PEDOMAN

AKREDITASI LABKES
PENGANTAR

DIREKTORAT MUTU & AKREDITASI

KAMAL AMIRUDDIN
RUSA VS SINGA

2
KECEPATAN
RUSA : 90 KM/JAM

LARI SINGA : 58 KM/JAM

3
TAPI.... MESKI KECEPATAN LARI
KEDUA MAKHLUK INI BERBEDA
JAUH, ANEHNYA
SERINGKALI SINGA BEGITU
GAMPANG MEMBURU
RUSA DAN
MEMANGSANYA………
4
5
 Namun dalam waktu yang bersamaan
Ketika mengetahui dalam mindset rusa berkata bahwa :
seekor Singa
Rusa yakin betul bahwa singa akan
mengintai dan
memburunya,
memangsanya.
seekor Rusa berlari
secepat angin Rusa yakin betul bahwa dirinya
untuk lemah dibandingkan dengan singa
menyelamatkan  rusa merasa mustahil dirinya
dirinya bisa lolos darisergapan singa.

6
7
8

STRUKTUR STANDAR AKREDITASI LABKES

STANDAR SYARAT YANG HARUS DIPENUHI AGAR LABKES SESUAI TERDIRI DARI BEBERAPA
STANDAR (BATASAN SPESIFIK)
PARAMETER

SETIAP KRITERIA SELALU

PARAMETER UPAYA/KEGIATAN YANG HARUS DISERTAI EP
DILAKUKAN UTK MEMENUHI STANDAR

ELEMEN
TAHAPAN/LANGKAH-LANGKAH UNTUK MENUJU MAKSUD DAN TUJUAN PP
PENILAIAN
SYARAT LABKES BERMUTU
1. pelayanannya berdasar Falsafah & Tujuan (1)
2. Mempunyai Pengelolaan Administrasi dan Organisasi yang baik
(3)
3. Mempunyai kepala/Penanggungjawab dan staff yang memenuhi
kualifikasi sesuai tugas dan Jabatannya (4)
4. Memiliki fasilitas dan Peralatan sesuai kebutuhan
penyelenggaraan kegiatan (5)
5. Kebijakan mengenai Mutu pelayanan dan Prosedur yang tertulis
(12)
6. Merencanakan Pengembangan bagi semua petugas yang
terlibat pelayanan (2)
10
ALUR FIKIR INSTRUMEN EP
EP
STANDAR 1 PARAMETER
ADA

DISUSUN
BERSAMA
D
PELAYANANNYA
BERDASAR
KETENTUAN
TERTULIS
DESIMINASI
O
FALSAFAH & VISI DAN MISI
TUJUAN PELAYANAN
W
DIKETAHUI

EVALUASI
11
ALUR FIKIR INSTRUMEN EP
PARAMETER EP
STANDAR 2
ORGANISASI ADA
DILENGKAPI DENGAN
STRUKTUR
ORGANISASI DENGAN
URAIAN TUGAS BAGI
LABKES HARUS
MEMPUNYAI
PETUGAS LAB LENGKAP
D
ORGANISASI DAN
PENGELOLAAN
YANG BAIK
PERENCANAAN
KEGIATAN LAB
DILAKSANAKAN
SEBAGIAN O
PENGELOLAAN &
PENCATATAN SD
DILAKSANAKAN
SELURUHNYA
W
LAB

DIEVALUASI
12
ALUR FIKIR INSTRUMEN EP
PARAMETER EP
STANDAR 3
PJ Laboratorium : Std,
pengalaman, ikuti
pelatihan KOMPETENSI / LATAR
BELAKANG
PENDIDIKAN D
PIMPINAN & STAFF
SESUAI DENGAN
TUGAS &
Petugas teknis penuhi
kualifikasi
PELATIHAN O
WEWENANG
Petugas administrasi
penuhi kualifikasi
DIKLAT
W
Pertemuan staf rutin
: identifikasi ,
evaluasi pelayanan
13
ALUR FIKIR INSTRUMEN EP
PARAMETER EP
STANDAR 4
FASILITAS
RUANGAN
ADMINISTRASI &
TEKNIS ADA

