30 Oktober 2019

Supervisor Jaga:
dr.Sumi Ramadani, Sp.PD

Tim Jaga:
dr. Fatwa, dr. Aulia, dr. Anwar, dr.Habibie dr. Iqbal
 WAKTU /JAM KEGIATAN URAIAN

14:00 Pasien diterima di IGD Dilakukan Primary survey

Airway (A) : bebas

Breathing (B) : spontan 28 x/menit
Circulation (C) : TD 170/90 mmHg,
nadi 116 x/menit regular
isi cukup
Disability : GCS 15 (E4V5M6)

dipasang akses vaskular, membuat

permintaan laboratorium, foto toraks

DPJP : dr. Syafrizal,Sp.PD K-GH

Keluhan Utama: Sesak nafas

 Hal ini dialami pasien sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
dan memberat dalam 2 hari ini, sesak bersifat terus menerus, sesak
tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca, sesak nafas berbunyi
dijumpai, riwayat tidur menggunakan 2-3 bantal tidak dijumpai,
terbangun tengah malam karena sesak tidak dijumpai, jantung
berdebar-debar tidak dijumpai, kaki bengkak tidak dijumpai, nyeri dan
panas tidak dijumpai.

 Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 minggu ini, batuk berdahak

dengan dahak berwarna putih dan sulit dikeluarkan. Riwayat merokok
± 32 tahun lamanya dengan merokok 15 – 20 batang perhari. Demam
tidak dikeluhkan pasien, nyeri dada tidak dijumpai, pasien merasa 1
bulan ini sering merasa lemas dan disertai penurunan nafsu makan.
Mual dijumpai, muntah tidak dijumpai.
• BAK seperti air cucian daging tidak dijumpai, BAK berpasir
tidak dijumpai, BAK keluar batu tidak dijumpai, Volume BAK
sedikit 750cc/24 jam. Pasien riwayat sakit gagal ginjal kronik
sejak kurang lebih 5 tahuun yang lalu, dan sudah dianjurkan HD
tetapi pasien masih menolak. BAB dalam batas normal

• Riwayat darah tinggi dijumpai ± 12 tahun, namun pasien tidak

rutin meminum obat darah tinggi. Riwayat sakit gula tidak
dijumpai.
• RPT: Darah tinggi, Gangguan ginjal
• RPO: Ramipril, Norvask, Ketostreril, Natrium Bikarbonat
WAKTU/ URAIAN
JAM
15:00 WIB Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Compos mentis, nadi 116x/menit reguler,t/v cukup, frekuensi
napas 30x/menit, TD 170/90 mmHg, temp 36,20C
BB 68 kg. TB 166 cm (IMT 24,7/kesan normoweight)
Kulit : pucat (-), jaundice (-)
Kepala : tidak ada deformitas, benjolan (-), nyeri tekan (-)
Rambut : warna hitam, mudah dicabut
Mata : nodul (-), edema palpebra inferior (-), konjungtiva palpebra
inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, diameter 2-3 mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : daun telinga normal, liang telinga normal, membran timpani
intact
Hidung : deformitas (-), deviasi (-), nyeri tekan area sinus paranasalis (-)
Mulut : mukosa normal, ulkus (-), papil lidah atrofi (-), Lidah defek (-)
Leher : JVP R-2 cmH2O, tiroid : pembesaran (-), nodul (-) thrill (-),
pembesaran KGB (-), lunak, tidak rata, immobile, nyeri tekan (-)
WAKTU/ URAIAN
JAM
Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat,
- Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-), lifting (-),
heaving (-)
- Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternalis kanan.
Batas jantung kiri 1 cm medial linea midclavicularis sinistra
Batas jantung atas ICS II
- Auskultasi : auskultasi sambil meraba pulsasi arteri karotis: - regular.
Pada linea parasternalis kanan ICS 2 : A2>A1
Pada linea parasternalis kiri ICS 2 : P2>P1
Pada linea parasternalis kiri ICS 4-5 : T1>T2
Pada linea midclavicula kiri ICS 4-5 : M1>M2
Murmur dan gallop tidak dijumpai.
Toraks anterior
• Inpeksi : simetris fusiformis, lesi (-), pola napas reguler, retraksi
interkostal (-), spider nevi (-).
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema subkutis (-), nyeri tekan (-),
Stem fremitus kanan dan kiri tidak dapat dinilai
• Perkusi : Sonor pada paru kanan atas
Batas paru - hati relatif/absolut : ICS V/VI dekstra
Batas paru - lambung pada ICS VI
• Auskultasi :
• SP : Bronkial (+/+) pada kedua lapangan paru
• ST : wheezing (+/+), ronki basah basal(-/-)
WAKTU/ KEGIATAN URAIAN
JAM

