KKS New Ins

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

1. Perencanaan kebutuhan staf rumah 9. Medis: kredensial
sakit 10. Medis : pemberian kewenangan
2. menetapkan jumlah,jenis, kualifikasi 11. Medis : evaluasi mutu
yang meliputi pendidikan,
kompetensi, pelatihan, dan
pengalaman yang dibutuhkan 9. Keperawatan : kredensial
3. proses rekrutmen, evaluasi, 10. Keperawatan: pemberian
penempatan staf kewenangan
4. proses seleksi klinis 11. Keperawatan: evaluasi mutu
5. Proses seleksi non klinis
6. file kepegawaian 9. Prf lain: kredensial
7. Orientasi 10. Prf lain: pemberian kewenangan
8. Diklat 11. Prf lain: evaluasi mutu
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan

perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen penilaian KKS 1 Telusur Skor Rekomendasi
R Regulasi tentang 10 TL Sempurnakan regulasi perencanaan
1. Ada penetapan perencanaan
perencanaan kebutuhan - - tenaga RS ,sesuai RENSTRA dan RKAT
kebutuhan staf rumah sakit yang SDM sesuai dengan: 0 TT (Rencana Kerja Anggaran Tahunan RS
)tahun 2018
1) Rencana strategis
berdasarkan perencanaan strategis Perhitungan kebutuhan tenaga RS
2) RBA/RKA
agar didasarkan kepada:
dan perencanaan tahunan sesuai 1) Misi rumah sakit
2) Keragaman pasien yang harus
kebutuhan rumah sakit. (R). dilayani, kompleksitas dan
intensitas kebutuhan pasien
3) Layanan diagnostik dan klinis yang
disediakan rumah sakit
4) Volume pasien rawat inap dan
rawat jalan
5) Teknologi medis yang digunakan
untuk pasien
Lengkapi Data pendukung untuk
mengukur program perencanaan
SDM Tahun 2018
(lihat renstra)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 4

D Bukti tentang hubungan 10 TL Dokumentasikan rencana kebutuhan

2. Ada kejelasan hubungan antara
antara perencanaan SDM - - tenaga tersebut,pastikan sudah sesuai
perencanaan strategis, dengan rencana strategis 0 TT dengan perencanaan SDM di
dan RBA / RKA
RENSTRA dan sudah sesuai dengan
perencanaan tahunan dan
RKAT 2018.
W
perencanaan kebutuhan staf. (D,W)  Pimpinan RS
 Kepala SDM

D Bukti rapat tentang 10 TL Lengkapi dokumen bukti rapat
3. Ada bukti perencanaan
perencanaan SDM 5 yang dihadiri para kepala unit kerja
TS
kebutuhan staf berdasarkan berdasarkan kebutuhan 0 dan unit pelayanan pada
W unit kerja TT penyususnan rencana kebutuhan
kebutuhan dari masing- tenaga 2018( UMAN=undangan
,materi,absensi,notulen ).
masing unit kerja khususnya  Direktur Pastikan rencana kebutuhan tenaga
sudah didasarkan perhitungan
unit kerja pelayanan. (D,W)  Kepala SDM
kebutuhan tenaga unit pelayanan
 Para kepala Unit yang tercantum dalam pola
ketenagaan unit pelayanan pada
pedoman pengoganisasian unit
(lihat rekomendasi TKRS 8.EP 1.dan
TKRS 9.EP.1 )

Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus

menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit
dengan menetapkan jumlah,jenis, kualifikasi yang
meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan
pengalaman yang dibutuhkan sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2
Perencanaan kebutuhan yang tepat dengan jumlah yang mencukupi adalah hal yang sangat
penting bagi asuhan pasien, termasuk bagi keterlibatan rumah sakit dalam semua kegiatan
pendidikan dan riset. Penempatan (placement) atau penempatan kembali (replacement)
harus memperhatikan faktor kompetensi. Sebagai contoh seorang perawat yang memiliki
kompetensi hemodialisis tidak dirotasi ke rawat jalan lain.
Pimpinan unit layanan membuat rencana Pola ketenagaan dengan menggunakan proses yang
sudah diakui untuk menentukan jenjang kepegawaian.Perencanaan kepegawaian meliputi
hal-hal sebagai berikut:
a) Penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan
kompetensi, kebutuhan pasien atau kekurangan staf
b) Mempertimbangkan keinginan staf untuk ditempatkan kembali karena alasan nilai-nilai,
kepercayaan dan agama
Rencana dan pelaksanaan strategi di monitor secara berkelanjutan

dan diperbaharui jika dibutuhkan. Dilakukan proses koordinasi oleh
pimpinan unit layanan untuk update perencanaan staf ini (lihat juga,
TKP.7; TKP.9)
Setiap staf mempunyai tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas

dan fungsinya. Dalam hal ini kompetensi dan kewenangan menjadi
dasar dalam menentukan penempatan, uraian pekerjaan dan kriteria
untuk evaluasi kinerja staf.
Uraian tugas juga diperlukan untuk tenaga kesehatan profesional jika,
a) seseorang yang bekerja terutama di bidang manajemen, mempunyai uraian
tugas jabatan dan uraian tugas fungsional. Contoh dokter spesialis bedah
merangkap sebagai Kepala Instalasi Kamar Operasi, sebagai dokter bedah
harus mempunyai STR, SIP, SPK,RKK dan sebagai kepala instalasi kamar
operasi mempunyai uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab.
b) seseorang dalam program pendidikan dan bekerja dibawah supervise maka
program pendidikan menentukan apa yang boleh dan apa yang tidak boleh
dikerjakan sesuai tingkat pendidikannya.
c) bagi mereka yang diijinkan menurut peraturan perundang-undangan
melakukan praktik mandiri, harus dilakukan proses untuk identifikasi dan
memberikan wewenang melaksanakan praktik dengan dasar latar belakang
pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman (lihat juga, KKS.9).
Persyaratan standar ini berlaku untuk semua jenis staf yang harus ada uraian
tugasnya. (Contoh, penugasan penuh waktu,paruh
1. Ada kebijakan dan prosedur yang R Regulasi tentang SDM meliputi: 10 TL Sempurnakan Pedoman
ditetapkan rumah sakit tentang pola 1) penyusunan pola ketenagaan 5 - Manajemen SDM /Pedoman
Pengelolaan SDM agar
ketenagaan dan kebutuhan jumlah sebagai dasar penetapan 0 TT
meliputi
staf sesuai yang dijadikan dasar untuk kebutuhan staf di setiap unit
1)Penyusunan pola
menyusun perencanaan staf, Panduan 2) penempatan dan penempatan ketenagaan sebagai dasar
mengatur tentang penempatan dan kembali staf penetapan kebutuhan staf
penempatan kembali staf (R) 3) evaluasi dan pemutakhiran di setiap unit
terus menerus pola ketenagaan 2)Penempatan dan
penempatan kembali staf
sesuai KKS 2.1 EP 1
3)Evaluasi dan pemutakhiran
terus menerus pola
ketenagaan sesuai KKS 2.1
EP 1
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D Bukti rapat tentang penyusunan 10 TL

pola ketenagaan Lengkapi dokumen bukti
secara kolaborasi dengan • Direktur 5 TS
• Kepala bidang/divisi
rapat penyusunannya.
perencanaan staf yang meliputi W 0 TT
• Kepala unit
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat (UMAN,undangan,materi,abs
juga,AP.6.2) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 ensi notulen ) 11
D Bukti pelaksanaan 10 TL Lengkapi semua
3. Ada pelaksanaan
tentang penempatan 5 TS dokumen penempatan
danpenempatan 0 TT dan penempatan
pengaturan penempatan dan kembali staf RS
kembali staf sesuai
penempatan kembali staf dengan
perencanaan.
sesuai panduan (D,W) W
 Kepala SDM
 Kepala unit
 Staf terkait

Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan

pemutakhiran terus menerus perencanaan
kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen penilaian KKS 2.1 Telusur Skor Rekomendasi
1. Ada regulasi tentang evaluasi R Sesuai KKS 2 EP 1 10 TL Sempurnakan Pedoman Manajemen

SDM /Pedoman Pengelolaan SDM yang
dan pemutakhiran terus menerus 5 -
sudah dimiliki RS,agar meliputi
pola ketenagaan (R) 0 TT 1)Penyusunan pola ketenagaan
sebagai dasar penetapan
kebutuhan staf di setiap unit
2)Penempatan dan penempatan
kembali staf
3)Evaluasi dan pemutakhiran terus
pola ketenagaan sesuai
KKS 2.1 EP 1.
2. Ada pelaksanaan D Bukti rapat 10 10 Lengkapi dokumen bukti rapat
tentang evaluasi
perencanaan staf yang efektif 5 5 evaluasi perencanaan staf ,didasarkan
perencanaan
staf perkembangan kebutuhan staf.
dan selalu di evaluasi 0 0
berdasarkan kebutuhan. (D,W) W  Kepala SDM
 Para kepala
unit

3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang 10 TL Cek ulang kalau perlu lengkapi
revisi perencanaan
perencanaan staf bila dibutuhkan staf minimal 1 tahun 5 TS dokumen bukti pembaharuan
minimal 1 (satu) tahun sekali. sekali 0 TT
perencanaan staf tahun 2018
(D,W) W  Direktur
 Kepala
bidang/divisi
 Kepala SDM
 Kepala unit

Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing
unit termasuk pengembangannya sesuai
peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang 10 TL Ada dalam pola ketenagaan

jumlah staf rumah sakit penetapan - -
dengan jumlah staf RS 0 TT
mempertimbangkan misi
rumah sakit, keragaman
pasien, jenis pelayanan
dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan
pasien (R)
2. Ada dokumen kebutuhan D Bukti tentang 10 TL Lengkapi data dan

kebutuhan staf
staf dari masing-masing - - dokumentasikan data
masing-masing unit
unit kerja. (D,W) W Kepala unit
0 TT pendukung program
STANDAR
StafNASIONAL
unit AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 kebutuhan RS 17
3. Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan 10 TL Cek ulang kalau perlu
mempertimbangkan rencana SDM mempertimbangkan - - lengkapi dokumen bukti
pengembangan pelayanan. rencana pengembangan 0 TT
pembaharuan
(D,W) pelayanan dengan melihat
perencanaan staf tahun
RENSTRA dan RKA/RBA
2018 ,sesuai RKAT RS
W
 Direktur
tahun2018.dan rencana
 Kepala bidang/divisi pengembangan 2018.

