Studi Kasus I

ANALISIS
“RISK GRADING MATRIX”

Tim Keselamatan Pasien (Patient Safety)

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar
Defenisi
Analisis matriks
risiko adalah suatu
metode analisis
kualitatif untuk
menentukan derajat
risiko suatu insiden
berdasarkan
Dampak dan
Probabilitas
Pengertian
 Dampak atau akibat suatu insiden
adalah seberapa berat akibat
yang dialami pasien mulai dari
tidak ada cedera sampai
meninggal
 Probabilitas / Frekuensi adalah
seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi
A. Skor Risiko

Skor Risiko = Dampak x Probability

Cara menghitung SR :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bands berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dampak

Skor risiko menentukan PRIORITAS RISIKO :

Bands BIRU : Rendah / low
Bands HIJAU : Sedang / moderate
Bands KUNING : Tinggi / High
Bands MERAH : Sangat Tinggi/ Extreme
B.Bands Risiko
Adalah derajat resiko yang
digambarkan dalam empat warna.
Warna bands akan menentukan
Investigasi yang akan dilakukan
Warna Bands : Hasil pertemuan antara
nilai dampak yang diurut kebawah dan
nilai Probabilitas yang diurut kesamping
kanan
-Bands Biru dan hijau : Investigasi
sederhana
-Bands kuning dan merah : Investigasi
Komprehensif / RCA
 TABEL 1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS/ KONSEKUENSI
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
D A M P A K

1 TIDAK
SIGNIFIKAN
TIDAK ADA CEDERA

2 MINOR
•CEDERA RINGAN MIS. LUKA LECET
• DAPAT DIATASI DENGAN PERTOLONGAN PERTAMA

3 MODERAT
•CEDERA SEDANG MIS. LUKA ROBEK
• BERKURANGNYA FUNGSI MOTORIK/ SENSORIK/
PSIKOLOGIS ATAU INTELEKTUAL ( REVERSIBEL ),TIDAK
BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT
• SETIAP KASUS YANG MEMPERPANJANG PERAWATAN

4 MAYOR •CEDERA LUAS/ BERAT MIS. CACAT, LUMPUH

• KEHILANGAN FUNGSI MOTORIK/ SENSORIK/
PSIKOLOGIS ATAU INTELEKTUAL ( IRREVERSIBEL ), TIDAK
BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT

5 KATASTROPIK KEMATIAN YANG TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN

PERJALANAN PENYAKIT
 TABEL 2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKWENSI
TINGKAT
RISIKO
DESKRIPSI

1 SANGAT JARANG / RARE (> 5 THN/KALI )

2 JARANG / UNLIKELY ( > 2 – 5 THN / KALI )

3 MUNGKIN / POSIBLE ( 1 – 2 THN / KALI )

4 SERING / LIKELY ( BEBERAPA KALI / THN )

5 SANGAT SERING/ ALMOST CERTAIN (TIAP MINGGU/ BLN )

 TABEL 3 . MATRIKS GRADING RISIKO
PROBABILIT TDAK MINOR MODERAT MAYOR KATASTROP
AS SIGNIFIKAN IK
1 2 3 4
5
SANGAT
SERING
MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
TERJADI (
TIAP MINGGU/
BULAN )
5
SERING
TERJADI
MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
( BEBERAPA
KALI/ THN )
4

MUNGKIN
TERJADI 1 - <
RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
2 KALI / THN )
3

JARANG
TERJADI ( >2 -
RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM
<5 KALI/THN
2

SANGAT
JARANG
RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM
TERJADI ( > 5
KALI/ TAHUN )
 Tabel 4. Tindakan sesuai Tingkat dan Bands risiko
Level/ TINDAKAN
bands

Ekstrem Risiko Ekstrem, dilakukan RCA, paling lama 45

Sangat hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
Tinggi sampai ke Direktur

High Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari.

( Tinggi ) Kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian TOP Manager

Moderate Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

( sedang ) paling lama 2 minggu. Manager/ pimpinan Klinis
sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan
kelola risiko

Low Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana

( rendah ) paling lama 1 minggu diselesaikan dengan
prosedur rutin
 Skor
N Dampak Probabilitas Penang
Risiko Bands Rangking
o Insiden (D) (P) Tindakan gung
(D x P) Risiko
. jawab

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1 x x 2 v Karu
X
-
x
X
x
2 KTD x x 4

3 x x 3
Contoh :
Pasien jatuh dari
tempat tidur dan
meninggal
kejadian seperti
ini di RS.X
Terjadi pada 2
tahun yg lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik) krn
pasien meninggal

Nilai probabilitas: 3 (mungkin terjadi)

krn pernah terjadi 2 thn lalu

Skoring resiko : 5 x 3 = 15

Warna Bands : Merah (ekstrim)

Latihan kasus 1
 Tn Joko Suryono,42 thn dirawat oleh Dr. Andi,
SpPD, di Rg. Melati (RS. Griya Husada) , Kls III dg
kel.mual,muntah,
 Tn Joko Sungkono,60 thn dg sakit kepala,pusing
berputar-putar disertai mual,muntah, satu thn
terakhir
 Instr dokter,Tn.Joko Sungkono  pem. Lab. &
CT.Scan kepala
 Keesokan harinya perawat membawa Tn.Joko
Suryono untuk di CT.Scan
 Petugas Radiologi memeriksa nama & No.MR 
berbeda
 CT.Scan dibatalkan
 Kejadian belum pernah terjadi 4 thn terakhir
 LATIHAN KASUS 2
 Tn.A, 58 thn, renc. operasi Appendectomi dg
anastesi spinal,semua pemeriksaan sdh dilakukan
dan tidak ada kelainan
 Operasi dimulai  dr.anastesi menyuntik daerah
lumbal  Tn.A berteriak kesakitan
 Dokter bedah memeriksa ambang nyeri  Tn.A
masih merasa kesakitan.
 Perawat mengecek ternyata salah obat,yg
diberikan obat jantung (neurotoksik),ke-2 obat
tsb mirip (bentuk & ampul)
 Tn.A dipindahkan ke ICU  kesakitan & syok
 Konsul ke dr. neurologi  Tn.A mengalami
paraplegia
 Kejadian belum pernah terjadi sejak 10 thn
Latihan Kasus 3

 Tn.A, 65 thn dg Gastritis kronis dirujuk

untuk Pem.Endoskopi.
 Pasien telah dijelaskan prosedur
pemeriksaan  Tindakan ODC.
 Saat mulai tindakan monitor TV untuk
Endoskopi tdk dapat menampilkan
gambar.
 Endoskopi batal  Pasien dirawat sampai
2 hari sambil menunggu monitor baik.
 Belum pernah terjadi sejak 6 tahun
Latihan Kasus 4

 Tn. B, 70 thn msk RS S di perawatan RI VIP

Mawar dgn D/. Stroke
 Kelumpuhan bgn tubuh kiri, KU baik dan
sadar
 Keesokan harinya Tn B  terjatuh dr TT 
tidak sadarkan diri
 Tn. B Perdarahan di otak  meninggal
 Kejadian ini pernah terjadi 4 thn yang lalu
Terima kasih