29 Oktober 2019

Supervisor Jaga:
dr.Lenni, Sp.PD

Tim Jaga:
dr. Risanawati, dr. Ihsan, dr. Arnaldi, dr. Gaby, dr. Zaharuddin
WAKTU /JAM KEGIATAN URAIAN

17.00 WIB Pasien diterima di Dilakukan Primary survey

IGD
Airway (A) : bebas
Breathing (B) : spontan 20 x/menit
Circulation (C) : TD 160/70 mmHg,
nadi 68x/menit
regular isi cukup
Disability : GCS 13 (E4V4M5)

dipasang akses vaskular, membuat permintaan

laboratorium dan foto toraks

DPJP : dr. Santi Sp.PD , KEMD

Keluhan Utama: Penurunan kesadaran
 Hal ini dialami oleh pasien ± 2 jam sebelum masuk
Rumah Sakit, terjadi secara perlahan, muntah
menyembur tidak dijumpai, riwayat kejang dan
trauma sebelumnya tidak dijumpai. Kaku leher tidak
dijumpai. Sakit kepala tidak dijumpai. Mual dan
muntah tidak dijumpai.
 Sesak nafas tidak dijumpai, demam tidak dijumpai,
batuk tidak dijumpai.
 Riwayat penurunan nafsu makan dijumpai. Pasien
hanya makan 1-2 sendok perkali makan. Penurunan
berat badan dijumpai namun pasien tidak tau berapa
jumlahnya.
 Riwayat sakit gula dijumpai > 5 tahun dan sudah
menggunakan insulin 3x sehari masing-masing 12
unit (disuntik sendiri), terakhir digunakan sebelum
makan siang (5 jam sebelum masuk rumah sakit) dan
setelahnya pasien hanya makan 1-2 sendok. Riwayat
KGD tertinggi 350 mg/dl.
 Kebas pada kaki tidak dijumpai, pandangan kabur
dijumpai, BAK sering dijumpai
 Pasien tidak ada memeriksakan KGDnya secara rutin.
 Riwayat darah tinggi dijumpai >5 tahun tanpa adanya
pengobatan, tekanan darah tertinggi 190 mmHg.
 • Riwayat jatuh dan gangguan gerak tidak dijumpai
• Pasien mengeluhkan sering lupa akan hal-hal kecil seperti
dimana meletakkan barang
• Gangguan BAK dijumpai dimana pasien BAK sedikit-sedikit
dan tidak lampias, nyeri tidak dijumpai
• Sulit BAB dijumpai dimana pasien dapat tidak BAB sampai 4-
5 hari dan konsistensi keras
• Gangguan pengelihatan dijumpai dimana pandangan pasien
sudah kabur
• Pasien saat ini tidak memiliki kegiatan dan hanya berdiam
dirumah
• Murung dan tidak ceria tidak dijumpai, mudah marah
dijumpai
• Sulit memulai tidur dijumpai
• Gangguan seksualitas tidak dijumpai
• RPT : DM, Hipertensi
• RPO : Insulin 12-12-12
WAKTU/ URAIAN
JAM
19.00 WIB Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran compos mentis, nadi 90x/menit reguler, t/v cukup, frekuensi napas 20
x/menit, TD 140/90 mmHg, temp 37.20C.
BB 60 kg. TB 169 cm (IMT 21,8/kesan Normoweight)

