Journal Reading

NEONATAL MORBIDITY ASSOCIATED WITH

VAGINAL DELIVERY OF NON CEPHALIC SECOND
TWINS
Dr. Roland F. Lengkey
Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi
FK UNSRAT- RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou
Pendahuluan

American Congress of Obstetricians and

Gynecologist dan Society for Maternal-Fetal
Medicine merekomendasikan  wanita dengan
bayi kembar presentasi kepala / kepala atau
bayi kembar presentasi kepala / bukan kepala
harus dinasihati untuk mencoba persalinan
pervaginam.
Pendahuluan

Penelitian kohort nasional prospektif Perancis

yang besar (Jumeaux Mode d’Accouchement
[JUMODA])  gabungan mortalitas dan
morbiditas neonatus lebih tinggi dengan
persalinan caesar elektif pada usia kehamilan
<37 minggu pada populasi wanita hamil dengan
bayi kembar.
Pendahuluan

Tujuan penelitian:
Menilai risiko neonatus yang terkait dengan bayi
kembar kedua yang berbeda presentasinya setelah
persalinan pervaginam bayi kembar pertama: bukan
kepala (sungsang dan melintang dipertimbangkan
bersama-sama dan secara terpisah) dan kepala
Bahan dan Metode

Penelitian JUMODA: kohort nasional, observasional, prospektif, berdasarkan

populasi

Waktu: 10 Februari 2014 - 1 Maret 2015

Lokasi: Perancis

Kohort didesain khusus untuk menilai efek metode persalinan yang direncanakan
dan manajemen persalinan terhadap hasil neonatus pada bayi kembar.
Bahan dan Metode; Analisis sekunder kohort
JUMODA

Berfokus pada persalinan bayi kembar kedua setelah

persalinan pervaginan bayi kembar pertama dengan usia
kehamilan ≥32 minggu.

Tidak melihat presentasi bayi kembar pertama.

Tidak termasuk kehamilan dengan bayi kembar lahir mati.

Bahan dan Metode

Semua peserta menerima informasi dan memberikan persetujuan lisan untuk

berpartisipasi.

Diagnosis presentasi bayi kembar kedua dilakukan sebelum persalinan dengan

sonografi dan selalu diperiksa secara klinis.

Di Prancis rekomendasi manajemen aktif persalinan bayi kembar kedua:

• Presentasi bokong: ekstraksi bokong total segera

• Presentasi melintang atau kepala station > 0: versi internal dan ekstraksi
bokong total
• Presentasi kepala: pecahnya membran artifisial dan upaya mendorong
Bahan dan Metode

Data yang dikumpul: karakteristik ibu, riwayat medis, komplikasi

kehamilan, dan kesehatan neonatus.

Hasil utama: gabungan dari mortalitas intrapartum serta

mortalitas dan morbiditas neonatus  mirip dengan hasil utama
dari Twin Birth Study.

Mortalitas neonatus dinilai selama 28 hari pertama kehidupan.

Bahan dan Metode
Morbiditas neonatus didefinisikan sebagai 1 dari berikut:

Skor Apgar 5 menit <4;

Trauma lahir (fraktur humerus, femur, atau cranium, cedera tulang belakang, atau paralisis pleksu
brakialis);

Cedera nervus frenikus atau fasialis yang muncul pada usia 72 jam atau saat keluar rumah sakit;

Perdarahan subdural atau intraserebral yang dikonfirmasi oleh ultrasonografi, computed tomography,
atau magnetic resonance imaging);

Ensefalopati menurut klasifikasi Sarnat;

Kejang setidaknya 2 kali dalam 72 jam setelah kelahiran;

Bahan dan Metode
Morbiditas neonatus didefinisikan sebagai 1 dari berikut:

Ventilasi endotrakeal dalam 72 jam setelah kelahiran setidaknya 24 jam;

Sepsis neonatal yang terbukti selama rawat inap neonatus, ditentukan oleh kultur darah positif
atau kultur cairan serebrospinal;

Displasia bronkopulmoner, didefinisikan sebagai kebutuhan akan oksigen tambahan pada usia
kehamilan paskakelahiran 36 minggu;

Perdarahan intraventrikular atau leukomalasia periventrikuler kistik yang dikonfirmasi dengan

ultrasonografi;

Enterokolitis nekrotikans derajat II dan III menurut stadium Bell

Analisis data

Membanding karakteristik ibu, kehamilan, persalinan, dan neonatus sesuai

dengan presentasi pada bayi kembar yang kedua  uji Pearson X2 atau uji eksak
Fisher dengan frekuensi yang diharapkan dari item kualitatif adalah <5.

