PROSES KEPERAWATAN:

PENGKAJIAN -
DOKUMENTASI

Sapondra Wijaya
PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian

Implementasi Dx Kep.

Perencanaan
 I. PENGKAJIAN

▰ Tujuan: mengidentifikasi data status kesehatan klien

sebagai dasar perumusan masalah keperawatan klien.
▰

Metode: wawancara (anamnesis), observasi (

evaluasi psikiatris), pemeriksaan fisik, pemeriksaan
diagnostik.
▰ Pendokumentasian: dalam format yang ditentukan, baik
data obyektif maupun data subyektif.
 A. Identitas Pasien

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan

Nama Pasien Sebagai upaya BHSP. Berkernalan dengan

Jenis Kelamin Apakah ada faktor pasien pada fase
Status predisposisi orientasi saat pertama
Alamat Masalah: Risiko .... berinteraksi
Pekerjaan
Umur
B. Alasan masuk

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan

1. Apa yang Mengidentifikasi Menanyakan kepada

menyebabkan masalah utama pasien pasien/keluarga alasan
pasien/keluarga Masalah datang berobat.
datang ke RS saat Keperawatan: Identifikasi data di
ini? • PK status pasien
2. Apa yang sudah • Halusinasi
dilakukan oleh • Risiko Bunuh Diri
keluarga mengatasi
masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?
 C. Faktor predisposisi
Unsur yang Dikaji
• Riwayat sakit
• Riwayat Berobat
• Riwayat trauma: aniaya
fisik, seksual, penolakan,
kekerasan
• Riwayat sakit keluarga
• Peristiwa tidak
menyenangkan
Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan
Mengidentifikasi faktor Mewawancarai pasien
predisposisi penyakit pasien peristiwa yang terdahulu
Mewawancarai keluarga.
Masalah Kep: Identifikasi di statuspasien
• Risiko PK
• Sindroma pasca trauma
• Koping klg tidakefektif
• Penatalaksanaan Reg
terapeutik tdk efektif
 D. Pemeriksaan fisik

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
• Tanda Vital Mengidentifikasi Pengukuran tanda vital,
• BB/TB masalah kesehatan fisik BB, TB
• Keluhan fisik pasien Pemeriksaan fisik head
• Kaji lebih lanjut sistem to toe
dan fungsi organ dan Masalah Kep:
jelaskan sesuai dengan • Kerusakan integritas
keluhan yang ada. kulit
• Gg rasa nyaman dll
E. PSIKOSOSIAL
1. genogram
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan
• Daftar susunan Identifikasi hubungan Wawancara dengan
keluarga (3 generasi) pasien dan keluarga: pasien
• Masalah yang terkait Pola asuh, pola Wawancara dengan
dengan komunikasi, komunikasi, keluarga
pengambilan pengambilan keputusan Identifikasi data di
keputusan, dan pola Status pasien
asuh. Masalah Kep:
• Koping keluarga tdk
efektif
 2. Konsep diri
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

• Citra tubuh: persepsi pasien terhadap tubuhnya, Mengidentifikasi Wawancara

bagian tubuh yang disukai, dan bagian yang tidak konsep diri pasien dengan pasien
disukai Masalah Kep: pandangan pasien
• Identitas diri: Status dan posisi klien sebelum • Harga diri rendah tentang dirinya.
dirawat, dan kepuasan thd status dan posisinya •Gangguan citra
• Peran: Tugas peran yang diemban dalam keluarga/ tubuh
kelompok/ masyarakat
• Ideal diri: Harapan terhadap tubuh, posisi, status,
tugas/peran, lingkungan (keluarga, sekolah,tempat
kerja, masyarakat), penyakitnya
• Harga diri: penilaian pribadi terhadap hasil yang
dicapai, penilaian dr orang lain
 3. Hubungan sosial

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
• Siapa orang terdekatdalam Mengidentifikasi Wawancara dengan
kehidupannya, tempat pola hubungan sosial pasien pola hubungan
mengadu, tempat bicara, pasien dengan orang lain
serta minta bantuan atau Observasi interaksi
sokongan
Masalah Kep: pasien dengan pasien
• Kelompok apa saja yang
diikuti dalam masyarakat • Isolasi sosial lain, keluarga, petugas
• Sejauh manaterlibat dalam •Kerusakan Hub kesehatan
kelompok tersebut Sosial
• Menarik diri
 4. Kehidupan spiritual