Kulit : tampak normal

Kepala : tidak ada deformitas, benjolan (-), nyeri tekan (-)
Rambut : warna putih bercampur hitam,tidak mudah dicabut
Mata : nodul (-), edema palpebra inferior (-), konjungtiva palpebra
inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, diameter 2-3 mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : daun telinga normal, liang telinga normal, membran timpani
intact
Hidung : deformitas (-), deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), nyeri tekan area
sinus paranasalis (-)
Mulut : mukosa normal, ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Leher : JVP R-2 cmH2O, tiroid : pembesaran (-), nodul (-) thrill (-),
pembesaran KGB (-),
WAKTU/ URAIAN
JAM
Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat,
- Palpasi : iktus kordis teraba sejajar LMCS, thrill (-), lifting (-),
heaving (-)
- Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternalis kanan.
Batas jantung kiri sejajar LMCS sela iga V
Batas jantung atas ICS II
- Auskultasi : auskultasi sambil meraba pulsasi arteri karotis: regular.
pada linea parasternalis kanan ICS 2 : A2>A1
Pada linea parasternalis kiri ICS 2 : P2>P1
Pada linea parasternalis kiri ICS 4-5 : T1>T2
Pada linea midclavicula kiri ICS 4-5 : M1>M2
Murmur dan gallop tidak dijumpai.
Toraks anterior
• Inpeksi : simetris fusiformis, lesi (-), pola napas reguler, retraksi
interkostal (-)
• Palpasi : stem fremitus kanan=kiri
• Perkusi : sonor
• Auskultasi :
SP : vesikuler
ST : rhonki basah -/- halus, wheezing -/-
WAKTU/ KEGIATAN URAIAN
JAM
Toraks posterior
• Inpeksi : benjolan (-), kelainan tulang belakang (-)
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema subkutan
(-)
stem fremitus kanan=kiri
Perkusi :
P1=P2 sonor pada kedua paru
P3=P4 sonor
P5 =P6 sonor

• Auskultasi :
• SP : vesikuler
• ST : rhonki basah-/-, wheezing -/-
WAKTU/JAM KEGIATAN URAIAN
Abdomen:
- Inspeksi : simetris
- Auskultasi : bunyi usus (+) normal
- Perkusi : timpani
- Palpasi : soepel, Hepar, Lien, renal tidak teraba

Ekstremitas:
Superior : petechie (-/-), edema (-/-), purpura(-/-),
sianosis (-/-), koilonikia(-/-)
Inferior : petechie (-/-), edema (-/-), purpura(-/-),
sianosis (-/-)
 Hematologi Rutin
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Rujukan
Hb g/dl 12,9 13-18
Leukosit /μl 14.510 4,000-11,000
Ht % 38 39-54
Trombosit /μl 280,000 150,000-450,000
MCV fL 78 81-99
MCH pg 26,8 27-31
MCHC g/dL 34,3 21-37
Neutrofil % 87,3 50-70
Limfosit % 6,8 20-40
Monosit % 5,0 2-8
Eosinofil % 0,60 1-3
Basofil % 0,30 0-1
Kesan : Leukositosis dengan neutrofilia
Jenis Satuan Hasil Rujukan
Pemeriksaan

Ginjal
Ureum mg/dL 56 18-55
Kreatinin mg/dL 3.03 0.7-1.3
Kimia
Natrium mEq/L 137 135-155
Kalium mEq/L 3.5 3.5-5.5
Klorida mEq/L 105 96-106
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah Mg/dl 70 <200
Sewaktu

Kesan : Peningkatan fungsi ginjal dan Hipoglikemia

FOTO THORAX PA Ro. Thoraks AP Supine
• Identitas (+), side marker (+),
Posisi AP
• Kontras cukup, Iga memotong
diafragma pada ics V anterior,
kesan inspirasi maksimal,
vertebra torakal terlihat samar,
klavikula sejajar, sternum tepat
berada di tengah
• Trakea deviasi (-), Bone : intact,
Jantung : CTR <50%
• Pulmo : infiltrat (-), peningkatan
corakan bronkovaskular
• Sudut costophrenicus kanan
lancip dan sebelah kiri tampak
tumpul
• Diafragma : tidak mendatar
• Kesan: Cor dan Pulmo Dalam
batas normal
 TARGET DAN
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI
MONITORING
1 Post Anamnesis : Rencana Diagnostik: -Kesadaran
Penurunan • Hal ini dialami oleh pasien - Evaluasi KGD /1-2 jam membaik
kesadaran ec ± 2 jam SMRS, secara setelah KGD mencapai -Hipoglikemia
Hipoglikemia perlahan. Riwayat trauma target teratasi
dan kejang tidak
dijumpai. Rencana Terapi:
• Sebelumnya pasien • Tirah Baring
menyuntikkan insulin dan • Diet DM
tidak ada makan • IVFD D10% 20 gtt/I
setelahnya. (makro)
• Saat masuk ke ruangan , • Inj Dextrose 40% 1 amp
pasien sudah kesadaran selanjutnya sesuai
penuh protokol hipoglikemia
RPT : DM
RPO : Insulin 3x12 unit

Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran awal : Apatis

Hasil Lab :
Lab : KGDS 70 mg/dl
 TARGET DAN
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI
MONITORING
2 DM tipe 2 Anamnesis : Rencana Diagnostik: -KGD N : 90-150
• Riwayat DM dijumpai > 5 - Gdn N/2 jam pp -HbA1c <8%
tahun, penggunaan - Hba 1c -LDL <100
insulin 3 x sehari masing- - Profil lipid -HDL >40
masing 12 unit - Fungsi hati -TG <150
• Kebas pada kaki tidak - Albumin
dijumpai, pandangan - Elektrolit
kabur dijumpai, BAK - Urinalisa
sering dijumpai - ISG ginjal dan saluran
kemih
Hasil Lab : - Funduskopi
KGDS 70 mg/dl (awal)
Rencana Terapi:
• Tirah Baring
• Diet DM 1800 kkal
• Insulin dihentikan
sementara
 TARGET DAN
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI
MONITORING
3 Hipertensi Anamnesis : Rencana Diagnostik: TD <140/90
Stage I Riwayat darah tinggi - Pemantauan tekanan mmHg
dijumpai >5 tahun tanpa darah
adanya pengobatan, tekanan
darah tertinggi 190 mmHg. Rencana Terapi:
• Diet rendah garam
Pemeriksaan fisik : • Valsartan 1x80 mg
TD : 140/90
Pols : 90x/i
N TARGET DAN
MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI
O MONITORING
4 Sindrom Anamnesis : Rencana Diagnostik: Kondisi stabil
Geriatri • Demam (-), batuk (-) Konsul geriatri dan
-Incontinence • Riwayat jatuh dan psikosomatis
-Intellectual gangguan gerak (-)
impairment • Sering lupa akan hal kecil Rencana Terapi:
-Impaiment of (+) -Psikoterapi
vision and • Gangguan BAK (+) -Latihan komunikasi dan
hearing • Gangguan BAB (+) activity of daily living
-Isolation • Gangguan pengelihatan -Bladder training
-Insomnia (+) -Donepezil 1x 5mg (malam
-Immune • Tidak memiliki kegiatan sebelum tidur)
deficiency dan hanya berdiam -Mirtazepine 1x15 mg
dirumah (malam)
• Murung dan tidak ceria (-),
mudah marah dijumpai (+)
• Sulit memulai tidur (+)
• Gangguan seksualitas (-)

Skor MMSE : 22 (Gangguan

kognitif Ringan)
 TARGET DAN
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI
MONITORING
5 AKI Stage II Anamnesis : Rencana Diagnostik: UOP>0,5CC/KgBB/jam
dd CKD BAK sedikit-sedikit dijumpai, - Evaluasi fungsi Perbaikan fungsi ginjal
nyeri BAK tidak dijumpai ginjal
- USG Ginjal dan
saluran kemih
UOP : ± 600 cc/hari
Rencana Terapi:
Lab : -IVFD Nacl 0.9 % 20
Ureum : 56 gtt/I
Kreatinin: 3,03 -Kontrol TD dan KGD
GFR : 21,94

Urinalisa:
Warna : Kuning
Jernih
Bau : (-)
Buih : (-)
Protein : +2
Reduksi : (-)
Bilirubin : (-)
Urobilinogen : (-)
•