D
FASILITAS DAN FASILITAS PENDUKUNG LENGKAP

PERALATAN
SESUAI PERALATAN LABORATORIUM
O
KEBUTUHAN YANG DIPERLUKAN UUTK DILAKSANAKAN SEBAGIAN

W
PEMERIKSAAN

PJ UTK TIAP PERALATAN

DILAKSANAKAN SELURUHNYA
LABORATORIUM

PERALATAN KEAMANAN DAN

KESELAMATAN KERJA DI DIEVALUASI
LABORATORIUM
14
ALUR FIKIR INSTRUMEN EP
PARAMETER
EP
1. Kebijakan mutu pelayanan Laboratorium
STANDAR 5 2. Prosedur pendaftaran penerimaan /
ADA pengambilan spesimen.
3. Prosedur penanganan spesimen
4. Prosedur pemeriksaan yang lengkap
LENGKAP 5. Prosedur verifikasi hasil pemeriksaan
6. Prosedur pemeliharaan dan perbaikan
peralatan Labora torium
KEBIJAKAN & DILAKSANAKAN 7. Prosedur pengadaan & penyimpanan
PROSEDUR bahan Laboratorium
SEBAGIAN
8. Prosedur Audit Internal
9. Prosedur sistem pengendalian dokumen
DILAKSANAKAN 10.Prosedur pengamanan pada keadaan
SELURUHNYA darurat
11.Prosedur penanganan limbah
12.Prosedur tindakan perbaikan
DIEVALUASI
15
ALUR FIKIR INSTRUMEN EP
PARAMETER EP
STANDAR 6
ADA
Program orientasi
pegawai baru di Lab
PENGEMBANGAN
SDM DAN PROGRAM
PENDIDIKAN
LENGKAP
D
Program pendidikan &
pelatihan seluruh Lab
DILAKSANAKAN
SEBAGIAN O
DILAKSANAKAN
SELURUHNYA
W
DIEVALUASI
16
ALUR FIKIR INSTRUMEN EP
PARAMETER EP
STANDAR 7
ADA
TIM YG TG JWB
PELAKSANAAN
PENGENDALIAN
MUTU
EVALUASI DAN
PENGENDALIAN
LENGKAP
D
MUTU KEGIATAN PROGRAM
PEMANTAPAN MUTU
EKSTERNAL (PME)
DILAKSANAKAN
SEBAGIAN O
KONTROL SOSIAL
THDP PELAYANAN
LABORATORIUM
DILAKSANAKAN
SELURUHNYA
W
DIEVALUASI
 Penilaian Akreditasi Laboratorium

Pada pelaksanaan akreditasi,

surveior yang ditugaskan akan
melakukan penilaian kesesuian
terhadap standard akreditasi
yang ada di buku pedoman.
Terdapat 7 standard yang akan
dinilai.
 Status Akreditasi Laboratorium

Akreditasi penuh Akreditasi bersyarat Tidak terakreditasi

• Nilai akhir lebih besar • Nilai akhir lebih besar = • Nilai akhir lebih besar
dari 60% (skor 90 atau 50% (skor 75 - 89) dari 50% (skor 75)
lebih) • Beberapa parameter • Ada parameter yg
• Tidak ada parameter yg memperoleh skor 2 memperoleh skor kurang
memperoleh skor kurang • Status Bersyarat berlaku dari 2
dari 3 2 (dua) thn • Dikatagorikan sebagai
• Berlaku 5 (lima) tahun • Dalam masa 2 thn laboratorium dengan
• Periode berikutnya laboratoriumtersebut hrs kualitas yang kurang
pengajuan Akred 3 (tiga) memperbaiki parameter sehingga perlu
bulan sblm masa berlaku yg mendptkan skor 2 pembinaan dari Dinkes
berakhir. • Bila sdh merasa siap setempat
mengajukan survey
ulang
PENILAIAN SURVEI AKREDITASI
LABKES
 STATUS AKREDITASI (PMK
298/2008

• Akreditasi Penuh • Nilai akhir lebih besar dari 60

%
(Skor 90 atau lebih)
• Nilai Akhir lebih besar atau
• Akreditasi Bersyarat sama dengan 50 % (Skor 75-
89 )

