LAPORAN STATUS

Samanuddin Manawari 10 777 011

Dian Faradila 09 777
 IDENTITAS

Nama : Tn. A
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :
Status Marital : Belum Menikah
Nomor Rekam Medis : 413730
Tanggal Pemeriksaan : 04 Juli 2015
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Demam

Riw. Penyakit Sekarang :

Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan demam yang
dialami sejak 2 hari yang lalu. Demam dirasakan timbul
mendadak oleh karena Tn. A merasa awalnya bisa beraktifitas
seperti biasanya. Demam bersifat terus menerus, disertai
mengigil dan berkeringat. Pasien juga mengeluh lemah badan,
tulang-tulang terasa ngilu (pegal-pegal) dan sakit kepala,
utamanya bagian depan. Kadang disertai rasa tidak enak pada
perut. Sakit perut (+), Nafsu makan berkurang , Mual, Muntah
sebanyak 3 kali sejak kemarin malam, batuk (-), sesak (-). BAK
lancar berwarna kuning dan BAB lancar berwarna kuning
(terakhir kali 2 hari yang lalu).
ANAMNESIS

Riw. Penyakit terdahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya.

Riw. Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang
sama.
Riw. Sosial :
Situasi tempat tinggal : Jenis rumah (Kost), penghuni 2
orang (Tn A, dan 1 teman Laki-laki), tinggal di Jl. Zebra II,
keterangan Tn. A bahwa selokan di Jl. Zebra khususnya
daerah kost sering meluap dan menyebabkan genangan air.
 ANAMNESIS

Riw. Pribadi :
Tn. A memiliki riwayat merokok sejak usia 18 thn, 1
bungkus perhari. Riw. Konsumsi Alkohol dan NAPZA di
sangkal.

Riw. Konsumsi Obat :

 Paratusin 500 mg
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 50 kg
IMT : 17,7 (Malnutrisi Ringan)

TANDA VITAL

TD : 120/70mmHg
P : 28 x/menit
N : 86 x/menit
S : 38,5 C
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Kepala : Rambut hitam dan tidak rontok, benjolan (-)

Wajah : Simetris, Tidak ditemukan kelainan

Mata : Konjunctiva Anemis (-/-), Sklera ikterik(-/-),

Pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+

Mulut : Bibir pucat (+), Bibir tampak pecah-pecah,

Perdarahan gusi (-), Lidah kotor (-)

Tenggorokan : Tonsil To/To, Faring hiperemis.

Leher : Deviasi (-), Pembesaran KGB (-), Pembesaran

tiroid (-), JVP R H2O.
PEMERIKSAAN FISIK

THORAKS

Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri,
Pernapasan cepat (Takipnea)

Palpasi : Vokal Fremitus/tactile sama antara paru

kiri dan kanan

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru kiri dan kanan

Auskultasi : BP. Vesikuler +/+

Suara tambahan Ronkhi -/-, Wh -/-
PEMERIKSAAN FISIK

THORAKS

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea

Midklavikularis, kuat angkat, 86x/menit.

Perkusi : Batas jantung kanan relatif terletak linea

parasternalis kanan
Batas jantung kiri ICS 5 linea midclavikularis
kiri

Auskultasi : BJ I & II reguler, Bising jantung (-), Gallop (-).

PEMERIKSAAN FISIK

ABDOMEN

Inspeksi : Tampak Cekung, Simetris, Jaringan sikatriks(-),

penonjolan massa (-)

Auskultasi : Bunyi peristaltik normal (7x/menit)

Palpasi : Nyeri tekan (-), Pembesaran hati (-),

Pembesaran limpa (-), Ballotement (-)

Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen,

Ascites (-)
PEMERIKSAAN FISIK

EKSTREMITAS

Acral hangat, Perbuhan warna kulit (-), Oedem (-)

Kekuatan otot 5 5
5 5
 RESUME
Tn. A, 21 thn. ♂ MRS dengan keluhan Demam ± 2 hari.
Timbul mendadak, terus menerus dan mengigil (+).
Keluhan lain yang juga dirasakan Tn. A yaitu Malaise (+),
Atralgia (+), Myalgia (+), Cefalgia (+), Nyeri perut (+), Mual
(+), Muntah (+) 3 kali sejak kemarin malam, Anoreksia (+)
Riw. Merokok (+) sejak 3 tahun yang lalu
Riw. Sosial ( daerah hunian dengan sistem perairan yang
jelek
IMT : 17,7 (Gizi Kurang)
Suhu : 38,5 C
• Tabel DD
DBD Demam Tifoid Malaria

Laki-laki 21 thn √ √ √
Demam √ √ √

Malaise √ √ √
Atralgia √ √

Myalgia √ √ √

Nyeri perut √ √ √/-

Mual √ √ √
Muntah √ √ √

Anoreksia √ √ √
 RESUME
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Mulut : Bibir Pucat (+), tampak pecah-pecah
 DIAGNOSIS KERJA

