Pembimbing: dr. Novita Dewi Sp.

Disusun oleh:
Mohammad Yordan
2010730065
 Identitas Pasien
• Nama : An. Yst Nama ayah : Tn. e
• Umur : 14,5 tahun Usia ayah : 41 tahun
• Tanggal lahir :11 april 2015 Pendidikan : SMA
• Jenis Kelamin : lelaki Pekerjaan: karyawan swasta
• Alamat : cilincing, Jakarta Utara Nama ibu : Ny. Y
• Tanggal Masuk : 28/3/2015 Usia ibu : 32 tahun
• No Rekam medis : 2xxxxx Pendidikan : SMA
• Suku : jawa Pekerjaan : ibu rumah
tangga
 Anamnesis

• Panas sejak 3 hari

KELUHAN
UTAMA yang lalu SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari pasien mengeluhkan panas tinggi mendadak, panas terus
menerus, pasien demam tidak disertai kejang. Terdapat keluhan batuk,
batuk kering, nafsumakan turun. Terdapat keluhan sakit kepala. Tidak
ada keluhan mua, muntah, pasien terlihat lemas. BAB dan BAK normal.

1hari SMRS pasien mengeluhkan panas, berobat ke klinik diberi

antibiotik, penurun panas, obat batuk. Tidak ada perubahan. Batuk
mereda. Sore mengeluhkan pusing dan sakit anggota badan. Muntah 1
kali, berisi makanan. Lemas dan tidsk mau makan.

pada saat RSIJ pasien mengeluhkan panas disertai mual, muntah,

dan sakit anggota tubuh. Muntah sebanyak 2 kali, berisi makanan dan
minum. BAK dan BAB normal. Terdapat keluhan lemas dan lesu. Nafsu
makan turun, makan hanya 3 -5 sendok kemudian muntah.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Sebelumnya tidak pernah mencret seperti ini,

• Kejang (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Saudara pasien memiliki gejala seperti ini di rawat

di RS Pelabuhan.
• Tidak ada riwayat kejang dalam keluarga
Riwayat sosial ekonomi
dan lingkungan

• Ayah pasien berusia 41 thn suku jawa, beragama

islam, pendidikan terahir SMA. Bekerja sebagai
wiraswasta dengan penghasilan Rp. 1.000.000. ibu
pasien nerusia 32 thn. Pendidikan terhir SMA.
Bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal di
Semper dengan kedua orangtuanya. Dengan
kondisi padat penduduk, banyak selokan yang
tergenang. Biaya perawatan di jamin BPJS BPI.
• Kesan : pasien dari kelas ekonomi rendah
dengan lingkungan kotor
Riwayat Kehamilan Ibu
• Pasien merupakan anak tunggal, selama
kehamilan ibu rajin kontrol ke bidan, tidak
mengkonsumsi obat, jamu, atau terpapar
radiasi dan tidak merokok selama kehamilan.

Riwayat Persalinan
• Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong
bidan, langsung menangis, dengan berat badan
3000 gram, PBL : 51 cm, LK : ibunya lupa
• Kesan : riwayat persalinan tidak normal
Riwayat Nutrisi

• Pasien mendapat ASI sampai 6 bulan. Kemudiab

pasien mendapatkan makanan susu formula dan
makanan pendamping umurn 8 bulan. Berupa bubur
dan buah 1 kali sehari dan sisanya buah. Dan biasanya
3 – 5 sendok makan. Usia 1 tahun 3 bulan mulai
diberikan makanan keluarga, nasi dan lauk pauk 4 – 6
sendok makan.
• Kesan : asupan makanan baik
 Riwayat Imunisasi
Kesan imunisasi lanjutan tidak lengkap

vaksin I II III IV

BCG √

DPT √ √ √

POLIO √ √ √ √

CAMPAK √

HEPATITIS B √ √ √
• Riwayat Tumbuh Kembang

RANAH MILSTONE USIA PENCAPAIAN

Motorik kasar Tengkurap bolak balik 3 bulan

Duduk Tidak ingat
Berdiri 1 tahun
berjalan Tidak ingat
Motor halus Mengemgang icik - icik Tidak ingat