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Nilai dan keyakinan: Mengidentifikasi pola Wawancara dengan
Pandangan dan keyakinan terhadap spiritual pasien pasien tentang
gangguan jiwa sesuai dengan
norma budaya dan agama yang keyakiannya dalam hidup
dianut. Masalah Kep: Keyakinan tentang
Pandangan masyarakatsetempat
tentang gangguan jiwa. • Distress spiritual penyakitnya
Kegiatan ibadah Pola ibadah menurut
Kegiatan ibadah di rumah secara keyakinannya
individu dan kelompok.
Pendapat pasien/keluargatentang
kegiatan ibadah.
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan pasien
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan
Kebersihan Identifikasi pola self Wawancara pola
Pola berdandan care pasien kebersihan diri pasien
Pola berpakaian Observasi kondisi self
Masalah kep; care pasien
• Defisit Perawatan diri
 2. Pembicaraan Pasien

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Pola pembicaraan Identifikasi pola pikirpasien Observasi pola
pasien: Identifikasi gangguan komunikasi saat
• Cepat komunikasi berinteraksi dengan
• Keras
pasien
• Gagap
• Membisu Maslah kep:
• Apatis • Kerusakan Komunikasi
• Lambat •Kerusakan komunikasi
• Inkoheren verbal
 3. Aktivitas Motorik Pasien

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Pola aktivitas motorik Identifikasi dampak Observasi saat pasien
pasien: penyakit terhadap pola berinteraksi/pola
• Lesu aktivitas pasien hidupkeseharian
• Tegang
• Gelisah
• Agitasi Masalah Kep:
• Tik • Isolasi sosial
• Grimasen • Harga diri rendah
• Tremor
• Kompulsif
• Risiko ...
 4. Alam Perasaan Pasien

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Pola ekspresi perasaan: Mengidentifikasi pola Wawancara
• Sedih ekspresi perasaan Observasi pola ekspresi
• Putus asa
pasien perasaan pasien
• Gembira yang berlebihan
• Ketakutan
• Khawatir Maslah Kep:
• Ketidak berdayaan
• Keputusasaan
 5. Afek

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Afek: ekspresi perasaan: Apakah pasien mengalami Mengobservasi
• Datar gangguan afektif respon/ekspresi emosi
• Tumpul pasien terhadap
• Labil Masalah Keperawatan: stimulus
• Tidak Sesuai 1. Isolasi sosial
2. Risiko PK
3. Keputusasaan
4. Ketidakberdayaan
 6. Interaksi selama wawancara

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Interaksi selama wawancara Mengidentifikasi apakah Observasi selama interaksi
• Bermusuhan, tidak ada masalah interaksi dengan perawat
kooperatif, mudah
tersinggung sudah jelas. Masalah keperawatan:
• Kontak mata kurang - tidak
1. Risiko perilaku
mau menatap lawan bicara.
• Defensif - selalu berusaha kekerasan
mempertahankan pendapat 2. Kerusakan interaksi
dan kebenaran dirinya. sosial
• Curiga menunjukkan 3. Waham
sikap/perasaan tidak 4. Isolasi sosial
percaya pada orang lain 5. Harga diri rendah
 7. Persepsi

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Persepsi; jika ada halusinasi Apakah pasien Observasi tanda-tanda
maka perlu dikaji: mengalami halusinasi. halusinasi: bicara,
• Jenis tertawa sendiri.
• Isi halusinasi Masalah
• Frekuensi Keperawatan: Wawancara: isi, waktu,
• Situsi yang menimbulkan 1. Gangguan sensori frekuensi, situasi, respon
halusinasi , Waktu persepsi: terhadap halusinasi
terjadinya halusinasi ...
• Respon pasien saat 2. Risiko perilaku
mengalami halusinasi kekerasan
 8. Proses Pikir

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Proses pikir: Apakah pasien Observasi tanda-tanda
• Tangensial mengalami gangguan perubahan proses pikir
• Sirkumstansial proses pikir
• Kehilangan asosiasi
• Flight of ideas Masalah
• Blocking Keperawatan:
• Preseverasi 1. Waham
9. Isi pikir
Unsur yang Dikaji Unsur yang Alasan dan Masalah Cara
Dikaji Keperawatan Mengkaji

• Obsesi: pikiran yang selalu muncul Waham: Apakah pasien Observas

• Fobia: ketakutan yang patologis • Agama mengalami waham: i tanda-
• Hipokondria: merasa ada sesuatu • Somatik keyakinan yang salah.tanda
ditubuhnya • Kebesaran adanya
• Depersonasliasi: merasa asing dg • Curiga Masalah Keperawatan: distorsi
dirinya, org lain • Nihilistik 1. Gangguan proses pikiran
• Ide yg terkait: kejadian terkait dirinya • Sisip pikir pikir: waham
• Pikiran magis: hal mustahil •Siar pikir 2. Kerusakan
• Distorsi pikiran / delusi (waham): • Kontrol pikir komunikasi
agama, somatik, kebesaran, curiga, verbal
nihilistik, bizzare: sisip pikir, siar pikir,
kontrol pikir
10. Tingkat Kesadaran
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