Demam ± 2 bln e.c DBD

DD/ Demam Tifoid
Malaria
PENATALAKSANAAN
NON – MEDIKAMENTOSA
Tirah Baring

Diet KH 65%, Lemak 15%, Protein 20%

Natrium ≤3000 mg (6-7 gram atau 1 sendok teh/hari) Diet DM
Serat ± 25 g/hari

MEDIKAMENTOSA
ANTI TUSIF
- Codein tab 10 mg 3x1

MUKOLITIK
- Ambroxol tab 30 mg 3x1

ANTI FIBRINOLITYTIC
- Tranexamic Acid tab 500 mg 3x1
PENGATURAN DIET

Tn. S, 53 tahun, TB=165, BB=50, IMT = 17,7

(Malnutrisi Ringan), Keadaan umum sakit sedang
1. Kebutuhan Energi total

BBI = 90% (160-100)= 61,2 kg

Klasifikasi Aktifitas Ringan yaitu P= 30-35 kkal/kgBB/hari
Jadi, E.Tot = 61,2 x 35 kkal = 2.142 kkal + 20% (pasien Kurus)
= 2.142 kkal + 428 kkal
= 2.570 kkal/hari
PENGATURAN DIET
2. Kebutuhan Energi Makronutrien (kkal) dan jumlahnya (g)

E.Tot = 2570 kkal

P E.P (kkal) = 20% x 2570 = 514 kkal

P (g) = 514/4 = 128,5 g

KH E.KH (kkal) = 65% x 2570 = 1.670,5 kkal

KH (g) = 1.670,5/4 = 417,6 g

L E.L (kkal) = 15% x 2570 = 385,5 kkal

L (g) = 385,5/9 = 42,8 g
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL LABORATORIUM Tn. S, 53 thn
Spesimen Darah 30 Juni 2015
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

RBC 4,8-10,8
HGB 4,7-6,1
HCT 14-18
MCV 42-52
MCH 80-99
MCHC 27-31
PLT 33-37
150-450
11,5-14,5
37-54
9-13
7,2-11,1
15-25
40-74
19-48
4-18
PEMERIKSAAN PENUNJANG

FOTO THORAX PA
Tn. S, 53 thn (01 Juli 2015)

 Konsolidasi pada apex paru

kanan
 Cavitas pada lapangan atas
paru kanan berdinding tebal
dengan gambaran air fluid level
di dalamnya
 Cor : dalam batas normal
 Sinus dan Diafragma baik
 Tulang-tulang Intak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL LABORATORIUM
Spesimen Darah Tn. S, 53 thn
01 Juli 2015
NO PEMERIKSAAN DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

1 LED I 103 L : 0-10 ; P : 0-20 mm³ / Jam

LED II 115
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL LABORATORIUM
Spesimen Darah Tn. S, 53 thn
01 Juli 2015
NO KIMIA DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

I DIABETES
1 Glukosa Sewaktu 349 170 mg/dl

II FAAL GINJAL
1 Ureum 24 10,0 – 50,0 mg/dl
2 Creatinin 0,99 Lk : 0,70 – 1,20 mg/dl
Pr : 0,50 – 0,90 mg/dl
III FAAL HATI
1 SGOT 26 6 – 30 µ/l
2 SGPT 31 7 – 32 µ/l
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL LABORATORIUM
Spesimen Dahak Tn. S, 53 thn
02 Juli 2015

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN

1 Sputum BTA A Negatif

Sputum BTA B +/Positif
Sputum BTA C
DIAGNOSIS AKHIR
Abses Paru e.c T. Tuberculosa
PENATALAKSANAAN
NON – MEDIKAMENTOSA
Tirah Baring (posis baring ke arah abces berada diatas)
Diet bubur TKTP

MEDIKAMENTOSA
ANTI TUSIF
- Codein tab 10 mg 3x1
MUKOLITIK
- Ambroxol tab 30 mg 3x1
ANTI FIBRINOLITYTIC
-Tranexamic Acid tab 500 mg 3x1

Bila benar M.O. penyebab TB maka beri :

2RHZE (4 kaplet/hari) tahap intensif
4H3R3 (4 kaplet, 3x/seminggu)
ANJURAN PEMERIKSAAN

- Sputum BTA
- Pewarnaan Langsung dengan teknik GRAM (Spesimen dahak)
- CT–Scan Thorax

- GDP
- Profil Lipid (Kolesterol, HDL, LDL, Trigliderida)
PROGNOSIS

Bonam et Malam
Tergantung derajat berat, kepatuhan pasien, sensitivitas bakteri,
gizi, maupun status imun.