• Tidak Terakreditasi • Nilai akhir kurang dari 50 %

(Skor kurang dari 75)
STD KALK
S1. TUJUAN : pelayanannya berdasar Falsafah & Tujuan
P1. Ketentuan tertulis Visi & Misi pelayanan
S2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
P1. Struktur Organisasi & Uraian Tugas
P2. Perencanaan kegiatan pelayanan Laboratorium
P3. Pencatatan pengelolaan Sumber Daya Laboratorium
S3. STAF DAN PIMPINAN : Ka/PJ kualifikasi sesuai tugas
P1. /jabatan
P2. PJ Laboratorium : Std, pengalaman, ikuti pelatihan
P3. Petugas teknis penuhi kualifikasi
P4. Petugas administrasi penuhi kualifikasi
Pertemuan staf rutin : identifikasi , evaluasi pelayanan
S4. FASILITAS DAN PERALATAN
P1. Fasilitas ruangan administrasi & teknis
P2. Fasilitas pendukung
P3. Peralatan laboratorium yang diperlukan uutk pemeriksaan
P4. PJ utk tiap peralatan Laboratorium
STD KALK
S4. FASILITAS DAN PERALATAN
P5. Peralatan keamanan dan keselamatan kerja di
laboratorium

S5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR MUTU PELAYANAN

P1. Kebijakan mutu pelayanan Laboratorium
P2. Prosedur pendaftaran penerimaan / pengambilan
P3. spesimen.
P4. Prosedur penanganan spesimen
P5. Prosedur pemeriksaan yang lengkap
P6. Prosedur verifikasi hasil pemeriksaan
P7. Prosedur pemeliharaan dan perbaikan peralatan Labora
P8. torium
P9. Prosedur pengadaan & penyimpanan bahan Laboratorium
P10. Prosedur Audit Internal
P11. Prosedur sistem pengendalian dokumen
P12. Prosedur pengamanan pada keadaan darurat
Prosedur penanganan limbah
Prosedur tindakan perbaikan
STD KALK

S6. PENGEMBANGAN SDM DAN PROGRAM PENDIDIKAN

P1. Program orientasi pegawai baru di Lab
P2. Program pendidikan & pelatihan seluruh Lab
S7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU
P1. Tim yg tg jwb pelaksanaan pengendalian mutu
P2. Kegiatan Program Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
P3. Kontrol sosial thdp pelayanan Laboratorium
S1. TUJUAN
S1.P1. Ada ketentuan tertulis tentang Visi dan
Misi pelayanan Laboratorium
S1.P1. Ada ketentuan tertulis tentang Visi dan
Misi pelayanan Laboratorium
 Menyusun Visi, Misi, Tujuan Laboratorium dengan
notulensi
 Tandatangan pimpinan, pemberlakuan
 Diseminasi
 Terpampang pada tempat yang mudah terlihat
 Evaluasi & tindak lanjut
 SKOR 5 : Ada Visi Misi, diketahui semua petugas &
Evaluasi
 S2.ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Laboratorium kesehatan ha rus mempunyai Organisasi dan pengelolaan administrasi yang baik.

S2 (P1) : Struktur Organisasi, Uraian Tugas tiap petugas laboratorium.

S2 (P1) . Organisasi yang dilengkapi Struktur Organisasi dengan Uraian
Tugas bagi setiap petugas laboratorium.
S2 (P1) : Struktur Organisasi, Uraian Tugas tiap petugas laboratorium.

 Pelaksanaan Uraian Tugas ≥ 60% dari seluruh Uraian Tugas.

 Tugas yang telah dilaksanakan harus terdokumentasi dalam catatan kerja /
buku
 Penilaian berkala terhadap Struktur Organisasi dan Uraian Tugas (minimal 1
kali setahun
 Tindak lanjut dalam bentuk perubahan atau perbaikan kalau perlu.

SKOR 5 : Ada Struktur Organisasi, Uraian Tugas lengkap, dilaksanakan

seluruhnya, dievaluasi
S2 (P2). Perencanaan kegiatan pelayanan Laboratorium.
S2 (P2). Perencanaan kegiatan pelayanan Laboratorium.

SKOR 5 : Ada Perencanaan, lengkap, dilaksanakan seluruhnya, dievaluasi

S2 (P3). Pencatatan pengelolaan Sumber Daya Laboratorium.
 S2 (P3)
Pencatatan pengelolaan Sumber Daya Laboratorium.

