ANAMNESIS

Keluhan • Muntah dan penurunan berat badan yg drastis

Utama

• Pasien datang ke IGD RSUD Harjono sekitar pukul 21.00. Pasien

mengeluhkan penurunan berat badan sekitar 7 kg pada 1 bulan
terakhir post menjalankan op laparotomi exsplorasi susp. Ca
caecum. Pasien juga mengakui muntah-muntah berwarna kehijauan
Riwayat 1 hari setelah operasi. Kemudian selanjutnya muntah berisi air dan
Penyakit sisa2 makanan sebanyak lebih dari 3 kali dalam sehari. Pasien juga
Sekarang mengeluhkan nyeri perut di kiri bawah (sekitar tempat pemasangan
colostomi bag). Keluhan lain demam sulit makan (+), mual (+),
demam (-), BAK normal
ANAMNESIS

RPD RPK

 Riwayat penyakit serupa : disangkal

 Riwayat penyakit serupa : disangkal  Riwayat diabetes mellitus : disangkal
 Riwayat diabetes mellitus : disangkal  Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal  Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat opname : diakui
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat trauma : disangkal R. Kebiasaan & Sosial

Riwayat merokok : diakui

Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
Riwayat konsumsi obat bebas/jamu: disangkal
 ANAMNESIS SISTEM

• Sistem serebospinal : pusing (-), demam (-)

• Sistem respirasi : batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-)
• Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), pucat (-)
• Sistem digestive : mual (+), muntah (+)
• Sistem urogenital : BAK normal, nyeri berkemih (-)
• Sistem muskuloskeletal : nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

• KU : lemah
• Kesadaran : E4V5M6

Tanda Vital

• Tekanan Darah : 80/ palpasi

• HR : 85 x/menit
• RR : 22 x/menit
• Suhu : 36,2 °C
• SPO2 : 99%
 STATUS GENERALIS

Kepala
• Simetris (+)

Bibir
• Sianosis (-)

Mata
• Sklera ikterik (-/-)
• Kongjungtiva anemis (+/+)
• Reflek cahaya (+/+)
• Isokor (3mm/3mm)
Leher
• Pembesaran kelenjar limfe (-)
 STATUS GENERALIS

Thoraks

• PULMO
• Inspeksi : simetris, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-)
• Palpasi : ketertinggalan gerak (-), fremitus normal
• Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, normal (+)
• Auskultasi : vesikuler (+/+), normal (+), wheezing (-), rhonki (-)
 • COR
• Ins : ictus cordis (-)
• Pal : ictus cordis kuat angkat (-)
• Per : redup (+), batas jantung 
• Kiri atas : SIC 2 linea parasternalis sinistra
• Kiri bawah : SIC 5 linea mid clavicula sinistra
• Kanan atas : SIC 2 linea parasternalis dextra
• Kanan bawah : SIC 4 linea parasternalis dextra
• Aus : S1 S2 (+), murmur (-), suara jantung menjauh (-)
 STATUS GENERALIS

Abdomen
• Inspeksi : darm steifung (-), darm contour (-), colostomi bag (+)
• Auskultasi : peristaltik menurun, metallic sound (-)
• Perkusi : Timpani (+), undulasi (-)
• Palpasi : supel, nyeri tekan (+) diregio lumbal sinistra
Ekstremitas
• Superior : oedem (-/-), akral dingin (-/-), CRT <2 detik
• Inferior : oedem (-/-), akral dingin (-/-), CRT<2 detik
STATUS LOKALIS ABDOMEN

Inspeksi Auskultasi Perkusi

Darm contour (-) Peristaltik (+) Timpani (+)

Darm steifung (-) menurun
Colostomi bag (+)

Palpasi
supel, nyeri tekan
(+) diregio lumbal
sinistra
 LABORATORIUM

Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hb 11.6 gr/dL 11.7-15.5

Leukosit 13.1 /mm3 4.1-10.9

HCT 34.2 % 36-56

Trombosit 506 /mm3 150.000-450.000
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal

GDS 196 mg/dL 80-130

 Temuaan abnormal Assesment Planning Planning Terapi Planning
Diagnosa Monitoring
Anamnesis: Penurunan berat Obs. vomiting USG abdomen - Infus PZ 20 tpm Monitoring
tanda klinis
badan sekitar 7 kg pada 1 post laparotomi Endoskopi - Inj. Ranitidin 2x1 amp
dan vital sign
bulan terakhir post exsplorasi susp. - Inj. Ondansentron 3x1
amp
menjalankan op laparotomi Ca caecum
- Sucralfat syr 3x1 C
exsplorasi susp. Ca caecum.
Muntah-muntah sebanyak
lebih dari 3 kali dalam sehari.
Nyeri perut di kiri bawah
(sekitar tempat pemasangan
colostomi bag). Sulit makan
(+), mual (+),
Pemfis:
Pem.Abdomen
Inspeksi : colostomi bag (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+)
diregio lumbal sinistra
Terima Kasih