Toraks posterior
• Inpeksi : benjolan (-), kelainan tulang belakang (-)
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema
subkutan (-)
Stem Fremitus : kanan dan kiri sulit dinilai
• Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
P1=P2 sonor kedua paru
P3=P4 sonor
P5 sonor
P6 sonor
• Auskultasi :
• SP : Bronkial (+/+) pada kedua lapangan paru
• ST : wheezing (+/+), ronkhi basah basal (-/-)
WAKTU/JAM KEGIATAN URAIAN
Abdomen:
- Inspeksi : Simetris
- Auskultasi : Bunyi usus (+) normal.
- Perkusi : Tympani, tapping pain (-)
- Palpasi : Soepel, Hepar/Lien/Renal tidak
teraba. Ballotemen ginjal (-)
Ekstremitas:
Superior : ptechie (-), edema (-/-), purpura(-),
sianosis (-), koilonikia(-), eritema palmaris(-),
Inferior : ptechie (-), edema (-/-) dorsum pedis,
purpura(-), sianosis (-)
 Hematologi Rutin
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Rujukan
Hb g/dl 11,1 13-18
Leukosit /μl 17,260 4,000-11,000
Ht % 29 39-54
Trombosit /μl 168.000 150,000-450,000
MCV fL 73 81-99
MCH pg 25,2 27-31
MCHC g/dL 31,8 21-37
Neutrofil % 55,3 50-70
Limfosit % 26,9 20-40
Monosit % 10,5 2-8
Eosinofil % 3,6 1-3
Basofil % 0,7 0-1
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

Ginjal

Ureum mg/dL 77 19-44

Kreatinin mg/dL 3,05 0.7-1.3
Kimia Klinik
Natrium mEq/L 137 135-155
Kalium mEq/L 4,6 3.5-5.5
Klorida mEq/L 104 96-106
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah mg/dl 109 <200
Sewaktu
Kesan : Uremia
 satuan Hasil Nilai rujukan
pH 7,357 7,35-7,45
pCO2 mmHg 32,2 38-42
pO2 mmHg 162 85-100
Bikarbonat(HCO3) Mmol/L 19 22-26
Total CO2 Mmol/L 16,9 19-25
Kelebihan Mmol/L -5 (-2)-(+2)
basa(BE)
Saturasi O2 % 100,0 95-100
FOTO THORAX PA Ro. Thoraks AP Supine
• Identitas (+), side marker (+),
Posisi AP Erect
• Kontras cukup, Iga memotong
diafragma pada ics V anterior,
kesan inspirasi maksimal,
vertebra torakal terlihat samar,
klavikula sejajar, sternum tepat
berada di tengah
• Trakea deviasi (-), Bone : intact,
Jantung : CTR >50%
• Pulmo : infiltrat (-)
• Sudut costophrenicus kanan
lancip dan sebelah kiri tampak
tumpul
• Diafragma : tidak mendatar
• Kesan: Cor dan Pulmo dala m
batas normal
N MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
O MONITORING

1 CKD G5 ec Anamnesis: Rencana : UOP, Balancer

Hipertensi Sesak nafas dialami pasien 1 minggu - Urinalisa cairan dan RFT
Nefropati SMRS, dan memberat dalam 2 hari - USG ginjal dan
ini, sesak bersifat terus menerus, saluran kemih
lemas dijumpai, mual dijumpai, - Hemodialisa
penurunan nafsu makan dijumpai.
UOP : 750cc/24 jam Terapi :
-Tirah baring
Laboratorium : -Diet ginja 35 kkal x 68 =
Ureum : 77 2380 kkal,
Kreatinin : 3,05 - 0,8 gr x 68 = 54,4 gr
protein
IVFD Nacl 0.9% 10 gtt./i
-Rampiril 1x 10mg
-Norvask 1x10mg
-Ketosteril 3x2
-Natrium bicarbonat 3x2
N MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
O MONITORING

2 - PPOK Anamnesis: Rencana : Sesak

eksaserbasi Sesak nafas dialami pasien 1 minggu -Rontgen Thorax, BTA ds berkurang,
akut derajat SMRS, dan memberat dalam 2 hari. 3x, Kultur sputum, Klinis dan lab
sedang Sesak nafas berbunyi dijumpai. Spirometri
Riwaya merokok sejak 40 tahun
dengan 15 – 20 batang perhari Terapi :
- O2 1-2 lpm via nasa
Suara pernafasan : Bronkial (+/+) canul
Suara tambahan : Wheezing (+/+) -Nebul Ventolin/ 6 jam
- N. Asetil sistein
3x200mg
•