IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ngatmiatun
 Umur : 50 Tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : IRT
 No rekam medis : 000710657
 Alamat : Kaliaman 4/4 kembang jepara
 Ruang rawat : Dahlia 2
 Status care : BPJS
 Pasien datang ke IGD RSUD Kartini Jepara pada
tanggal 24 September 2019 pukul 19.20 WIB.
Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki
kanan.Keluhan diawali sejak 2 bulan yang
lalu,awalnya hanya perubahan warna dikaki
menjadi lebih gelap dan lama lama timbul luka
terbuka yang terasa nyeri dan panas.Rasa nyeri
dan panas seperti terbakar dirasakan setiap
saat. Pasien tidak nyaman jika melakukan
aktivitas. Nyeri dirasakan berkurang saat pasien
istirahat dan memberat jika digunakan untuk
bergerak. Semakin hari luka semakin luas dan
tidak membaik.Pasien mengaku sudah
membersihkan luka tersebut dibantu perawat
setempat 2 hari sekali. Pasien mengaku
memiliki riwayat DM dan tidak mengkonsumsi
obat secara teratur.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 DM (+), HT (-), Alergi (-), Ashma (-), Penyakit Jantung (-), Konsumsi
obat-obatan (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga :

 DM (-), HT (-), Ashma (-), Penyakit Jantung (-)

 Riwayat Sosial Ekonomi :

 Ibu rumah tangga
  Bentuk Kepala: Mesocephal
 KU :  Mata : Konjungtiva
komposmentis anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
 Kesadaran : perdarahan subconjunctiva (-/-),
GCS E4M6V5 (15) pupil isokor Ø 2mm/2mm, reflek
cahaya(+/+)
 Tekanan darah :  Hidung : Bentuk normal,
120/70 mmHg deformitas (-), septum deviasi (-
 Nadi : 88 /-), discharge (-/-)
x/menit  Telinga : Bentuk normal,
 Pernapasan : simetris, ottorhea (-/-)
18x/menit  Bibir : Simetris,
sianosis (-), laserasi (-)
 Suhu : 36 o C  Gigi : Lengkap,
maloklusi (-)
 Leher : Simetris, bengkak
(-), nyeri (-)
 Ekstremitas : akral hangat
(+/+/+/+)
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi Hemithorax kanan jejas (-), RR :
kiri simetris 18x/min,
jejas (-) RR : hyperpigmentasi (-),
18x/min, retraksi otot dada (-),
pernapasan thoracal, Diameter AP < LL
hyperpigmentasi (-),
retraksi otot dada (-),
Diameter AP < LL

Palpasi Nyeri tekan (-), massa Nyeri tekan (-), massa

(-), sterm fremitus D=S (-), sterm fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi SDV (+/+), wheezing (- SDV (+/+), wheezing (-
/-), Ronkhi (-/-). Cor BJ /-), Ronkhi (-/-). Cor BJ
I-II Reguler I-II Reguler

Interpretasi Normal Normal

 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT

Inspeksi Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi

vena (-), massa (-), pulsasi aorta di regio
epigastric (-), peristaltic (-)
Auskultasi Peristaltic (+) 10x/menit
Bising aorta abdominal (-), A. Lienalis, A.
Femoralis (-).
Perkusi Timpani
Right liver span 12 cm
Left liver span 6 cm
Troube’s space timpani
Palpasi Supel, nyeri tekan (-) kuadran kanan atas dan
epigastric, murphy sign (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)

Interpretasi Normal
 EKSTREMITAS
SUPERIOR INFERIOR
Kanan / Kiri Kanan / Kiri
Inspeksi Edem (-/-), sianosis (-/-), ulcus (-/- Ulkus (+/-)
),
Akral dingin -/- -/-
CRT < 2 detik < 2 detik

Pulsasi a. Brachialis : + kuat / + kuat a.Femoralis : + kuat / + kuat

a. Radialis : + kuat / + kuat a. Poplitea : + kuat / + kuat
Denyut kuat, isi dan tegangan a.Dorsalis pedis : + kuat / + kuat
cukup Denyut kuat, isi dan tegangan
cukup

ROM Kanan : ROM sendi bahu, ROM
sendi siku, ROM wrist joint bebas
bergerak
Kiri : ROM sendi bahu, ROM
sendi siku, ROM wrist joint bebas
bergerak
Kanan : ROM sendi panggul, ROM
sendi lutut, ROM sendi ankle
bebas bergerak
Kiri : ROM sendi panggul, ROM
sendi lutut, ROM sendi ankle
bebas bergerak
Examination Result
Inspeksi Ulkus

Aukultasi -

Perkusi -

Palpasi Akral dingin (-), CRT <2

detik,
a.Femoralis : + kuat / + kuat
a. Poplitea : + kuat / + kuat
a.Dorsalis pedis : + kuat / +
kuat
Denyut kuat, isi dan
tegangan cukup
Ulkus kaki diabetik adalah luka yang
dialami oleh penderita diabetes pada
area kaki dengan kondisi luka mulai
dari luka superficial, nekrosis kulit,
sampai luka dengan ketebalan penuh
(full thickness), yang dapat meluas
kejaringan lain seperti tendon, tulang
dan persendian, jika ulkus dibiarkan
tanpa penatalaksanaan yang baik akan
mengakibatkan infeksi atau gangrene.