Bahasa Biacara kata pertama Tidak ingat

sosial Senyum Tidak ingat
Makan sendiri 1,5 tahun
Berpakaian Tidak ingat

Kesan : perkembangan fisik terlambat

 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum/ • Tampak sakit sedang
• Compos mentis
Kesadaran

• Nadi : 84x/menit (regular, isi cukup)

• RR : 25x/menit (reguler, kedalaman cukup)
Tanda-tanda vital • Suhu : 38,7ºC (aksilla)
• TD : 90/70 mmHg

• BB : 44 kg
Antropometri • TB : 154 cm
• Status Gizi :
• IMT=BB/ TB: 44/2.3 = 19.5 →GIZI
NORMAL(NORMOWEIGHT)
Kesan : gizi normal dan perawakan tidak normal
 Normocephal simetris, ubun-ubun sudah menutup
dant tidak cekung, rambut bewarna hitam distribusi
rata dan tidak mudah dicabut, kulit terdapat peteki,
tidak sianosis (-), scar(-), deformitas(-), kgb (-)

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, tdk ada edema palpebra, pupil isokor
3 mm
Deviasi septum (-), sekret (-/-), nyeri tekan (-),

Normotia, nyeri (-/-), serumen (-/-),

Faring hiperemis, T1 T1 ,uvula ditengah, mukosa

bibir lembab, caries dentis (+), stomatitis dan
perdarahan gusi (-)
 Paru
INSPEKSI simetris dextra-
sinistra, tidak ada bagian
dada yang tertinggal saat
bernapas, retraksi dinding
dada (-), scar (-), otot bantu
pernapasan (-)
PERKUSI tidak dilakukan
PALPASI simetris, vocal
fremitus sama dextra-sinistra,
tidak ada bagian dada yang
tertinggal saat bernapas,
nyeri tekan (-)
AUSKULTASI suara napas
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing(-/-)
 Jantung

INSPEKSI ictus cordis PALPASI ictus cordis

tidak terlihat teraba di interkoasta
5 lienea midclavicula

AUSKULTASI bunyi
PERKUSI tidak
jantung I dan II normal,
dilakukan bising jantung (-)
 Abdomen

PALPASI supel, tdiak terdapat

INSPEKSI datar, peteki (+) nyeri tekan, hepato
splenomegali (-), turgor cukup

PERKUSI timpani pada

seluruh kuadran
AUSKULTASI
abdomen , shifting
dullness (-) Bising usus normal
.genitalia : normal, testis (+/+)

Extremitas
Atas : akral hangat, peteki (+/+), udem (-/-
), pucat (-), RCT < 2 detik
Bawah :akral hangat, peteki (+/+), udem (-/-),
pucat (-), RCT < 2 detik
 Pemriksaan penunjang

• rumpleede test (+)

• pemeriksaan darah perifer
Hb : 9,6, leukosit 2400, hematokrit : 29,4, trombosit 60(28/3/2015)
Hb 11, leuko : 3700, ht : 33, trombo : 74
Hb 10, 3, leukosit : 4600, ht : 30,2 trombo : 76
 1. Difrensial diagnosis