• Bingung . tampak bingung dan kacau. Apakah pasien mengalami Observasi

• Sedasi : mengatakan merasa melayang- gangguan kesadaran tingkat
layang antara sadar/ tidak sadar. kesadaran
• Stupor : gangguan motorik seperti Masalah Keperawatan:
kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang, 1. Resiko Perilaku Kekerasan
anggota tubuh klien dapat dikatakan 2. Kerusakan komunikasi
dalam sikap canggung dan dipertahankan verbal
klien, tapi klien mengerti semua yang
terjadi dilingkungan.
• Orientasi waktu, tempat, orang jelas
 11. Memori

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Gangguan daya ingat: Apakah pasien Minta pasien mengulang
• Longtherm: >1Bulan mengalami gangguan beberapa kosa kata.
• Short therm: 1 -4 kognitif: demensia atau
Minggu delirium Observasi komunikasi
• Recent memory: saat verbal pasien (apakah
ini Masalah keperawatan: menunjukkan sering
• Konfabulasi 1. Gangguan proses lupa/mengeluh sering
pikir lupa).
2. Kerusakan
komunikasi
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Kemampuan konsentrasi Apakah pasien Minta pasien menghitung
Kemampuan berhitung: mengalami gangguan dengan melakukan
• Mudah dialihkan kognitif pengurangan 7 dari
• Tidak mampu angka 100
konsentrasi Masalah Keperawatan:
• Tidak mampu 1. Gangguan proses
berhitung pikir
2. Kerusakan
komunikasi
 13. Kemampuan penilaian

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
Kemampuan penilaian: Apakah pasien Berikan kesempatan
• Ringan: dapat mengalami penurunan pada klien untukmemilih
mengambil keputusan daya nilai realita. mandi dulu sebelum
dengan bantuan makan atau makan dulu
• Bermakna: tidak Masalah keperawatan: sebelum mandi. Jika
dapat mengambil 1. Gangguan proses diberi penjelasan, klien
keputusan walau pikir: .... dapat mengambil
dibantu 2. Defisit perawatan diri keputusan.
 14. Daya Tilik Diri

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
• Mengingkari penyakit yang diderita : Apakah pasien mengalami Data diperoleh
tidak menyadari gejala penyakit penurunan daya nilairealita melalui
(perubahan fisik, emosi) pada dalam memandang wawancara
dirinya dan merasa tidak perlu penyakitnya terkait dengan
pertolongan sakit yang
• Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Masalah keperawatan: dialami oleh
menyalahkan orang lain/ lingkungan 1. Gangguan proses pikir: .... klien
yang menyebabkan kondisi saat 2. Defisit perawatan diri
orang lain/ lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat ini
• Menyadari mengalami ggn jiwa
G. Kebutuhan persiapan pulang

Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji

Keperawatan
1. Kemampuan makan Mengidentifikasi Mengobservasi
2. Kemampuan BAB dan BAK kemampuan dan pasien dalam
3. Kemampuan Mandi disabilitas pasien melaksanakan
4. Kemampuan berpakaian sehingga disabilitas kegiatan sehari-
5. Kemampuan istirahat bisa diperbaiki. hari selama
6. Kemampuan penggunaan obat dirawat.
7. Kemampuan pemeliharaan Masalah keperawatan:
kesehatan 1. Defisit perawatan
8. Kemampuan mengatur ADL di rumah diri
9. Kemampuan aktivitas di luar rumah 2. Isolasi sosial
3. Harga diri rendah
 II. ANALISA DATA DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
▰ Data hasil pengkajian dianalisa untuk merumuskan Dx
Keperawatan.
▰ Jenis masalah keperawatan:
▻ Aktual: ada data here and now
▻ Risiko: belum terjadi. Mungkin terjadi jika tdk
diintervensi.
▻ Potensial: kemungkinan peningkatan status
kesehatan atau kesejahteraan klien
▰ Rumusan baku: standar NANDA
Rumusan Baku Dx Keperawatan

▰ Aktual:
▻ Label:
▻ gangguan …,
▻ perubahan …,
▻ kerusakan …,
▻ defisit …
▻ Tdk berlabel: ketidakberdayaan,dll
▰ Risiko: risiko …
▰ Potensial: potensial …
 Merumuskan Dx Keperawatan

▰ Menyusun masalah-masalah dalam pohon masalah.