 Kepala SDM
 Kepala unit

Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf
rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang 10 TL Sempurnakan dan lengkapi regulasi
pendidikan, keterampilan dan persyaratan jabatan, - - tentang persyaratan jabatan
pengetahuan disertai uraian tugas, tanggung 0 TT
(pendidikan,ketrampilan dan
penetapan uraian tugas, jawab dan wewenang
pengetahuan ) serta uraian tugas,
tanggung jawab dan
tanggung jawab dan wewenang (UTW),
wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan. (R)
pada pedoman pengorganisasian
(lihat juga TKRS.3) RS,sesuai ORTALA yang ditetapkan oleh

PT.
2. Setiap nama jabatan ada D Bukti setiap jabatan 10 TL Lengkapi dokumen persyaratan jabatan
persyaratan pendidikan memiliki persyaratan 5 TS dalam pedoman pengorganisasian RS.
keterampilan dan jabatan 0 TT
pengetahuan. (D,W) W
 Kepala SDM
 Staf
Elemen penilaian KKS 2. 3 Telusur Skor Rekomendasi
3. Setiap staf rumah sakit D Bukti setiap jabatan memiliki 10 TL Lengkapi dokumen file
uraian tugas, tanggung jawab kepegawaian setiap jabatan
memiliki uraian tugas, dan wewenang, dilihat pada: 5 TS
dengan uraian tugas,
tanggung jawab dan 1) File kepegawaian staf berisi 0 TT tanggung jawab dan
uraian tugas, tanggung
wewenang termasuk staf jawab dan wewenang, dan
wewenang, berupa :
staf klinis berupa SPK dan 1)File kepegawaian staf berisi
klinis yang melaksanakan
RKK uraian tugas, tanggung
tugas manajemen dan 2) File kepegawaian pejabat jawab dan wewenang, dan
yang tidak diijinkan dengan jabatan rangkap staf klinis berupa SPK dan
uraian tugas, tanggung RKK2).
melakukan praktik mandiri jawab dan wewenang untuk 2)File kepegawaian pejabat
. (D,W) jabatan serta SPK dan RKK
dengan jabatan rangkap
untuk tugas klinis.
W uraian tugas, tanggung
 Kepala SDM jawab dan wewenang untuk
 Staf terkait jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis.

Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga

dengan mempertimbangkan penempatan atau
penempatan kembali harus memperhatikan
faktor kompetensi.
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pengaturan 10 TL Tetapkan regulasi tentang
pengaturan penempatan penempatan kembali staf - - penempatan dan
kembali dari satu unit dengan mempertimbangkan: 0 TT penempatan kembali staf
dalam Pedoman
layanan ke lain unit
1) Kompetensi Manajemen SDM
layanan karena alasan
/Manajemen Pengelolaan
kompetensi, kebutuhan 2) Kebutuhan pasien / SDM.
pasien atau kekurangan
staf, termasuk kekurangan
mempertimbangkan
nilai-nilai, kepercayaan 3) Agama, keyakinan dan
dan agama staf. (R)
nilai-nilai pribadi

Elemen penilaian KKS Telusur Skor Rekomendasi
2.4
2. Ada dokumen D Bukti 10 TL Lengkapi dokumen bukti
perencanaan penempatan/penempatan 5 TS penempatan dan
kebutuhan staf rumah kembali staf sesuai dengan 0 TT penempatan kembali
kebutuhan RS
sakit berdasarkan
pengaturan W  Kepala SDM
penempatan  Kepala unit
kembali. (D,W)  Staf terkait
3. Ada dokumen D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL Lengkapi dokumen bukti
pengaturan penempatan kembali 5 TS pelaksanaan tentang
penempatan kembali
penempatan kembali berdasarkan pertimbangan 0 TT berdasarkan pertimbangan
berdasarkan agama, keyakinan dan nilai- agama, keyakinan dan nilai-
pertimbangan nilai nilai pribadi. nilai pribadi.
kepercayaan dan W Kepala SDM
agama. (D,W)
 Staf terkait
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf
dan prosedur lain.
Rumah sakit menetapkan proses rekrutmen yang terpusat,efisien,terkoordinasi

agar terlaksana proses yang seragam di seluruh rumah sakit. Kebutuhan
rekrutmen berdasarkan rekomendasi jumlah dan kualifikasi staf yang
dibutuhkan untuk memberikan layanan klinis kepada pasien dari pimpinan unit
kerja.
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses 10 TL Check ulang regulasi tentang
rekrutmen staf(lihat juga,TKRS rekrutmen tersentralisasi dan 5 - proses rekrutmen yang terpusat
3.3)(R). efisien oleh RS 0 TT
dan efisien dalam Pedoman
Manajemen SDM/Pedoman
Pengelolaan SDM
2. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL Lengkapi dokumen bukti

proses rekrutmen staf
sesuai regulasi. (D,W) tersentralisasi dan efisien oleh RS 5 TS rekrutmen staf RS tahun
0 TT
 Kepala SDM 2017/2018 (data minimal satu
W  Staf
tahun )
3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL Tunjukkan bukti dokumen proses
proses rekrutmen seragam
seragam (D,W) 5 TS rekrutmen ,pastikan sudah
W  Kepala SDM 0 TT
 Staf dilaksanakan seragam di RS.
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan
staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
Anggota staf klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang

seragam dengan proses rekrutmen staf lainnya. Proses ini menjamin
bahwa pendidikan, kompetensi, kewenangan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman staf klinis pada awalnya dan
seterusnya dapat memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses 10 TL Check ulang /sempurnakan
proses seleksi untuk memastikan seleksi staf klinis - - regulasi tentang seleksi staf
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT klinis dalam Pedoman
kompetensi staf klinis sesuai dengan Manajemen SDM /Pedoman
kebutuhan pasien.(R) Pengelolaan SDM.
Masukkan klosul bahwa dalam
seleksi staf klinis dipersyaratkan
proses kridensial.Bisa
dilengkapi dengan panduan
kridensial staf medis.
2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf 10 TL Lengkapi dokumen bukti seleksi
seragam sesuai regulasi. (lihat juga klinis RS dilaksanakan 5 TS staf klinis 2017
TKRS.3.3) (D,W) seragam 0 TT
W
 Kepala SDM
 Staf klinis

3. Anggota staf klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf 10 TL Laksanakan dan dokumentasikan
evaluasi staf klinis baru tahun
dievaluasi pada saat mulai klinis baru saat mulai bekerja 5 TS
2017,sesuai kebijakan yang dibuat
bekerja, sesuai dengan 0 TT RS (setiap 3 bulan )
tanggung jawabnya. (D,W) W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Komite medik / keperawatan
 Kepala SDM
 Staf klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data D Bukti tentang data untuk evaluasi 10 TL Lengkapi data indikator mutu
unit yang dipakai untuk
yang digunakan untuk evaluasi staf klinis tersedia di unit layanan. 5 TS
evaluasi kinerja
kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1). 0 TT dokter(OPPE/FPPE ) di unit
(D,W) W Kepala unit pelayanan terkait .
(Data dari indikator
mutu,keselamatan pasien
IKP,audit PPK/CP ).
(lihat TKRS std.11.1.EP 1)
5. Evaluasi staf klinis dilakukan D Bukti evaluasi staf klinis 10 TL Laksanakan dan
dan didokumentasikan secara tahunan 5 TS dokumentasikan
berkala minimal 1 (satu) tahun 0 TT semua hasil evaluasi
staf klinis tahun 2017
sekali sesuai regulasi. (lihat W
 Kepala SDM
juga KKS.11) (D,W)
 Komite Medik / Komite
Keperawatan
 Kepala unit pelayanan
 Staf klinis

Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan
staf non klinis sesuai dengan persyaratan yang
ditetapkan.
• Anggota staf non klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang seragam dengan
proses rekrutmen staf lainnya. Proses ini menjamin bahwa pendidikan, kompetensi,
kewenangan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman staf non klinis pada awalnya
dan seterusnya sesuai persyaratan yang ditetapkan.
• Staf non klinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara
langsung. Pimpinan unit menjabarkan kualifikasi staf nonklinis yang diperlukan dan
memastikan staf non klinis dapat memenuhi tanggung jawabnya sesuai penugasannya.
Semua staf disupervisi dan dievaluasi berkala untuk menjamin kontinuitas kompetensi di
posisinya
• Rumah sakit mencari staf yang kompeten dan memenuhi kualifikasi staf nonklinis. Staf non
klinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara langsung. Staf
secara berkala dilakukan evaluasi untuk memastikan terpeliharanya kompetensi pada
jabatan.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses 10 TL Check ulang regulasi
proses seleksi untuk memastikan seleksi staf non klinis - - proses seleksi staf non
klinis dalam Pedoman
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
Manajemen SDM
kompetensi staf non klinis sesuai
/Pedoman
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
Pengelolaan SDM RS.
2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan 10 TL Lengkapi dokumen
dilaksanakan seragam sesuai seleksi staf non klinis RS 5 TS bukti seleksi staf non
klinis 2017 dan 2018
regulasi. D,W) dilaksanakan seragam 0 TT
(minimal data satu
W
tahun )
 Kepala SDM
 Staf non klinis
3. Anggota staf non klinis baru D Bukti pelaksanaan 10 TL Cek ulang dokumen
dievaluasi pada saat mulai evaluasi staf non klinis 5 TS semua hasil evaluasi
bekerja, sesuai dengan tanggung baru saat mulai bekerja 0 TT staf non klinis.
jawabnya. (D,W) W
 Direktur
 Komite medik /
keperawatan
 Kepala SDM
 Staf non klinis baru

4. Unit kerja melaksanakan D Bukti tentang data untuk 10 TL Lengkapi data di unit
evaluasi kinerja staf non evaluasi staf non klinis 5 TS pelayanan yang dipakai
dasar evaluasi kinerja
klinis.(D,W) tersedia di unit layanan. 0 TT
staf non klinis masing
W Kepala unit pelayanan
masing unit pelayanan.
5. Evaluasi staf non klinis D Bukti evaluasi staf non klinis 10 TL Cek ulang semua
dilakukan dan tahunan 5 TS dokumen evaluasi staf
didokumentasikan secara W Kepala SDM 0 TT non klinis.
berkala minimal 1 (satu)  Komite Medik / Komite

tahun sekali sesuai regulasi. Keperawatan
(lihat juga KKS.11) (D,W)  Kepala unit pelayanan
 Staf non klinis

Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan

memelihara file kepegawaian untuk
setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui.
• Setiap staf rumah sakit, mempunyai dokumen catatan memuat

informasi tentang kualifikasi, pendidikan, pelatihan, kompetensi,
uraian tugas, proses rekrutmen, riwayat pekerjaan, hasil evaluasi
dan penilaian kinerja individual tahunan.
• File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu diperbaharui sesuai

regulasi. (lihat jugaKKS.9;KKS.13 dan KKS.15)
Lengkapi semua file
1. File kepegawaian memuat D File kepegawaian 10 TL
kepegawauan staf RS
kualifikasi, pendidikan, memuat: 5 TS dengan :
Kualifikasi
pelatihan dan kompetensi staf.  Kualifikasi 0 TT Pendidikan
Pelatihan
(D,W)  Pendidikan
Kompetensi Staf
 Pelatihan
 Kompetensi Staf
W
Kepala SDM