PERSIAPAN

 Catatan pelaksanaan pengelolaan masing-masing

SDL, dalam bentuk catatan /
buku, disket atau perangkat lainnya

 Catatan evaluasi pengelolaan SDL dan tindak

lanjutnya

SKOR 5 : Ada Pencatatan Pengelolaan, lengkap, sesuai, dievaluasi.

 S3.STAF DAN PIMPINAN
Laboratorium kesehatan harus mempunyai Kepala / Penanggung Jawab dan staf
yang memenuhi kualifikasi sesuai dengan tugas dan jabatannya
S3 (P1). Penanggung Jawab Laboratorium.
S3 (P1). Penanggung Jawab Laboratorium.

PERSIAPAN

 Bukti latar belakang pendidikan (ijasah)

 SK pengangkatan sebagai Penanggung Jawab Laboratorium

 Bukti pengalaman kerja

 Sertifikat pelatihan

SKOR 5 : Latar belakang pendidikan sesuai standar, berpengalaman,

mengikuti pelatihan
S3 (P2). Petugas teknis Laboratorium yang memenuhi kualifikasi sesuai
ketentuan.
S3 (P2). Petugas teknis Laboratorium yang memenuhi kualifikasi sesuai
ketentuan.
PERSIAPAN
 Bukti latar belakang pendidikan (ijasah).

 SK pengangkatan sebagai pegawai Laboratorium.

 Bukti pengalaman kerja.

 Sertifikat pelatihan

 Surat keterangan orientasi / magang

 Notulen kegiatan pelatihan internal

SKOR 5 : Latar belakang pendidikan sesuai standar, berpengalaman,

mengikuti pelatihan
S3 (P3). Petugas administrasi yang memenuhi kualifikasi
sesuai ketentuan
S3 (P3). Petugas administrasi yang memenuhi kualifikasi sesuai
ketentuan
PERSIAPAN
 Bukti latar belakang pendidikan (ijasah)

 SK pengangkatan sebagai pegawai Laboratorium

 Bukti pengalaman kerja

 Sertifikat pelatihan

 Surat keterangan orientasi / magang

 Notulen kegiatan pelatihan internal

SKOR 5 : Latar belakang pendidikan sesuai standar, berpengalaman,

mengikuti pelatihan administrasi
S3 (P4). Pertemuan staf secara rutin utk melaksanakan
identifikasi dan evaluasi pelayanan laboratorium
S3 (P4). Pertemuan staf secara rutin untuk melaksanakan identifikasi
dan evaluasi pelayanan laboratorium

PERSIAPAN

 Membuat jadwal pertemuan staf

 Daftar hadir

 Notulen rapat

 Bukti diseminasi hasil rapat / buku ekspedisi

 Catatan evaluasi pelaksanaan hasil rapat dan tindak

lanjutnya
SKOR 5 : Ada Pertemuan Staf, rutin, ada notulen rapat, didiseminasikan,
dievaluasi
 S4. FASILITAS DAN PERALATAN
Laboratorium kesehatan harus memiliki fasilitas dan peralatan untuk
penyeleng garaan kegiatan.

S4 (P1). Fasilitas ruangan yg diperlukan utk kegiatan administrasi dan

teknis laboratorium.
S4 (P1). Fasilitas ruangan yang di perlukan untuk kegiatan administrasi dan
teknis laboratorium.

PERSIAPAN
 Menyediakan ruangan untuk melakukan
kegiatan administrasi dan teknis
laboratorium sesuai dengan standar
masing-masing jenis dan jenjang /
klasifikasi laboratorium
 Petunjuk arah evakuasi
 Membuat denah tata ruang berikut
peruntukannya.
 Catatan evaluasi
terhadap pemanfaatan
ruangan yang ada dan tindak lanjutnya
SKOR 5 : Ada Fasilitas Ruangan, lengkap, seluruhnya digunakan
sesuai peruntukannya, dievaluasi
 S4 (P2). Fasilitas pendukung Laboratorium

SKOR 5 : Ada Fasilitas Pendukung, lengkap, penggunaan sesuai,

dievaluasi
S4 (P3). Peralatan laboratorium yang diperlukan untuk pemeriksaan
laboratorium

SKOR 5 :Ada Peralatan, lengkap, digunakan seluruhnya, dievaluasi

S4 (P4). Setiap peralatan Laboratorium harus punya Penanggung Jawab alat

SKOR 5 : Ada Penanggung Jawab Alat, semua alat, melaksanakan

tugas seluruhnya, dievaluasi
S4 (P5). Peralatan keamanan dan keselamatan kerja di laboratorium.