▰ Cara menyusun Pohon Masalah:
▻ Tetapkan masalah utama
▻ Penyebab
▻ Akibat
 Menetapkan Dx Kep utama (core problem):

▰ Dx Kepaktual
▰ Keluhan utama/ alasan masuk
▰ Masalah paling membahayakan jiwa
▰ Masalah paling dominan
 Rumusan Diagnosa Keperawatan

▰ Rumusan tunggal
▰ Aktual
▰ Risiko
▰ Potensial
 III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

▰ Dx keperawatan
▰ Tujuan
▰ Kriteria Evaluasi
▰ Intervensi
▰ Rasional (untuk perawat klinik tdk perlu ada)
 B. Tujuan

▰ Mpk tujuan klien

▰ Syarat: SMART
▻ Specific
▻ Measurable
▻ Assesible
▻ Realistic
▻ Time
▰ Rumusan: Klien dapat/mampu …
 C. Kriteria Evaluasi

▰ Kriteria hasil; indikator pencapaian masing-masing

tujuan khusus.
▰ Unsur:jangka waktu + uraian perilaku yg dapat
diobservasi sbg indikator tercapainya tujuan khusus.
▰ Masing-masingTUK memiliki Kriteria Evaluasi
D. Intervensi

▰ Daftar tindakan keperawatan untuk mencapai masing-

masing tujuan
▰ Rumusan: kalimat perintah
▰ Tindakan keperawatan yang secara rasional dapat
menjamin tercapainya tujuan tersebut.
▰ Tindakan untuk klien secara pribadi, kelompok, maupun
untuk keluarga
 E. Rasional

▰ Alasan ilmiah untuk masing-masing intervensi.

▰ Bentuk akuntabilitas perawat terhadap setiap rancangan
tindakan keperawatan.
▰ Berdasarkan teori/konsep atau hasil penelitian
▰ Dalam praktek klinik perawat profesional ada sebagai
keterampilan intelektual.
▰ Penerapan intervensi kepada klien langsung.
▰ Disesuaikan dengan situasi dan kondisi klien.
▰ Dalam keperawatan jiwa dilakukan dengan pendekatan
komunikasi terapeutik.
▰ Pendokumentasian:
▻ Tgl, waktu tindakanditerapkan
▻ Tindakan yg telah dilaksanakan; dg kalimat berita.
▻ Menulis yg telah dikerjakan
 IV. Implementasi dan Evaluasi

▰ Asesment ulang setelah tindakan dilaksanakan.

▰ Identifikasi respon klien setelah tindakan dilaksanakan.
▰ Dibandingkan dengan TUK;menilai tercapai atau tdk.
▰ Pendokumentasian:
▻ SOAP
 SOAP

▰ S: respon subyektif setelah tindakan;ungkapan verbal klien

▰ O:respon obyektif setelah tindakan;respon non verbal klien.
▰ A:assesment; penilaian diagnosis dari pertama kali ditegakkan
dengan setelah tindakan keperawatan diberikan
▰ P: planning lanjutan dengan memperhatikan respon klien yang
muncul terhadap tindakan yg telah dilaksanakan:
▻ Untukperawat
▻ Untukklien
 Contoh Catatan Perkembangan
TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
/ JAM
29 • Membantu klien mengungkapkan perasaan S: Klien merasa lebih tenang setelah latihan napas dalam dan
Oktober dan penyebab perasaannya marah. cara menghardik
2018 • Mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku Penyebab marah klien karena keinginan tidak terpenuhi,
Jam kekerasan. apabila marah klien merasa berdebar debar, tegang. Klien
13.00 • Mengidentifikasi perilaku kekerasanyang biasanya merusak barang barang apabila marah, akibatnya
dilakukan. barang barang di rumah rusak semua, klien belum tau cara
• Mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan. kontrol marah
• Mengidentifikasi cara mengontrolperilaku O: Klien mampu melakukan napas dalam, klien cukup
kekerasan. kooperatif, lebih tenang, ketegangan menurun, afek labil,
• Melatih cara latihan mengontrol fisik 1 nadabicara tidak ketus
dengan nafas dalam A: RPK
• Melibatkan klien dalam kegiatan TAK P: Klien: Latihan napas dalam 2x/ hari jam 08.00 dan jam 16.00
• Memberikan obat sesuai dengan program Perawat: Lanjutkan Latihan kontrol marah dengan cara fisik 2
Budayakan latihan nafas dalam
Libatkan dalam kegiatan TAK
Berikan Obat sesuai dengan program (kolaborasi)
▰ Perawat jiwa perlu menerapkan proses keperawatan
▰ Bukti pertanggung gugatan perawat sebagai profesional
▰ Menerapkan pendekatan problem solving
▰ Bukti kemandirian dan penerapan pendekatan ilmiah
dalam asuhan.
TERIMA KASIH