2. File kepegawaian memuat uraian tugas D Bukti tentang file 10 TL Check ulang dan
anggota staf. (D,W) kepegawaian berisi uraian 5 TS pastikan semua file
tugas, tanggung jawab 0 TT kepegawaian sudah
dan wewenang
berisi uraian
W
Kepala SDM
tugas,tanggung jawab
dan wewenang.
3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi 10 TL
rekrutmen staf. (D,W) proses rekruitmen 5 TS Lengkapi dan pastikan
0 TT semua file kepegawaian
W Kepala SDM sudah berisi dokumen
proses rekrutmennya.
4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi 10 TL Lengkapi dan pastikan
pekerjaan staf (D,W) riwayat pekerjaan 5 TS semua file kepegawaian
0 TT sudah berisi
W Kepala SDM
Ruwayat pekerjaan

5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi D File kepegawaian berisi hasil 10 TL Lengkapi dan pastikan
semua file kepegawaian
dan penilaian kinerja staf (D,W) evaluasi dan penilaian kinerja 5 TS
sudah berisi
staf RS 0 TT evaluasi dan penilaian
W kinerja.(Lengkapi OPPE
Kepala SDM Dan evaluasi penilaian
kinerja Nakes )
6. File kepegawaian memuat salinan D File kepegawaian berisi 10 TL Lengkapi dan pastikan
semua file kepegawaian
sertifikat pelatihan didalam maupun diluar salinan sertifikat pelatihan staf 5 TS
sudah berisi
RS. (D,W) RS 0 TT Salinan sertifikat
W Kepala SDM pelatihan..
7. File kepegawaian selalu diperbaharui. D File kepegawaian selalu 10 TL Laksanakan up dating file
(D,W) diperbaharui 5 TS kepegawaian .
W 0 TT
Kepala SDM
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi

orientasi di rumah sakit dan unit kerja
tempat staf akan bekerja dan tanggung jawab
spesifik pada saat diterima bekerja
• Keputusan untuk menempatkan seseorang sebagai staf rumahsakit
dilakukan melalui berbagai proses. Agar dapat berperan dan berfungsi
dengan baik, semua staf baru harus mengetahui dengan benar segala
sesuatu tentang rumah sakit dan memahami tanggung jawab pekerjaan
klinis atau non klinis untuk mencapai misi rumah sakit. Hal ini dapat dicapai
melalui orientasi umum dan orientasi khusus.
• Orientasi umum tentang rumah sakit, mutu, keselamatan pasien serta

pencegahan dan pengendalian infeksi.
• Orientasi khusus tentang unit kerja, uraian tugas dan tanggung jawab dalam
pekerjaannya. Demikian pula berlaku untuk staf kontrak, staf magang, dan
peserta didik. (lihat juga,PPI.11; IPPK.6 dan TKRS.9).
R Regulasi tentang 10 TL Tetapkan regulasi tentang orientasi
1. Ada regulasi yang
orientasi umum dan - - umum dan khusus dalam Pedoman
Manajemen SDM /Pedoman
menetapkan orientasi khusus 0 TT Pengelolaan RS.Dalam orientasi umum
harus tercantum bahwa materi
umum dan khusus bagi staf meliputi tentang perumah sakitan,
mutu,keselamatan pasien dan PPI.
Regulasi bisa dilengkapi dengan
klinis dan non klinis panduan orientasi khusus di setaip unit
yang dibuat oleh unit masing masing.
baru.(R)

2. Ada bukti staf klinis dan non klinis D Bukti orientasi staf baru 10 TL Lengkapi dokumen bukti orientasi
meliputi: umum dan khusus dari staf RS yang
baru diberikan orientasi umum dan 1) orientasi umum: 5 TS
dilaksanakan tahun 2017/2018
khusus. (D,W) TOR, daftar hadir, materi 0 TT (data satu tahun)
dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu,
Kelengkapan dokumen meliputi :
keselamatan pasien, PPI, 1)Untuk orientasi umum:
serta evaluasi peserta, TOR, daftar hadir, materi , nara
laporan pelaksanaan sumber yang kompeten,
orientasi absensi,evaluasi peserta dan
2) orientasi khusus: laporan pelaksaan orientasi .
W TOR, daftar hadir, evaluasi Dokumen materi orintasi umum
peserta, laporan
meliputi perumahsakitan,
pelaksanaan orientasi
mutu,keselamatan pasien, PPI,
 Kepala SDM 2)Untuk orientasi khusus:
 Kepala Diklat TOR, daftar hadir, evaluasi
 Kepala Unit peserta, laporan pelaksanaan
 Staf baru orientasi khusus.

D Bukti pelaksanaan tentang orientasi 10 TL Lengkapi dokumen bukti
3. Staf kontrak, magang dan staf kontrak, magang dan peserta 5 TS pelaksanaan tentang
didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 0 TT
1) Orientasi umum: orientasi staf kontrak,
peserta didik mendapat TOR, daftar hadir, materi dan magang .
narasumber meliputi
pelatihan tentang orientasi perumahsakitan, mutu, (lihat rekomendasi di EP 2
keselamatan pasien, PPI, serta diatas )
evaluasi peserta, laporan
umum dan khusus. (D,W) pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi
W
 Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan peserta
didik

Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau

pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit,
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan
untuk mempertahankan atau meningkatkan
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
Rumah sakit menentukan staf yang diharuskan menerima pendidikan berkelanjutan untuk
mempertahankan kredibilitasnya. Rumah sakit juga menetapkan keharusan ada dokumen
pelatihan staf yang dimonitor dan didokumentasikan. (lihat juga, TKRS..)
Untuk mempertahankan kinerja staf, memberikan pendidikan keterampilan

baru, dan memberi pelatihan tentang teknologi dan prosedur medis
baru,rumah sakit menyediakan fasilitas, pendidik, dan waktu untuk memberi
pendidikan dan pelatihan didalam dan diluar rumah sakit. Pelatihan ini harus
sesuai dengan perkembangan kebutuhan pasien. Sebagai contoh, anggota staf
medis menerima pelatihan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi,
pengembangan praktik medis tingkat lanjut, budaya keselamatan pasien atau
tekhnologi medis baru. Hasil capaian dari pelatihan didokumentasikan dalam
file kepegawaian.
Pimpinan rumah sakit membantu pelatihan di dalam rumah sakit dengan cara
menyediakan ruangan, peralatan dan waktu untuk program pendidikan dan
pelatihan serta biayanya.
Pelaksanaan pelatihan di dalam rumah sakit dilakukan juga agar dapat

mendukung pengembangan professional berkelanjutan. Teknologi informasi
yang tersedia dapat membantu penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan.
Pelatihan diatur sedemikian rupa agar tidak mengganggu pelayanan pasien
1. Ada program pendidikan R Program tentang 10 TL Sempurnakan program diklat dan
pengembangan staf Kegiatan
dan pelatihan berdasarkan pendidikan dan - -
pokok dan rincian kegiatan agar
sumber data yang meliputi a) pelatihan berdasar 0 TT lebih spesifik,
sampai dengan f) di maksud data a) s/d f) Sasaran program agar lebih
dan tujuan. (R) terukur untk setiap kegiatan.
(lihat rekomendasi TKRS std
3.3.EP 1 )
D Bukti pelaksanaan 10 TL Laksanakan semua program dilkat

2.Pendidikan dan pelatihan
tentang pendidikan 5 TS 2017 .Lengkapi dokumen bukti
dilaksanakan sesuai program. dan pelatihan sesuai 0 TT pelaksanaan diklat 2017.Buat
laporan diklat 2017.Buat program
program
diklat 2018.
(D,W) W
 Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Staf terkait
D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL Lengkapi semua dokumen bukti
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan
pendidikan dan pelatihan 5 TS pelaksanaan diklat berkelanjutan
dan pelatihan berkelanjutan di dalam berkelanjutan 0 TT ,pastikan sudah sesuai dengan
kebutuhan masing masing
dan di luar rumah sakit yang relevan W
 Kepala SDM profesi.
untuk meningkatkan kemampuannya.
 Kepala Diklat
(D,W)
 Staf terkait
D Bukti tentang jadwal, 10 TL Lengkapi semua bukti

4. Rumah sakit menyediakan waktu,
anggaran, materi dan 5 TS pelaksanaan diklat,seperti
anggaran dan fasilitas untuk semua fasilitas untuk diklat RS 0 TT jadwal, anggaran, materi dan
fasilitas .
staf dalam berpartisipasi mengikuti W Dalam laporan /evaluasi diklat
 Kepala SDM 2017 lengkapi dengan rerata
pendidikan dan pelatihan yang waktu kesempatan staf untuk
 Kepala Diklat
mengikuti diklat (SPM 60 % staf
diperlukan. (D,W) RS telah mencapai rata rata 20
jam per orang per tahun.)

Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang
ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara
benar teknik resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1
Rumah sakit mengadakan pelatihan teknik resusitasi tingkat dasar
untuk seluruh staf dan tingkat lanjut untuk staf yang telah
ditentukan, seperti staf kamar operasi, pelayanan intensif dan
gawat darurat. Pelatihan tersebut dilakukan ulang setiap dua tahun
sekali bila program pelatihan yang diakui tidak digunakan.
Diharapkan staf yang mengikuti pelatihan dapat mencapai tingkat
kompetensi yang ditentukan. (lihat juga PAP.3.2)
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL Cek ulang regulasi tentang
tentang pelatihan teknik resusitasi 5 TS pelatihan bantuan hidup dasar
1) pelatihan bantuan hidup
jantung paru tingkat dasar pada 0 TT dan bantuan hidup lanjut.
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi dasar
staf yang ditentukan oleh rumah
sakit. (R) 2) pelatihan bantuan hidup
lanjut
2. Staf yang menjadi tim kode biru D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL Lengkapi dokumen bukti pelatihan
diberi latihan bantuan hidup lanjut. tentang bantuan hidup lanjut 5 TS BHD untuk Tim kode biru ,
(D,W) 0 TT meliputi T O R ,penunjukkan
 Tim kode biru nara sumber yang kompeten,
W
daftar absensi,sertifikat.
 Kepala Diklat

3. Ada bukti staf telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan 10 TL Lengkapi sertifakasi semua
peserta pelatihan .
pelatihan dan dapat hidup dasar dan bantuan hidup 5 TS
Tingkatkan kemampuan
memperagakan. (D,W,S) W lanjut 0 TT peragaan dan simulasi melalui
Kepala diklat pelatihan secara terus
menerus dan teratur.
 Tim Kode Biru
S  Staf RS
Peragaan resusitasi jantung paru
4. Pelatihan untuk setiap staf D Bukti pelaksanaan refreshing 10 TL Lengkapi data pelatihan
diulang sesuai program atau bantuan hidup dasar setiap dua 5 TS pertama dan yang kedua
minimal dua tahun sekali. (D,W) tahun 0 TT Lengkapi dokumen Bukti di
W laporan tahunan 2017
 Kepala bidang SDM
 Staf pelaksana
 Staf RS

Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan

pelayanan kesehatan dan keselamatan
staf.
• Staf rumah sakit mempunyai risiko terpapar infeksi karena pekerjaannya yang langsung
dan tidak langsung kepada pasien. Pelayanan kesehatan dan keselamatan staf
merupakan hal penting bagi rumah sakit untuk menjaga kesehatan fisik, kesehatan
mental, kepuasan, produktivitas, keselamatan staf dalam bekerja. Karena hubungan staf
dengan pasien dan kontak dengan bahan infeksius, maka banyak petugas kesehatan
berisiko terpapar penularan infeksi. Identifikasi sumber infeksi berdasarkan epidemilogi
sangat penting untuk menemukan staf yang berisiko terpapar infeksi. Pelaksanaan
program pencegahan serta skrining seperti imunisasi, vaksinasi, profilaksis dapat
menurunkan secara signifikan insiden infeksi penyakit menular (lihat juga,PPI.5)
•
• Staf rumah sakit juga bisa mengalami kekerasan di tempat kerja. Anggapan bahwa
kekerasan tidak terjadi dirumah sakit tidak sepenuhnya benar mengingat jumlah tindak
kekerasan di rumah sakit semakin meningkat. Untuk itu rumah sakit diminta menyusun
program pencegahan kekerasan. (lihat juga TKRS.13).
• Kesehatan dan keselamatan staf harus menjadi bagian dari program mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit. Cara rumah sakit melakukan orientasi dan pelatihan
staf, penyediaan lingkungan kerja yang aman, pemeliharaan peralatan dan teknologi
medis, pencegahan atau pengendalian infeksi terkait perawatan kesehatan (health care-
associated infections), dan beberapa faktor lainnya menentukan kesehatan dan
kesejahteraan staf. (Lihat juga PCI.5.1, EP 2) Program kesehatan dan keselamatan staf
dapat berada di dalam rumah sakit atau diintegrasikan ke dalam program eksternal.
• Dalam program kesehatan dan keselamatan, staf harus memahami:
a) cara pelaporan dan cara mendapatkan pengobatan, untuk menerima konseling dan
menangani cedera yang mungkin terjadi akibat tertusuk jarum suntik, terpapar
penyakit menular, atau mendapat kekerasan di tempat kerja
b) identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di rumah sakit
c) masalah kesehatan dan keselamatan lainnya.
• Program tersebut dapat juga mencakup skrining kesehatan awal
saat penerimaan pegawai, imunisasi pencegahan dan pemeriksaan
kesehatan berkala, serta tata laksana untuk kondisi terkait
pekerjaan yang umum dijumpai, seperti cedera punggung, atau
cedera lain yang lebih darurat.
• Penyusunan program mempertimbangkan masukan dari staf,

penggunaan sumber daya klinis yang ada di rumah sakit dan di
komunitas.
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang: 10 TL 1)Tetapkan regulasi tentang
kesehatan dan keselamatan 5 TS kesehatan dan keselamatan
1) kesehatan dan keselamatan
staf dan penanganan 0 TT staf dalam pedoman K3RS
kekerasan di tempat kerja. staf 2).Buat panduan penanganan
(R) kekerasan di tempat kerja
2) penanganan kekerasan di 3)Sempurnakan program kerja
kesehatan keselamatan staf.
tempat kerja Pada rincian kegiatan agar
lebih spesifik ,sasaran agar lebih
terukur.
D Bukti tentang pemeriksaan 10 TL Lengkapi dokumen bukti
2. Berdasarkan epidemologi
kesehatan staf dan bukti vaksinasi. 5 TS pemeriksaan kesehatan dan
penyakit-penyakit infeksi, 0 TT vaksinasi staf .
 Kepala SDM
rumah sakit mengidentifikasi W
 Staf unit terkait
risiko staf terpapar atau
tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi. (lihat juga PPI.5). STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 62
3. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL Lengkapi dokumen bukti
pelaksanaan tindak lanjut
evaluasi, memberikan konseling dan tindak lanjut terhadap staf 5 TS
terhadap staf yang terpapar
tindak lanjut kepada staf yang yang terpapar penyakit infeksi. 0 TT penyakit infeksi.
terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program W  PPI
pencegahan dan pengendalian  Staf terpapar
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)  Kepala unit terkait
4. Rumah sakit mengidentifikasi area D 1) Bukti tentang daftar area 10 TL 1)Laksanakan identifikasi risiko
yang berpotensi terjadinya yang berpotensi kekerasan
yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja. 5 TS
di tempat kerja . Dari analisis
kekerasan di tempat kerja dan 2) Bukti upaya untuk 0 TT risiko,buat daftar urutan
mengurangi risiko tersebut
melaksanakan upaya-upaya terukur O Lihat area berisiko terjadi
area yang berisiko terjadinya
kekerasan diatas. kekerasan
untuk mengurangi risiko tersebut.
2)Laksanakan upaya i upaya untuk
(D,O,W) W Staf terkait mengurangi risiko tersebut ,
dokumentasikan bukti
pelaksanaannya.

5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D Bukti tindak lanjut staf 10 TL Laksanakan evaluasi dan
memberikan konseling dan yang cedera akibat 5 TS pemberian konseling serta
melaksanakan tindak lanjut terhadap kekerasan ditempat 0 TT
tindak lanjut terhadap staf yang
staf yang cedera akibat kekerasan di W kerja
mengalami kekerasan.Lengkapi
tempat kerja. (D,W)
dokumen bukti pelaksanaannya.
 Kepala SDM
 Staf terkait
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan 10 TL Buat catatan staf yang terpapar
infeksi atau mengalami
mengalami kekerasan dicatat dan staf yang terpapar infeksi 5 TS
kekerasan tahun 2017
didokumentasikan. (D,W) atau mengalami 0 TT
W kekerasan
 Kepala SDM
 Staf terkait
 Tim K3RS
 IPCN
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan

pengumpulan dokumen kredensial dari
anggota staf medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada pasien secara
mandiri.
• Istilah yang digunakan di standar dijelaskan sebagai
berikut:
• Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit

terhadap seorang staf medis untuk menentukan apakah
yang bersangkutan layak diberi penugasan klinis dan
kewenangan klinis untuk menjalankan asuhan/tindakan
medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit tersebut
untuk periode tertentu.
• Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan resmi untuk
menunjukkan bukti telah dipenuhinya persyaratan,seperti ijazah dari fakultas
kedokteran,surat tanda registrasi, ijin praktik, fellowship atau bukti pendidikan dan
pelatihan yang telah mendapat pengakuan dari organisasi profesi kedokteran. Dokumen
dokumen ini harus diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan dokumen.
Dokumen kredensial bisa juga didapat dari rumah sakit, perorangan, badan hukum yang
terkait dengan riwayat profesional atau riwayat kompetensi dari pelamar,seperti: surat
rekomendasi, semua riwayat pekerjaan sebagai staf medis ditempat kerja yang
lalu,catatan asuhan klinis yang lalu,riwayat kesehatan,foto. Dokumen dokumen ini akan
diminta rumah sakit sebagai bagian dari proses kredensial. Ijazah dan STR harus
diverifikasi ke sumber utamanya. Syarat untuk verifikasi kredensial disesuaikan dengan
posisi pelamar. Sebagai contoh,pelamar untuk kedudukan kepala departemen/unit
layanan dirumah sakit dapat diminta adanya verifikasi terkait jabatan dan pengalaman
administrasi-nya dimasa lalu. Juga untuk posisi staf medis dirumah sakit dapat diminta
verifikasi dari riwayat pengalaman kerjanya beberapa tahun yang lalu.
• Staf medis adalah semua dokter, dokter gigi, yang memberikan layanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, bedah, atau layanan medis/gigi lain
kepada pasien,atau yang memberikan layanan interpretatif terkait
pasiensepertipatologi, radiologi, laboratorium, dan memiliki surat tanda
registrasi dan surat ijin praktik.
• Verifikasi adalah sebuah proses untuk memeriksa validitas dan kelengkapan

kredensial dari sumber yang mengeluarkan kredensial. Proses dapat
dilakukan ke- fakultas/rumah sakit/perhimpunan didalam maupun diluar
negeri, melalui email/surat konvensional/pertanyaan on line/ atau melalui
telepon. Verifikasi dengan email, alamat email harus sesuai dengan alamat
email yang ada pada website resmi universitas/rumahsakit/perhimpunan
profesi tersebut, bila melalui surat konvensional harus dengan pos tercatat.
• Kredensial adalah sebuah proses memeriksa dokumendari pelamar,
wawancara dan ketentuan lain sesuai kebutuhan rumah sakit untuk
memutuskan apakah seorang memenuhi syarat diberi rekomendasi
kewenangan klinis untuk memberikan asuhan pasien yang dibutuhkan
pasien. Untuk pelamar baru, informasi yang diperiksa terutama berasal dari
sumber luar.
• Rekredensial merupakan sebuah proses kredensial ulang setiap 3 tahun.

Dokumen kredensial dan rekredensial meliputi:
a) STR, Ijin praktik yang masih berlaku.
b) File pelanggaran etik atau disiplin, termasuk infomasi dari sumber luar
seperti dari MKEK dan MKDKI.
c) Rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan asuhan
kepada pasien tanpa supervisi dari profesi dokter yang ditentukan.
d) Bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu atau
proses penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja, maka kepada yang
bersangkutan dilakukan penugasan klinis ulang.
e) Jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru terkait
pelatihan spesialisasi canggih, atau subspesialisasi maka dokumen
kredensial harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan
sertifikat tersebut.Keanggotaan staf medis mungkin tidak dapat diberikan
jika rumah sakit tidak mempunyai teknologi medis khusus untuk
mendukung kewenangan klinis tertentu. Sebagai contoh,seorang
nephrolog melamar untuk memberikan layanan dialisis di rumah sakit, bila
rumah sakit tak memiliki pelayanan ini maka kewenangan klinis untuk
R Regulasi tentang proses 10 TL Check ulang regulasi tentang proses

1. Proses penerimaan, kredensial,
penerimaan, kredensial, - - penerimaan, kredensial, penilaian
penilaian kinerja dan rekredensial penilaian kinerja dan 0 TT kinerja dan rekredensial staf medis
rekredensial staf medis dalam medical staf bylaws.
staf medis diatur dalam peraturan dalam medical staf bylaws Check ulang panduan kredensial /
rekredensial staf medis yang sudah
internal staf medis (medical staf ada,cantumkan dokumen yang
diperlukan untuk prosesnya meliputi
bylaws). (R) point a) sd e)seperti tercantum pada
maksud dan tujuan
D Bukti tentang kontrak klinik 10 TL 1)Lengkapi semua dokumen perjanjian
2. Setiap dokter yang
dokter dengan RS 5 TS kerja untuk staf medis pegawai RS
memberikan pelayanan di rumah 0 TT 2)Lengkapi semua dokumen kontrak
kerjasama untuk staf Medis tamu
 Staf Medis
sakit, wajib menandatangani W (lihat rekomendasi TKRS .6.EP 4.
 Staf SDM
perjanjian sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga TKRS.6 EP 4) (D,W)

