggunaan
ventilasi mekanik dan
lama perawatan ICU.
– Risk: insiden hipoglikemi
tinggi  faktor resiko
kematian independen.
– Target 140 – 180 mg/d
– Benefit: insiden
hipoglikemi jauh lebih
rendah, beberapa
penelitian menunjukkan
tidak beda bermakna
mengenai lama
perawatan, penggunaan
ventilasi mekanik,
maupun terapi
penggantian ginjal.
• Pasien metabolik stabil, prosedur singkat dan
sederhana (< 2 jam) : awal masuk, sebelum
operasi, sebelum pulang
• Pasien dengan insulin intraoperatif: tiap 1-2 jam
• Pasien dengan infus kontinu, bedah mayor: tiap
30 menit.
• Pertimbangkan ketepatan alat  deviasi ±15-20%
dipengaruhi : hemodinamik, syok, anemia,
obat-obatan.
• Monitoring gula darah
• Koreksi dengan insulin bila perlu
• Hati-hati penggunaan kortikosteroid sebagai anti
emetik maupun anti inflamasi.
• Pada pasien kritis/ICU  GD dijaga 140-180
mg/dl masih kontroversi
• cedera otak >100mg/dl
• Cegah hipoglikemia dekstrose hipertonik 10-
20g  evaluasi tiap 5-15 menit
• Pasien yang mendapat infus kontinyu harus
sudah dikonversi ke regimen basal/bolus
insulin.
• Pemberian kembali obat antidiabetik oral
harus mempertimbangkan asupan kalori,
ileus, fungsi ginjal, mual-muntah.
• Pasien yang rutin dengan insulin diberikan
sesuai regimen semula.
• Disglikemia perioperatif sering terjadi dan tidak terdiagnosis.
• Homeostasis glukosa yang tidak normal memberikan efek buruk
pada hasil akhir pasien.
• Efek merugikan dari hiperglikemia perioperatif antara lain dikaitkan
dengan menurunnya fungsi imun, meningkatkan stress oksidatif,
disfungsi endotel, meningkatnya faktor inflamasi, efek prokoagulasi,
efek mitogenesis, perpindahan cairan dan elektrolit.
• Hasil akhirnya adalah penyembuhan luka terhambat, infeksi
meningkat, dan potensi terjadinya disfungsi organ.
• Kendali gula darah dengan “thight control” atau “loose control”
• Ahli Anestesiologi bertugas untuk membantu dalam
mengidentifikasi pasien ini, memberikan pengobatan lini pertama,
dan memfasilitasi rujukan untuk perawatan pasca operasi.
• Akhtar, S., Barash, P. and Inzucchi, S. (2010). Scientific Principles and Clinical Implications of Perioperative Glucose
Regulation and Control. Anesthesia & Analgesia, 110(2), pp.478-497.
• American College of Endocrinology and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient
Diabetes and Glycemic Control: A call to action. (2006). Diabetes Care, 29(8), pp.1955-1962.
• Barash, P. (2013). Clinical anesthesia. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Butterworth, J., Mackey, D., Wasnick, J., Morgan, G., Mikhail, M. and Morgan, G. (2013). Morgan & Mikhail's
clinical anesthesiology. New York: McGraw-Hill.
• E. Duncan, A. (2012). Hyperglycemia and Perioperative Glucose Management. CPD, 18(38), pp.6195-6203.
• Glycemic Targets. (2014). Diabetes Care, 38(Supplement_1), pp.S33-S40.
• Jacobi, J., Bircher, N., Krinsley, J., Agus, M., Braithwaite, S., Deutschman, C., Freire, A., Geehan, D., Kohl, B.,
Nasraway, S., Rigby, M., Sands, K., Schallom, L., Taylor, B., Umpierrez, G., Mazuski, J. and Schunemann, H. (2012).
Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients. Critical
Care Medicine, 40(12), pp.3251-3276.
• Joshi, G., Chung, F., Vann, M., Ahmad, S., Gan, T., Goulson, D., Merrill, D. and Twersky, R. (2010). Society for
Ambulatory Anesthesia Consensus Statement on Perioperative Blood Glucose Management in Diabetic Patients
Undergoing Ambulatory Surgery. Anesthesia & Analgesia, 111(6), pp.1378-1387.
• Miller, R. (2015). Miller's anesthesia. Philadelphia PA: Elsevier Saunders.
• Sebranek, J., Lugli, A. and Coursin, D. (2013). Glycaemic control in the perioperative period. British Journal of
Anaesthesia, 111(suppl 1), pp.i18-i34.
• Vacanti, C. (2011). Essential clinical anesthesia. Cambridge: Cambridge University Press.
Sliding Scale