SKOR 5 : Ada Peralatan Keamanan dan Keselamatan kerja, lengkap,

digunakan seluruhnya, dievaluasi
 S5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR MUTU PELAYANAN
Laboratorium kesehatan harus punya kebijakan mengenai mutu pelayanan
Laboratorium dan prosedur tertulis.

S5 (P1). Kebijakan mutu pelayanan Laboratorium

SKOR 5 : Ada Kebijakan Mutu, disosialisasikan ke seluruh petugas,

dievaluasi
 S5 (P2). Prosedur pendaftaran yang berkaitan dengan
penerimaan /pengambilan spesimen

SKOR 5 : Ada Prosedur Pendaftaran, lengkap, dilaksanakan seluruhnya,

dievaluasi
 S5 (P3). Prosedur tentang penanganan spesimen

SKOR 5 : Ada Prosedur Penanganan Spesimen, lengkap, digunakan

seluruhnya, dievaluasi
 S5 (P4). Prosedur pemeriksaan yang lengkap.

SKOR 5 : Ada Prosedur Pemeriksaan, lengkap, digunakan seluruhnya,

dievaluasi
 S5 (P5). Prosedur verifikasi hasil pemeriksaan

SKOR 5 : Ada Prosedur verifikasi hasil, lengkap, digunakan seluruhnya,

dievaluasi
S5 (P6). Prosedur pemeliharaan dan perbaikan peralatan Laboratorium

SKOR 5 : Ada Prosedur pemeliharaan & perbaikan, lengkap, digunakan

seluruhnya, dievaluasi
S5 (P7). Prosedur pengadaan & penyimpanan bahan-bahan Laboratorium

SKOR 5 : Ada Prosedur pengadaan & penyimpanan, lengkap, digunakan

seluruhnya, dievaluasi
 S5 (P8). Prosedur Audit Internal

SKOR 5 : Ada Prosedur audit internal, lengkap, digunakan seluruhnya,

dievaluasi
 S5 (P9). Prosedur sistem pengendalian dokumen

SKOR 5 : Ada Prosedur sistem pengendalian dokumen, lengkap, digunakan

seluruhnya, dievaluasi
S5 (P10). Prosedur pengamanan pada keadaan darurat

SKOR 5 : Ada Prosedur pengamanan pd keadaan darurat, lengkap,

digunakan seluruhnya, dievaluasi
S5 (P11). Prosedur penanganan limbah

SKOR 5 : Ada Prosedur penanganan limbah, lengkap, digunakan

seluruhnya, dievaluasi
S5 (P12). Prosedur tindakan perbaikan

SKOR 5 : Ada Prosedur tindakan perbaikan, lengkap, digunakan

seluruhnya, dievaluasi
 S6. PENGEMBANGAN SDM DAN PROGRAM PENDIDIKAN
Laboratorium kesehatan harus merencanakan pengembangan bagi semua SDM
yang terlibat dalam pelayanan Laboratorium

S6 (P1). Program orientasi bagi pegawai baru di Laboratorium tsb

SKOR 5 : Ada Program Orientasi untuk tenaga administrasi dan

tenaga teknis, sudah dilaksanakan, dievaluasi
S6 (P2). Program pendidikan dan pelatihan bagi seluruh Laboratorium

SKOR 5 : Ada Program Pendidikan dan Pelatihan, lengkap,

dilaksanakan seluruhnya, dievaluasi
 S7.
EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU
Laboratorium kesehatan harus melaksanakan evaluasi dan kegiatan pengendalian mutu.

S7 (P1). Tim yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan

pengendalian mutu di Laboratorium

SKOR 5 : Ada Tim pengendalian Mutu, ada perencanaan,

dilaksanakan seluruhnya, dievaluasi
S7 (P2). Kegiatan Program Pemantapan Mutu Eksternal (PME)

SKOR 5 : Mengikuti seluruh Program PME, teratur, hasil baik, dievaluasi

S7 (P3). Kontrol sosial terhadap pelayanan Laboratorium yang telah
dilakukan

SKOR 5 : Ada Kontrol Sosial, aktif, teratur, dievaluasi