3. Ada proses kredensial dan pemberian D Bukti pelaksanaan 10 TL Laksanakan proses
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk tentang kredensial 5 TS kredensialing dan pemberian
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata W 0 TT SPK/RKK kepada dr luar RS
laksana yang diberikan oleh dokter praktik  Komite Medis
yang bekerja sama dengan RS.
mandiri dari luar rumah sakit, seperti  Staf Medis
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
Lengkapi dokumen bukti
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan kredensial serta SPK /RKK nya.
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik (Lihat rekomendasi TKRS
lain, seperti elektrokardiogram (EKG), .6.2.EP 2 )
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP 2)
(D,W)

Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini

terhadap pendidikan, registrasi, izin,
pengalaman dan lainnya dalam kredensialing
staf medis.
1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL Lengkapi dokumen bukti verifikasi
dari sumber utama terhadap kredensial 5 TS dari sumber utama untuk ijazah,
terkait pendidikan, izin/sertifikat dan W  Kepala SDM 0 TT
STR,SIP,izin/sertifikat dan kredensial
kredensial lain sesuai dengan peraturan  Komite Medis
lain .(lihat maksud dan tujuan )
perundang-undangan atau yang  Staf medis
dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui. (D,W)
2. Ada bukti dilaksanakannya kredensial D Bukti kredensial 10 TL Lengkapi dokumen bukti kridensial
tambahan dari sumber yang mengeluarkan tambahan 5 TS tambahan bila ada permintaan
kredensial bila staf medis meminta W 0 TT kewenangan klinis canggih atau sub
kewenangan klinis canggih atau  Komite Medis
pesialisasi
subspesialisasi. (D,W)  Staf Medis
 Kepala SDM

Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam

dan transparan untuk menentukan
penerimaaan staf medis.
9.2
D Bukti pelaksanaan 10 TL Lengkapi dokumen pengangkatam semua staf
1. Pengangkatan staf medis
rekrutmen staf medis sesuai - - medis tahun 2017/2018 (minimal data satu
dibuat berdasarkan kebijakan kebutuhan RS 0 TT tahun ).
Pastikan sudah sesuai kebijakan dan
rumah sakit dan konsisten W perencanaan SDM yang sudah didasarkan
 Direktur
populasi pasien,misi dan pelayanan yang
dengan populasi pasien diberikan RS (lihat rekomendasi KKS (lihat juga
 Komite medis
rekomendasi KKS 1.EP1.)
rumah sakit, misi, dan
 Kepala SDM
pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan
pasien (D,W)

2. Pengangkatan tidak dilakukan D Bukti pelaksanaan 10 TL Pastikan pengangkatan

dilakukan setelah melalui
sampai setidaknya izin/surat tanda pengangkatan setelah proses 5 TS
verifikasi izin/STR dari sumber
registrasi sudah diverifikasi dari verifikasi selesai 0 TT utama.
sumber primer, dan anggota staf W Bila verifikasi belum selesai,staf
medis dapat memberikan
medis kemudian melakukan  Komite medis
pelayanan dibawah supervisi
pelayanan perawatan pasien di  Staf medis dulu sampai proses verifikasi
bawah supervisi sampai semua  Kepala SDM selesai.
kredensial yang disyaratkan
pelaksanaanya.
undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumber asli.
(D,W)

3. Untuk staf medis yang belum D Bukti pelaksanaan supervisi 10 TL Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
pada staf medis yang belum supervisi pada staf medis yang belum
mendapatkan kewenangan mendapatkan kewenangan 5 TS
mendapatkan kewenangan mandiri
mandiri, dilakukan metode mandiri meliputi: 0 TT meliputi:
1) metode supervisi
supervisi, frekuensi supervisi, 2) frekuensi
1) metode supervisi
3) nama supervisor 2) frekuensi
dan supervisor yang ditunjuk
4) dokumentasinya 3) nama supervisor
didokumentasikan di arsip 5) untuk PPDS, penetapan level 4) dokumentasinya
kredensial individu tersebut. supervisi
W
(D,W)  Komite Medis
 Staf medis
 Kepala SDM
 PPDS
 Staf terkait

Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,

obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk
memberikan wewenang kepada staf medis untuk
menerima, menangani, memberikan layanan kliniks
kepada pasien sesuai kualifikasinya.
Penentuan kompetensi seorang anggota staf medis terkait
keputusan tentang layanan klinis yang diijinkan sering disebut
dengan istilah pemberian kewenangan klinis dan penentuan ini
merupakan keputusan yang sangat kritis bagi rumah sakit untuk
melindungi keselamatan pasien dan juga untuk mengembangkan
mutu.
Pertimbangan pemberian kewenangan klinis pada penugasan(appointment)
pertama adalah sebagai berikut:
a) Keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada seorang
staf medis, didasarkan terutama atas informasi dan dokumentasi yang
diterima dari sumber luar rumah sakit. Sumber luar ini dapat berasal dari
program pendidikan spesialis, surat rekomendasi dari penempatan
sebagai staf medis yang lalu atau dari organisasi profesi, kolega dekat,dan
setiap data informasi yangmungkin diberikan kepada rumah sakit. Secara
umum,sumber informasi ini, terpisah dari yang diberikan oleh institusi
pendidikan seperti program dokter spesialis, tidak diverifikasi dari sumber
kecuali ditentukan lain oleh kebijakan rumah sakit,paling sedikit area
kompetensi sudah dapat dianggap benar. Evaluasi tentang praktik
profesionalnya akan menjadi bahan validasi tentang kebenaran anggapan
kompetensi ini (KKS.11)
b) Program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secara
umum tentang kompetensinya di area diagnosis dan tindakan profesi dan
Konsil kedokteran Indonesia mengeluarkan standar kompetensi atau
kewenangan klinis. Perhimpunan profesi lain membuat daftar secara
detail jenis/tindak medis yang dapat dipakai sebagai acuan dalam proses
pemberian kewenangan klinis.
c) Didalam setiap area spesialisasi proses untuk merinci kewenangan ini

seragam.
d) Verifikasi peran administrasi ini.

e) Seorang dokter dengan spesialisasi yang sama dimungkinkan memiliki kewenangan
klinis berbeda yang disebabkan perbedaan pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang bersangkutan selama bekerja serta kemampuan
motoriknya.
f) Keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepada pimpinan
rumah sakit dalam sebuah area spesialisasi terkait dengan proses lain, diantaranya:
g) Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkan rumah sakit
yang berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yang ditangani pertahun, rerata lama
dirawat serta angka kematiannya. Angka ILO, kepatuhan terhadap PPK meliputi
penggunaan obat, penggunaan penunjang diagnostik, penggunaan darah, produk
darah dan lainnya.
h) Hasil Evaluasi Praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus (FPPE)
i) Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan, kolegium,
perhimpunan profesi dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkan sertifikat.
j) Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko tinggi, rumah sakit menentukan area pelayanan
risiko tinggi, seperti prosedur cathlab, penggantian sendi lutut dan panggul, pemberian obat
kemoterapi,obat radioaktif, obat anestesi dan lainnya. Prosedur dengan risiko tinggi tersebut, staf medis
dapat diberikan kewenangan klinis secara khusus. Prosedur risiko tinggi, obat-obat, atau layanan yang
lain ditentukan di kelompok spesialisasi dirinci kewenangannya secara jelas. Beberapa prosedur
mungkin digolongkan berisiko tinggi disebabkan karena peralatan yang digunakan,seperti dalam kasus
penggunaan robot atau penggunaan tindakan dari jarak jauh melalui komputer. Juga pemasangan
implant yang memerlukan kaliberasi, presisi dan monitor, jelas membutuhkan kewenangan klinis secara
spesifik (periksa juga,LAB.7.4)
k) Kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai peralatan khusus atau staf
khusus untuk mendukung pelaksanaan kewenangan klinis. Sebagai contoh, seorang nefrolog kompeten
melakukan dialisis, atau kardiolog kompeten memasang stent, tidak dapat diberi kewenangan klinis jika
rumah sakit tidak memiliki peralatannya.
l) Catatan: jika anggota staf medis juga mempunyai tanggung jawab administrasi, seperti ketua kelompok
staf medis (KSM), administrator rumah sakit, atau posisi lain, tanggung jawab peran ini diuraikan di
uraian tugas atau job description (lihat juga, KKS.1.1). Rumah sakit menetapkan sumber utama untuk
memverifikasi peran administrasi ini.
Proses pemberian rincian kewenangan klinis:
a) Terstandar, obyektif, berdasar bukti (evidence based)
b) Terdokumentasi di kebijakan rumah sakit
c) Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahan kredensial staf medis
d) Diikuti semua lapisan keanggotaan staf medis
e) Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan efektif
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis tersedia dan
diumumkan kepada setiap staf medis serta ke semua unit pelayanan.
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis tersedia dalam bentuk
tercetak maupun elektronik (softcopy) pada semua unit pelayanan untuk
menjawab pertanyaan dari berbagai pihak termasuk pasien, apakah seorang
staf medis berwenang melakukan tindakan klinis tertentu (lihat
R Regulasi tentang penetapan 10 TL Check ulang regulasi tentang

1. Direktur menetapkan
kewenangan klinis berdasarkan - - penetapan kewenangan klinis
kewenangan klinis setelah rekomendasi dari komite medis 0 TT berdasarkan rekomendasi dari
dalam bentuk SPK dan RKK komite medis dalam bentuk SPK
mendapat rekomendasi dari dan RKK ,mengacu pada point a)
sd f) dan point a) sd e )
Komite Medis termasuk Yang tercantum pada maksud
dan tujuan.
kewenangan tambahan. (R)
D Bukti tentang penerbitan SPK dan 10 TL Sempurnakan untuk proses

2. Ada bukti pemberian
RKK berdasar rekomendasi dari 5 TS penerbitan SPK dan RKK
kewenangan klinis berdasarkan komite medis 0 TT Th. 2018
Lengkapi dokumen bukti proses
rekomendasi kewenangan klinis penerbitan SPK dan RKK yang
 Komite medis
W sudah berdasar rekomendasi
dari Komite Medis. (D,W) dari komite medis
 Staf medis

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL Lengkapi bukti pelaksanaan

pemberian kewenangan rekredensial untuk memberi 5 TS proses rekredensial untuk
tambahan setelah melakukan kewenangan tambahan sudah 0 TT pemberian kewenangan
verifikasi dari sumber yang diverifikasi dari sumber primer.
tambahan setelah diverifikasi
mengeluarkan kredensial. (D,W)
W  Komite medis
dari sumber primer.
 Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan D Bukti tentang SPK dan RKK staf 10 TL Simpan semua SPK dan RKK
Rincian Kewenangan klinis medis ada di unit pelayanan. 5 TS staf medis di unit pelayanan
anggota staf medis dalam bentuk 0 TT dimana mereka memberi
tercetak atau elektronik W  Komite medis
pelayanan asuhan pasien.(bisa
(softcopy) atau media lain  Staf medis
tersedia di semua unit pelayanan
di data base )
(contoh,kamar operasi, unit
darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)