• Malaria
• Demam typoid
 Resume
Pasien laki-laki umur 14 tahun datang dengan keluhan panas 3 hari
yang lalu SMRS, panas tinggi mendadak, panas terus menerus,
pasien demam tidak disertai kejang. Terdapat keluhan batuk,
batuk kering, nafsu makan turun. Terdapat keluhan sakit kepala.
1 hari SMRS mengeluhkan panas, pasien berobat ke klinik diberi
obat batuk, antibiotik, obat panas. Batuknya mereda, panas
tidak ada perubahan. Mengeluhkan pusing dan sakit anggota
tubuh. Muntah 1 kali, berisi makanan. Mengeluhkan lemah lesu,
dan tidak mau makan. Pada saat SMRS pasien mengeluhkan
panas disertai mual, muntah, dan sakit anggota tubuh. Muntah
sebanyak 2 kali, berisi makanan dan minuman. Terdapat nyeri
anggota badan, lemas, dan lesu. Nafsu makan menurun, makan
hanya 3-5 sendok dan muntah
Kulit : terdapat petekie ektre39.2mitas : atas : akral hangat, peteki
s sedikit
us
ingkat,
sedikit
turgor
Tenggorokanmeningkat,
meningkat,
kulit sedikit
: faring turgor
turgor
melambat
kulit
hiperemiskulitsedikit
sedikitmelambat
melambat bawah : akral hangat, peteki
Gigi : caries dentis
Abdomen : petekie
RESUME
Pemeriksaan Fisik
Suhu : 39.2 C0 di aksila
Tekanan darah :100/70 mmHg
Denyut nadi : 84 x/ menit, reguler, isi
cukup
Pernapasan :28x / menit reguler,
kedalaman cukup
kulit : peteki
cekung (+/+)
Mulut : mulut sedikit kering
Abdomen : bising usus sedikit meningkat,
turgor kulit sedikit melambat
singkat,
ussedikit
sedikit
turgor
meningkat,
meningkat,
kulit sedikit
turgor
turgor
melambat
kulit
kulitsedikit
sedikitmelambat
melambat
Abdomen : petekie

RESuME

Kulit : terdapat peteki

Tengorokan : faring hiperemis
Gigi : caries dentis
Ektermitas : akral hangat, peteki
sie sedikit
us
ingkat,
sedikit
turgor
meningkat,
meningkat,
kulit sedikit
turgor
turgor
melambat
kulit
kulitsedikit
sedikitmelambat
melambat
Abdomen : petekie

Daftar masalah

Febris
Myalgia
Malaise
Anoreksia
Caries dentis
Anemia
trombositopeni
Wd : dhf grade 2, perkembangan
terlambat, imunisasi tidak lengkap
 RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan analisa feses

RENCANA PENATALAKSANAAN
• pemberian RL / Nacl 0.9%
• BB : 44 Kg >>> 7ml /kgbb/ jam >> 6 jam
• 44x 7 ml = 308 ml/kgbb
• 308 x 60 tts = 5 tpm makro
• 6 jam x 60
• Mikro : 20 tpm
• febris dan myalgia paracetamol 10 – 15 mg/kgbb/x = 440 mg
• R / paracetamol syr forte fl no 1
• S 3 dd 1 cth pc
• Vomitus diberikan Ranitidine IV (acran) 2 x 1 ampul 50 mg/ 2ml
• R/ Ranitidine amp no III
• S 1 dd 1 amp pro inj
• Perkembangan terlambat
• Diagnostik : pemeriksaan antropometri dan analisis diet
• Terapeutik : pemantauan toleransi makan, berat badan, tinggi, stimulasi perkembangan
• Edukasi : stimulasi perkembangan
• Caries dentis
• Diagnostik : pemeriksaan fisis gigi
• Terapeuti : perawatan gigi ( konsul ke dr. Gigi)
• Edukasi : jaga kebersihan gigi
• Imunisasi tidak lengkap
• Edukasi : pemberian imunisasi DPT5, Influenza
• Kebutuhan kalori : berat badan ideal x kkl: 15 x 90= 1350 kkal perharinya.
 DAFTAR PUSTAKA

Pudjiaji, Antonius, dkk. Pedoman Pelayanan

Medis Ikatan Dokter Indonesia, Jilid 1. Jakarta
: IDAI
• WHO. 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di
Rumah Sakit. Jakarta : IDAI
• Wahab, A. Samik. 2002. Ilmu Kesehatan Anak ,
Edisi 15, Volume 2. Jakarta : EGC