KAMIS, 03 Januari 2019

14.30 – 21.00
Rahmatullah Rayman
Septilia Sugiarti

1
Identitas Pasien

Identitas Pasien (autoanamnesis)

Nama : An. S
Umur : 37 tahun
Alamat : Jl. MS Batu Bara Gg. Dahlia No.
25, Kec. Teluk Betung Utara
Pekerjaan :-
Masuk : Kamis, 1 Januari 2019
 HARI/TGL/JAM CATATAN
Kamis, 1 Januari S/
2019 Keluhan utama: nyeri pada perut bagian uluhati sejak 3 hari
SMRS.

Keluhan tambahan: Demam, BAB cair sedikit ampas

RPS: nyeri perut di ulu hati sejak 3 hari lalu, dirasakan

mendadak dan terus-menerus, nyeri seperti ditusuk tusuk
dan menyebar keseluruh bagian perut. Dirasakan semakin
memberat jika dipegang, , perut terasa kembung dan
mengeluhkan belum kentut, tidak bisa BAB dikeluhkan sejak
3 hari, mual (-), muntah (-), demam (+). Riwayat diurut 3x
sebelumnya.

RPD: Tidak ada

RPK : Tidak ada

Status present
O/

A. Status Umum
• Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
• Kesadaran: GCS : E4V4M4 = 12

B. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
• TD : 90/70 mmHg
• HR : 82 x/menit
• T : 37,5 C
• RR : 24x/menit
• SPO2 : 96%
 HARI/TGL/JAM CATATAN
Kamis, 1 Januari • Kepala: Normochepal, Perdarahan aktif (-)
2019 • Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
• Telinga : Sekret (-), perdarahan (-)
• Hidung : Perdarahan (-), nyeri (-)
• Wajah : pucat (-)
• Gigi : Perdarahan (-), gigi tanggal (-)
• Bibir : Perdarahan (-), kebiruan (-), kering (-)
• Leher : Tidak ada pembesaran KGB, lesi (-)

Thoraks :
• I: simetris antara kedua lapang paru, lesi(-), hiperemis (-)
• P: Fremitus taktil (+/+), ekspansi dada kanan = kiri
• P: sonor (+/+)
• A: Vesikuler (+/+), BJ I-II reguler
 HARI/TGL/JAM CATATAN
Kamis, 1 Januari Abdomen:
2019 • I : distensi (+) lesi (-)
• A : Bising usus (+) menurun
• P : Nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defans muscular (+)
• P : Timpani

Rectal Toucher:
-TSA: tonus menurun
-Mukosa : licin
-Massa : tidak teraba massa
-Prostat : tidak teraba pembesaran
-Ampula recti : dilatasi

Ektremitas:
• Superior: Akral hangat, Nadi teraba kuat, CRT <2 detik,
edema (-)
• Inferior : Akral hangat, Nadi teraba kuat, CRT <2 detik,
edema (-)
Hematologi Kesan Nilai Normal
Leukosit 20.400 4.000-10.000/µL
Eritrosit 6,2 juta L: 4,4-5,6
P: 3,8-5,0
Ht 52% L: 40-50%
P: 35-45%
Trombosit 254.000 150.000-450.000
BASOFIL 0% 0-2%
EOSINOFIL 0% 0-5%
NEUTROFIL 81% 50-70%
LIMFOSIT 13% 15-45%
MONOSIT 6% 0-10%
GDS 125 ≤200 mg/dL
Kimia Kesan Nilai Normal
SGOT 13 U/L L: 15-48 U/L
P: 9-36 U/L
SGPT 17 U/L L: 10-40 U/L
P: 7-35 U/L
Ureum 49 g/dL 13-50 g/dL
Creatinin 2,3 mg/dL L: 0,9-1,3 mg/dL
P: 0,6-1,1 mg/dL
RADIOLOGI
RADIOLOGI
RADIOLOGI
 HARI/TGL/JAM CATATAN

Kamis, 1 Januari A/ Peritonitis

2019
P/
- Infus RL Loading 250cc
- Pasang NGT 8 DL
- Ranitidine 1amp/12jam
- Ceftriaxone 1 vial/12 jam
- Terpasang Kateter