D Bukti pelaksanaan 10 TL Laksanakan pengawasan
5. Setiap anggota staf medis
pengawasan untuk 5 TS kepatuhan staf medik hanya
hanya memberikan pelayanan memastikan staf medis 0 TT memberikan pelayanan sesuai SPK
memberikan pelayanan dan RKK nya.
spesifik yang ditentukan oleh W sesuai SPK dan RKK Lengkapi dokumen pelaksanaan
nya (pengisian di logbook atau
rumah sakit. (D,W) Kepala dan staf unit ceklist dan bukti pelaporannya.
pelayanan

Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam

untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.
Penjelasan dari istilah yang dimuat di standar ini sebagai berikut:
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan

Monitoring dan evaluasi adalah proses dengan kegiatan terus menerus mengumpulkan
dan menganalisis data serta informasi tentang sikap, perkembangan profesional, hasil dari
layanan klinis anggota staf medis. Pimpinan medik/Unit layanan bersama Komite medis
bertanggungjawab untuk mengintegrasikan data dan informasi tentang staf medis dan
mengambil tindakan bilamana diperlukan. Tindakan segera,dapat dalam bentuk nasehat,
menempatkan kewenangan tertentu dibawah supervisi, pembatasan kewenangan, atau
tindakan lain untuk membatasi risiko terhadap pasien dan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Tindakan yang lebih lama adalah menggabungkan data dan informasi
menjadi rekomendasi terkait kelanjutan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis.
Proses ini berlangsung paling kurang 3 tahun. Tindakan lain mungkin memberi tahu
anggota staf medis yang lain tentang sikap dan hasil layanan klinis yang ada buktinya di
data dan informasi dari anggota staf medis.
Monitor dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis menghasilkan informasi
kritikal dan penting terhadap proses mempertahankan keanggotaan staf
medis dan proses pemberian kewenangan klinis (lihat juga,KKS.9 dan
KKS.9.2). Walaupun dibutuhkan 3 tahun untuk memperpanjang keanggotaan
staf medis dan kewenangan kliniknya,prosesnya dimaksudkan berlangsung
sebagai proses berkelanjutan dan dinamis. Masalah mutu dan insiden
keselamatan pasien bisa terjadi jika isu tentang kinerja klinis dari anggota staf
medis tidak dikomunikasikan dan dilakukan tindakan.
Proses monitor dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk,
a) meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien yang
aman.
b) digunakan sebagai dasar mengurangi variasi didalam KSM (kelompok staf
medis)/Unit layanan dengan cara membandingkan diantara kolega,
penyusunan PPK (panduan praktik klinis) dan clinical pathway.
c) digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja kelompok staf medis /Unit
layanan dengan cara membandingkan acuan praktik diluar rumah sakit,
publikasi riset, indikator kinerja klinis nasional bila tersedia.
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis memuat 3 (tiga) area
umum yaitu: perilaku, pengembangan profesional dan kinerja klinis.
Perilaku
Anggota staf medis adalah model atau mentor dalam menumbuhkan budaya aman (safety
culture) di rumah sakit. Budaya aman ditandai dengan partisipasi penuh dari semua staf
untuk melaporkan bila ada insiden keselamatan pasien, tanpa ada rasa takut untuk
melaporkan dan disalahkan (no blame culture). Budaya aman juga sangat menghormati
satu samalain, antar kelompok profesional dan tidak terjadi sikap saling mengganggu.
Umpan balik staf dalam bentuk survei atau mekanisme lain dapat membentuk sikap dan
perilaku yang diharapkan dapat mendukung anggota staf menjadi model untuk
menumbuhkan budaya aman.
Evaluasi perilaku memuat :
a) Evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung kode etik
dan disiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi perilaku
yang dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yang mengganggu.
b) Tidak adanya laporan oleh anggota staf medis tentang perilaku yang
dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu.
c) Mengumpulkan, analisis, menggunakan data dan informasi berasal dari
survei staf dan survei lainnya tentang budaya aman di rumah sakit
Proses monitoring dan evaluasi bekelanjutan harus dapat mengenali hasil
pencapaian, pengembangan potensial terkait kewenangan klinis dari anggota
staf medis dan layanan yang diberikannya. Evaluasi perilaku dilaksanakan
secara kolaboratif antara sub komite etik dan disiplin, manajer SDM, manajer
pelayanan dan kepala unit kerja.
Pengembangan Profesional
a) Anggota staf medis berkembang dengan menerapkan teknologi baru dan
pengetahuan klinis baru. Setiap anggota staf medis dari segala tingkatan,
akan merefleksikan perkembangan dan perbaikan dari pelayanan
kesehatan dan praktik profesional sebagai berikut:
b) Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif dalam
promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, asuhan
diakhir hidup. Alat ukurnya adalah layanan preventif dan laporan dari
pasien dan keluarga (lihat juga,HPK.3)
c) Pengetahuan medik/klinik, termasuk pengetahuan tentang biomedik,
klinis, epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan
kepada pasien.Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis
(clinical practice guidelines), termasuk revisi pedoman, hasil pertemuan
d) Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan pengembangan,
penggunaan bukti ilmiah dan metoda pemeriksaan, evaluasi, perbaikan asuhan pasien
berkelanjutan berdasar evaluasi dan belajar terus menerus (contoh alat ukur survei
klinis, memperoleh kewenangan berdasar studi dan keterampilan klinis baru,
partisipasi penuh di pertemuan ilmiah)
e) Kepandaian berkomunikasi antar personal, termasuk menjaga dan meningkatkan
pertukaran informasi dengan pasien,keluarga pasien dan anggota tim layanan
kesehatan yang lain (contoh partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim dan
kepemimpinan tim)
f) Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus, praktik etik,
pengertian terhadap perbedaan, perilaku bertangung jawab terhadap pasien, profesi
dan masyarakat (contoh, alat ukur : pendapat pimpinan di staf medis terkait isu klinis
dan isu profesi, aktif membantu diskusi panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan
di rawat jalan maupun rawat inap dan partisipasi di masyarakat)
g) Praktik berbasis sistem, sadar dan tanggap terhadap jangkauan sistem pelayanan
kesehatan yang lebih luas (Contoh alat ukur: pemahaman terhadap regulasi rumah
sakit yang terkait dengan tugasnya, seperti sistem asuransi medis, asuransi kesehatan
(JKN), sistem kendali mutu dan biaya. Peduli pada masalah resistensi antimikroba).
h) Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan berpartisipasi
melaksanakan asuhan yang efisien, menghindari penyalahgunaan pemeriksaan
diagnostik dan terapi yang tidak ada manfaatnya bagi pasien dan meningkatkan biaya
pelayanan kesehatan (Contoh, alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya,
kepedulian terhadap biaya yang ditanggung pasien, berpatisipasi dalam proses seleksi
pengadaan)
Sebagai bagian dari proses penilaian, proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan harus
mengetahui kinerja anggota staf medis yang relevan dengan potensi pengembangan
kemampuan professional staf medis.
Kinerja klinis
Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis harus dapat memberi indikasi, sebagai bagian
dari proses peninjauan, bahwa kinerja anggota staf medis terkait upayanya mendukung budaya aman/
keselamatan.
Penilaian atas informasi bersifat umum, berlaku bagi semua anggota staf medis dan juga tentang informasi
spesifik terkait kewenangan dari anggota staf medis dalam memberikan pelayanannya.
Sumber data rumah sakit
Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk keperluan manajemen, misalnya membuat laporan ke
pimpinan rumah sakit tentang alokasi sumber daya atausistem pembiayaan rumah sakit. Agar bermanfaat
bagi evaluasi berkelanjutan seorang staf medis, sumber data rumah sakit :
a) Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi staf medis yang berperan. Harus terkait dengan
praktik klinis seorang anggota staf medis.
b) Dapat menjadi rujukan (benchmark) didalam KSM/Unit layanan atau diluarnya untuk mengetahui pola
individu dari staf medis.
Contoh, sumber data potensial seperti itu adalah lama hari rawat (length of stay), frekuensi (jumlah pasien
yang ditangani), angka kematian, pemeriksaan diagnostik, pemakaian darah, pemakaian obat obat tertentu,
angka ILO dan lain sebagainya.
Monitoring dan evaluasi dari anggota staf medis, berdasarkan berbagai sumber data,
termasuk data cetak, data elektronik, observasi dan interaksi teman sejawat
Kesimpulan proses monitor dan evaluasi anggota staf medis,
a) Jenis anggota staf medis, jenis KSM, jenis Unit layanan terstandar.
b) Data monitor dan informasi digunakan untuk perbandingan internal, untuk mengurangi
variasi perilaku, pengembangan profesional dan hasil klinis.
c) Data monitor dan informasi digunakan untuk melakukan perbandingan eksternal
dengan praktik berdasar bukti (evidence based practice) atau sumber rujukan tentang
data dan informasi hasil klinis
d) Dipimpin oleh ketua KSM/ Unit layanan,manajer medis atau unit kajian staf medis
e) Monitor dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan kepala KSM oleh
profesional yang kompeten (lihat juga,TKP.1.1)
Kebijakan rumah sakit mengharuskan ada tinjauan (review) paling sedikit selama 12
bulan.Review dilakukan secara kolaborasi diantaranya oleh kepala KSM/Unit layanan,
kepala bidang pelayanan medis, subkomite mutu profesi komite medis dan bagian IT.
Temuan, kesimpulan, dan tindakan yang dijatuhkan atau yang direkomendasikan, dicatat di
file praktisi dan tercermin di kewenangan kliniknya. Pemberitahuan diberikan kepada
tempat dimana praktisi memberikan layanan (lihat juga,PMKP.4 dan KKS.3)
Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal, dari monitoring
dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf, termasuk juga dari sumber luar seperti
organisasi profesi atau sumber instansi resmi.
File kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber informasi yang
dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika seorang anggota staf
menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus, kredensial
baru ini harus diverifikasi segera dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya,
jika instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang anggota
staf medis dan memberi sanksi, informasi ini harus digunakan untuk evaluasi muatan
kewenangan klinis darianggota staf medis. Untuk menjamin bahwa file staf medis lengkap
dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada catatan di file tindakan
yang diberikan atau tindakan tidak diperlukan sehingga penempatan staf medis bisa
berlanjut.
Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis waktupenempatan kembali sebagai
berikut:
a) Anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar pendidikan
dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari sumber utamanya.
Pemberian penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditunda sampai proses
verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi sebelum
kewenangan klinis diberikan. Contoh,jumlah kasus yang harus di supervisi dari
kardiologi intervensi.
b) Kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi atau dihentikan
berdasar:
a. Hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan
b. Pembatasan kewenangan klinikdari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI atau badan resmi lainnya
c. Temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain
d. Kesehatan staf medis
e. Permintaan staf medis
1. Ada regulasi tentang penilaian R Regulasi tentang penilaian kinerja 10 TL Sempurnakan panduan
untuk evaluasi mutu praktik - - penilaian kinerja staf medik
kinerja untuk evaluasi mutu profesional berkelanjutan, etik dan 0 TT (OPPE/FPPE ),dengan
praktik profesional disiplin staf medis
memasukan aspek evaluasi
berkelanjutan, etik dan disiplin mutu,etik dan disiplin staf medis
dalam penilaiannya.
staf medis (lihat juga TKRS.11 EP 2
dan TKRS 12 EP 1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL Laksanakan dan lengkapi dokumen
evaluasi mutu praktik profesional 5 TS bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf 0 TT evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik dan disiplin medis meliputi:
berkelanjutan, etik dan disiplin
1) perilaku
staf medis untuk peningkatan 2) pengembangan profesional semua staf medis meliputi:
mutu pelayanan dan 3) kinerja klinis
1) perilaku
keselamatan pasien. (D,W) W  Direktur
2) pengembangan profesional
 Kepala SDM
3) kinerja klinis
 Komite medis
 Staf medis

3. Data dan informasi hasil D Bukti pelaksanaan tentang review 10 TL Laksanakan dan engkapi
pelayanan klinis dari staf klinis hasil pelayanan staf medis 5 TS dokumen bukti review hasil
direview secara obyektif dan 0 TT pelayanan staf medis.
berdasar bukti, jika ada, W  Direktur
Contoh review dari hari rawat
dilakukan benchmarking dengan  Kepala bidang/divisi
pihak eksternal rumah sakit (lihat  Kepala SDM
(length of stay), frekuensi
juga. TKRS.11.1). (D,W)  Komite medis (jumlah pasien yang
 Staf medis ditangani), angka kematian,
pemeriksaan diagnostik,
pemakaian darah, pemakaian
obat obat tertentu, angka ILO
dan lain sebagainya.
4. Data dan informasi berasal dari D File kredensial staf medis memuat 10 TL Laksanakan dan lengkapi
proses monitoring dikaji 5 TS semua file kepegawaian staf
sekurang-kurangnya setiap 12 hasil evaluasi 0 TT medis dengan penilaian kinera
bulan oleh kepala unit layanan, W
klinis ,minimal setahun sekali .
ketua kelompok staf medis, sub
komite mutu, manajer pelayanan Sub komite kredensial
medisdan hasilnya,
kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 104
dokumen lain yang relevan (D,W)
D 10 TL 1(Laksanakan dan
5. Bila ada temuan yang berdampak 1) Bukti pelaksanaan proses
5 TS lengkapi dokumen
terhadap pemberian kewenangan staf Evaluasi Praktik Profesional 0 TT bukti pelaksanaan
Evaluasi Praktik
klinis, ada proses untuk tindak lanjut Terfokus dan tindak lanjutnya Profesional Terfokus
dan tindak lanjutnya
terhadap temuan dan tindakan tersebut (bila ada temuan) (bila ada temuan)
2)Dokumentasikan hasil
didokumentasi dalam file staf medis dan 2) Hasil Evaluasi Praktik Evaluasi Praktik
Profesional Terfokus
disampaikan ke tempat staf medis Profesional Terfokus disimpan
dalam file kredensial
memberikan pelayanan. (D,W) W dalam file kredensial
• Komite Medis
• Staf Medis

Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf

medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan
kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring
dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
Penjelasan istilah di standar sebagai berikut:
Penetapan ulang
Penetapan ulangadalah proses tinjauan terhadap dokumentasi anggota staf
medis untuk verifikasi:
a) Kelanjutan izin (licence)
b) Apakah anggota staf medis tidak terkena tindakan etik dan disiplin dari
MKEK dan MKDKI
c) Apakah tersedia dokumen untuk mendukung penambahan kewenangan
klinis atau tanggung jawab di rumah sakit
d) Apakah anggota staf medis mampu secara fisik dan mental memberikan
asuhan dan pengobatan tanpa supervisi
e) Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal,
monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf, termasuk juga
dari sumber luar seperti organisasi profesi atau sumber instansi resmi. File
kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber
informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika
seorang anggota staf menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari
pelatihan spesialisasi khusus, kredensial baru ini harus diverifikasi segera
dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari
luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang anggota
staf medis dan memberi sanksi, informasi ini harus digunakan untuk
evaluasi muatan kewenangan klinis darianggota staf medis. Untuk
menjamin bahwa file staf medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling
sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada catatan di file tindakan yang diberikan
atau tindakan tidak diperlukan sehingga penempatan staf medis bisa
Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinissaat penetapan ulang
mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar

pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi
dari sumber aslinya (lembaga pemerintah atau kolegium). Pemberian
penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditunda sampai proses
verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi
sebelum kewenangan klinis diberikan. Contoh, jumlah kasus yang harus
disupervisi dari kardiologi intervensi.
b) kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi atau
dihentikan berdasar:
c) Hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan
d) pembatasan kewenangan klinis dari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI

atau badan resmi lainnya
e) temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain
f) kesehatan staf medis
g) permintaan staf medis

1. Berdasarkan monitoring dan R Regulasi tentang 10 TL Cek ulang /sempurnakan panduan
evaluasi berkelanjutan kredensial rekredensial - - rekredensial ,dengan memperhatikan point a)
anggota staf medis yang 0 TT sd e ) dan a) sd f) pada maksud dan tujuan.
dilaksanakan paling sedikit setiap
3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)
D Bukti pelaksanaan 10 TL Lengkapi dokumen bukti rekredensial 2017

2. Ada bukti dokumen setiap
rekredensial terkini 5 TS
anggota staf medis selalu 0 TT
W
 Komite Medis
diperbaharui secara
 Staf Medis
periodik.(D,W)

Elemen penilaian KKS 12 Telusur Skor Rekomedasi
D Bukti pelaksanaan proses rekredensial 10 TL Lengkapi dokumen bukti
3. Ada bukti pemberian
untuk kewenangan tambahan - - proses rekredensial untuk
kewenangan tambahan 0 TT kewenangan tambahan tahun
2017 (bila ada )
didasarkan pada kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber
aslinya sesuai peraturan
perundang-undangan. (D)

Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan yang kompeten sesuai
dengan misi, sumberdaya dan kebutuhan pasien. Staf keperawatan bertanggungjawab
untuk memberikan asuhan keperawatan pasien secara langsung. Sebagai tambahan,
asuhan keperawatan memberikan kontribusi terhadap outcome pasien secara keseluruhan.
Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan
keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan keperawatan sesuai peraturan
perundang-undangan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat yang kompeten
untuk memberikan asuhan keperawatan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi, mandat
kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara :
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan
praktik keperawatan;
b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap perawat,

sekurang-kurangnya meliputi :
a. Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman terbaru
dan diverifikasi dari sumber aslinya;
b. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana perawat
pernah bekerja sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumahsakit,

antara lain seperti riwayat kesehatan, dan sebagainya;
c) Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi
informasi penting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke
website resmi dari institusi pendidikan pelatihan, melalui email dan surat
tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utama
dilaksanakan untuk perawat yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi
tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya karena bencana, sekolahnya
tutup maka hal ini didapat dari sumber resmi lain.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang 10 TL Cek ulang ,kalau perlu sempurnakan dan
update pedoman kredensial perawat,samapai
proses yang efektif untuk kredensial staf - - Ke pembuatan SPK/RKK )
mengumpulkan, verifikasi dan keperawatan 0 TT (likat rekomendasi KKS 14.EP 1 )
mengevaluasi kredensial staf

keperawatan (pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan 10 TL Lengkapi dokumen yang diperlukan

untuk proses kredensial meliputi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan kredensial staf 5 TS
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
dan pengalaman.(D,W) keperawatan 0 TT pengalaman.
W
 Komite
Keperawatan
 Staf
Keperawatan
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses R Regulasi tentang 10 TL Lengkapi dokumen semua
yang efektif untuk mengumpulkan, kredensial staf -
- verifikasi ijazah,STR dari
verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan 0
sumber utamanya.
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin,
TT
kewenangan, pelatihan dan pengalaman).
(R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan 10 TL Lengkapi dokumen bukti

pelaksanaan kredensial staf
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan kredensial staf 5
TS keperawatan tahun 2017/2018
pengalaman.(D,W) keperawatan 0 (data minimal satu tahun ).
W  Komite Keperawatan
TT Disarankan untuk membuat
daftar nama yang dikredensial
 Staf Keperawatan
dan rekredensial tahun 2017
untuk memudahkan

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL Lengkapi dokumen semua verifikasi ijazah,STR
dari sumber aslinya yang seragam.
(D,W) 5 TS dari sumber aslinya.
W
 Komite 0 TT
Keperawatan
 Staf SDM
4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial staf 10 TL Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan kredensial
dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan
keperawatan. (D,W) 5 TS staf keperawatan tahun 2017/2018 (data
minimal satu tahun ).
W
 Komite 0 TT Disarankan untuk membuat daftar nama yang
Keperawatan
dikredensial dan rekredensial tahun 2017 untuk
memudahkan .
 Staf SDM

Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasarkan kredensial staf perawat sesuai
peraturan perundang-undangan.
Hasil kredensial perawat berupa rincian kewenangan klinis

menjadi landasan untuk membuat uraian tugas, wewenang
dan tanggungjawab klinis di unit pelayanan tempat perawat
tersebut ditugaskan.
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan 10 TL Check regulasi tentang penetapan
SPK dan RKK staf keperawatan (bisa
kewenangan klinis perawat SPK dan RKK staf keperawatan - -
masuk dalam pedoman kredensial
berdasarkan pendidikan, 0 TT dan penerbitan SPK/RKK ).
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan (Lihat rekomendasi KKS 13.EP Cek
ulang regulasi
dan pengalaman anggota staf
keperawatan. (R)
D Bukti pelaksanaan proses 10 TL Lengkapi dokumen bukti proses

2. Ada pelaksanaan proses
penetapan SPK dan RKK staf 5 TS penetapan SPK dan RKK staf
pembuatan rincian kewenangan keperawatan 0 TT keperawatan tahun 2017/2018
(minimal satu tahun)
klinis sesuai dengan peraturan W
 Komite Keperawatan
perundang-undangan.(D,W)

D Bukti file kredensial setiap 10 TL Lengkapi dan update
3. Ada berkas kredensial
staf keperawatan 5 TS dokumen file krdensial dari
yang dipelihara dari 0 TT semua perawat.
setiap staf W
keperawatan.(D,W)

Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf

keperawatan berdasarkan partisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
Peran klinis yang penting staf keperawatan mengharuskan staf
tersebut berpartisipasi secara proaktif dalam program peningkatan
mutu klinis rumah sakit.
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja individu staf perawat bila

ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
Hasil kajian, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas

tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial
perawat tersebut atau file lainnya.
1. Ada dokumentasi penilaian D Bukti pelaksanaan 10 TL Lengkapi dokumen bukti

keterlibatan perawat dalam 5 TS keterlibatan perawat dalam upaya
mutu staf keperawatan upaya peningkatan mutu 0 TT peningkatan mutu meliputi antara
berpatisipasi di dalam program meliputi antara lain GKM,
lain:
PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll
peningkatan mutu rumah sakit. W
GKM, PSBH (problem solving for
 Tim Mutu better hospital ), PSQH, PDSA,
(D,W)
 Staf Keperawatan kaizen
2. Kinerja individual staf D Bukti penghargaan terhadap 10 TL Dokumentsikan bukti

staf keperawatan yang - - penghargaan terhadap staf
keperawatan dikaji bila ada memiliki prestasi dalam 0 TT keperawatan yang memiliki
temuan dalam aktivitas upaya peningkatan mutu
prestasi dalam upaya peningkatan
misal: sertifikat penghargaan,
peningkatan mutu. (D,W) tambahan poin pada
mutu (misal: sertifikat
W remunerasi, dll penghargaan, tambahan poin
pada remunerasi, dll)
 Direktur
 Tim Mutu

D Bukti pelaksanaan evaluasi 10 TL Lengkapi dokumen bukti

3. Seluruh data proses review kinerja
kinerja ada di file kredensial 5 TS evaluasi kinerja dalam file
staf keperawatan didokumentasikan staf keperawatan 0 TT kreensial dan file kepegawaian
perawat.
dalam kredesial perawat atau W
dokumen lainnya. (D,W)
 Staf terkait

Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman.
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang kompeten sesuai dengan
misi, sumberdaya dan kebutuhan pasien. profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya bertanggungjawab untuk memberikan asuhan
pasien secara langsung. Sebagai tambahan, asuhan memberikan kontribusi
terhadap outcome pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan
bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang
kompeten untuk memberikan asuhan dan harus spesifik terhadap jenis
asuhan sesuai peraturan perundang-undangan. Rumah sakit memastikan
bahwa setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
yang kompeten untuk memberikan asuhan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi,
mandat kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara :
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dan praktik
profesinya;
b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya , sekurang-kurangnya
meliputi :
b. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya pernah bekerja sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumahsakit,
antara lain seperti riwayat kesehatan,dan sebagainya;
c) Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi
informasi penting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke
website resmi dari institusi pendidikan pelatihan, melalui email, surat
tercatat, Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utama
dilaksanakan untuk profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin
dilakukan, seperti hilangnya karena bencana, sekolahnya tutup maka hal
ini didapat dari sumber resmi lain.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA 10 TL Tetapkan panduan kredensial PPA
proses yang efektif untuk lainnya dan staf klinis lainnya - - lainnya dan staf klinis lainnya.bisa
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
disatukan dalam pedoman kridensial
mengevaluasi kredensial
dan pembuatan SPK /SPKK dan RKK
profesional pemberi asuhan (PPA)
).(Lihat rekomendasi KKS 17.EP 1.)
lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)

Lengkapi dokumen yang diperlukan
2. Tersedia dokumentasi D Bukti pelaksanaan 10 TL
untuk proses kredensial meliputi
pendidikan, registrasi, kredensial PPA lainnya 5 TS pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman untik staf
sertifikasi, izin, pelatihan dan staf klinis lainnya 0 TT PPA lainnya dan staf klinis lainnya
dan pengalaman. (D,W) W
 Kepala SDM
 Staf terkait
Selesaikan verifikasi dari sumber
3. Terdapat pelaksanaan D Bukti verifikasi 10 TL
aslinya untuk semua staf
verifikasi dari sumber 5 TS PPA lainnya dan staf klinis lainnya
aslinya yang seragam. W  Kepala SDM 0 TT

(D,W)  Staf terkait

Elemen penilaian KKS 16 Telusur Skor Lengkapi
4. Ada dokumen D Bukti kredensial PPA 10 TL Lengkapi dokumen bukti
kredensial yang lainnya dan staf klinis 5 TS kredensial PPA lainnya dan staf
klinis lainnya
dipelihara dari setiap lainnya 0 TT
anggota profesional W
pemberi asuhan (PPA)  Kepala SDM
lainnya dan staf klinis  Staf terkait
lainnya . (D,W)

Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab

pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
a) Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya untuk memberikan
asuhan dan pelayanan kepada pasien mereka atau berpartisipasi dalam
proses asuhan pasien. Contohnya, para profesional ini termasuk bidan,
nutrisionis, apoteker, fisioterapis, teknisi tranfusi darah, penata anestesi
dan lainnya.
b) Bila pendidikanya profesi termasuk golongan profesional pemberi asuhan
(PPA), sedangkan bila pendidikannya vokasi maka kewenangannya adalah
sebagai PPA lainnya.
c) Bila profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
tersebut yang diizinkan bekerja atau berpraktik di rumah sakit, rumah
sakit bertanggungjawab untuk melakukan proses kredensialing.
d) Rumah sakit harus memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya tersebut kompeten untuk ikut memberikan
asuhan dan harus menetapkan jenis asuhan dan pengobatan yang
diizinkan bila tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.
e) Rumah sakit memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya tersebut kompeten untuk memberikan asuhan yang
aman dan efektif kepada pasien dengan :
f) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya ;
g) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sekurang-kurangnya
meliputi:
b. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya pernah bekerja sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah sakit,
antara lain seperti riwayat kesehatan, dan sebagainya;
h) melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting dari
berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi dari institusi
pendidikan pelatihan, melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan
standar mensyaratkan verifikasi sumber aslinya dilaksanakan untuk
profesional pemberi asuhan dan PPA lainnya yang akan dan sedang
bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya
dokumen karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini bisa
diperoleh dari sumber resmi lain. File kredensial setiap profesional
pemberi asuhan dan PPA lainnya harus tersedia dan dipelihara serta
diperbaharui secara berkala sesuai peraturan perundang-undangan.
17
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang 10 TL Tetapkan regulasi tentang penetapan SPK dan
RKK staf keperawatan (bisa masuk dalam
kewenangan klinis penetapan SPK dan RKK - -
pedoman kredensial dan penerbitan
profesional pemberi asuhan PPA lainnya dan staf klinis 0 TT SPK/SPKK dan RKK ).
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (Lihat rekomendasi KKS 16.EP 1.)
lainnya berdasarkan
pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan
dan pengalaman anggota
staf klinis lainnya . (R)

17
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses 10 TL Lengkapi dokumen bukti proses
penetapan SPK dan RKK PPA 5 TS penetapan SPK/SPKK dan RKK staf PPA
pembuatan rincian
lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT lainnya dan satf klinis lainnya tahun
kewenangan klinis sesuai 2017/2018 (minimal satu tahun)
dengan peraturan
 Kepala SDM
W
perundang-undangan.(D,W)
 Staf terkait
3. Ada berkas kredensial D Bukti file kredensial setiap PPA 10 TL Lengkapi dan update dokumen file
lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS krdensial dari semua
yang dipelihara dari setiap
0 TT staf PPA lainnya dan satf klinis lainnya
profesional pemberi asuhan
 Kepala SDM
(PPA) lainnya dan staf klinis W
lainnya (D,W)  Staf terkait

Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab

pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Peran klinis yang penting profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya mengharuskan staf tersebut berpartisipasi secara proaktif dalam
program peningkatan mutu klinis rumah sakit.
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja individu profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya bila ada temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu.
Hasil kajian, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya tersebut atau file lainnya.
Elemen penilaian KKS 18 Telusur Skor Reomendasi
Lengkapi dokumen bukti keterlibatan
1. Ada dokumentasi penilaian D Bukti pelaksanaan keterlibatan 10 TL
PPA linnya dan staf klinis lainnya
mutu profesional pemberi PPA lainnya dan staf klinis - - dalam upaya peningkatan mutu
meliputi antara lain:
asuhan (PPA) lainnya dan staf lainnya dalam upaya 0 TT GKM, PSBH PSQH, PDSA, kaizen
klinis lainnya berpatisipasi di peningkatan mutu
dalam program peningkatan W
mutu rumah sakit. (D,W)  Tim Mutu
 Staf terkait

Dokumentsikan bukti
2. Kinerja individual D Bukti penghargaan 10 TL
penghargaan terhadap staf
profesional pemberi terhadap PPA lainnya dan 5 TS PPA lainnya dan staf klinis
lainnya yang memiliki
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang 0 TT prestasi dalam upaya
peningkatan mutu (misal:
staf klinis lainnya dikaji bila memiliki prestasi dalam
sertifikat penghargaan,
ada temuan dalam upaya peningkatan mutu tambahan poin pada
remunerasi, dll)
aktivitas peningkatan mutu. misal: sertifikat
(D,W) penghargaan, tambahan
W poin pada remunerasi, dll
 Direktur
 Tim Mutu
 Staf terkait
3. Seluruh data proses D Bukti pelaksanaan 10 TL
evaluasi kinerja dalam file
review kinerja professional evaluasi kinerja ada di 5 TS kredensial dan file
kepegawaian PPA lainnya dan
pemberi asuhan (PPA) file kredensial PPA 0 TT staf klinis lainnya..
lainnya dan staf klinis lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan W lainnya
dalam kredensial
professional pemberi  Kepala SDM
asuhan (PPA) lainnya dan  Staf terkait
staf klinis lainnya atau
dokumen lainnya (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 146
TERIMA KASIH

KKS New Ins

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KKS New Ins

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

Pimpinan rumah sakit menetapkan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 4

D Bukti tentang hubungan 10 TL Dokumentasikan rencana kebutuhan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 5

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 6

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus

Rencana dan pelaksanaan strategi di monitor secara berkelanjutan

Setiap staf mempunyai tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas

2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D Bukti rapat tentang penyusunan 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 12

Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan

1. Ada regulasi tentang evaluasi R Sesuai KKS 2 EP 1 10 TL Sempurnakan Pedoman Manajemen

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 14

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 15

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang 10 TL Ada dalam pola ketenagaan

2. Ada dokumen kebutuhan D Bukti tentang 10 TL Lengkapi data dan

 Kepala bidang/divisi pengembangan 2018.

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 18

Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

(lihat juga TKRS.3) RS,sesuai ORTALA yang ditetapkan oleh

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 21

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 23

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

Rumah sakit menetapkan proses rekrutmen yang terpusat,efisien,terkoordinasi

2. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL Lengkapi dokumen bukti

Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

Anggota staf klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 30

 Kepala unit pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 32

Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan 10 TL Lengkapi dokumen

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 36

dilakukan dan tahunan 5 TS dokumen evaluasi staf

didokumentasikan secara W Kepala SDM 0 TT non klinis.

berkala minimal 1 (satu)  Komite Medik / Komite

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 37

Rumah sakit menyediakan dan

• Setiap staf rumah sakit, mempunyai dokumen catatan memuat

• File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu diperbaharui sesuai

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 40

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 41

Semua staf klinis dan non klinis diberi

• Orientasi umum tentang rumah sakit, mutu, keselamatan pasien serta

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 45

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 46

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 47

Setiap staf mengikuti pendidikan atau

Untuk mempertahankan kinerja staf, memberikan pendidikan keterampilan

Pelaksanaan pelatihan di dalam rumah sakit dilakukan juga agar dapat

D Bukti pelaksanaan 10 TL Laksanakan semua program dilkat

D Bukti tentang jadwal, 10 TL Lengkapi semua bukti

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 53

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 56

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 57

Rumah sakit menyelenggarakan

• Penyusunan program mempertimbangkan masukan dari staf,

tertular dan melaksanakan

pemeriksaan kesehatan dan