One-way analysis of variance & uji t digunakan untuk variabel kuantitatif.

Analisis primer: hasil neonatus dibandingkan menurut apakah presentasi dari

bayi kembar yang kedua adalah kepala atau bukan kepala.
Analisis data

Efek independen dari presentasi bayi kembar

yang kedua pada hasil primer diuji dan
dikuantifikasi dengan regresi logistik
multivariabel 2-tingkat dengan intersep random
untuk memperhitungkan struktur hierarki data,
dimana wanita dikelompokkan menurut pusat
mereka.
Analisis data

• Perbandingan presentasi bokong atau

Analisis presentasi melintang bayi kembar kedua
subkelompok dengan presentasi bukan kepala, dengan
kelompok bayi kembar kedua presentasi
yang kepala sebagai referensi dan usia
direncanakan: kehamilan saat melahirkan, sebelum dan
setelah 37 minggu kehamilan.
Hasil

Sebanyak 3903 wanita:

• Sebanyak 2384 (61,1%) memiliki bayi kembar
kedua dengan presentasi kepala
• Sebanyak 1519 (38,9%) dengan presentasi bukan
kepala,
• Di antaranya 999 (25,6%) presentasi bokong dan
520 (13,3%) presentasi melintang
Hasil

Wanita hamil bayi kembar kedua dengan presentasi kepala,

presentasi bukan kepala, berusia lebih tua lebih sering
ditemukan pada:
• Orang asing
• Pengangguran
• Kelebihan berat badan
• Pada kehamilan kembar monokorionik
• Lebih sering menerima terapi kortikosteroid antenatal
• Bayi kembar pertama lebih sering dengan presentasi bokong
• Interval persalinan antar kembar mereka lebih pendek
Hasil

Mortalitas dan morbiditas neonatus pada kelompok presentasi bukan kepala

(3,1%) tidak berbeda secara signifikan daripada kelompok presentasi kepala
(2,5%).

Tingkat persalinan caesar pada bayi kembar kedua lebih rendah pada
presentasi bokong daripada di kelompok presentasi kepala (1,4% dibanding
3,1%, P = 0,003)

Tingkat persalinan caesar lebih rendah di kelompok presentasi kepala

daripada di kelompok presentasi melintang (3,1% dibanding 6,7%, P <0,001).
Setelah penyesuaian terhadap perancu yang potensial,
gabungan mortalitas dan morbiditas neonatus tidak berbeda
secara signifikan antara kelompok:
• Presentasi bokong vs presentasi kepala (3,4% vs 2,5%)
• Presentasi melintang vs presentasi kepala (2,5% vs 2,5%)
Analisis subkelompok usia kehamilan (<37 mgg dan > 37 mgg)
saat melahirkan menunjukkan tidak ada perbedaan yang
signifikan pada gabungan mortalitas dan morbiditas neonatus.
Komentar

Berdasarkan analisis sekunder terencana ini pada

penelitian JUMODA, studi menunjukkan:
• Presentasi bukan kepala pada bayi kembar yang kedua tidak
berhubungan dengan gabungan mortalitas dan morbiditas
neonatus yang lebih tinggi, daripada presentasi kepala.
• Tingkat persalinan caesar rendah untuk presentasi bokong
pada bayi kembar kedua, yang dimana merupakan tujuan
yang dapat dicapai secara nasional.
Komentar

Penelitian di swedia, presentasi bokong bayi kembar kedua berhubungan dengan

peningkatan 85% mortalitas neonatus dibandingkan dengan presentasi kepala.

Mengapa berbeda dengan hasil studi ini?

• Persalinan pervagina dipilih dengan hati-hati untuk mengurangi
potensi risiko hasil neonatus yang merugikan terkait dengan
kelahiran pervagina.
• Interval persalinan antar bayi kembar <5 menit pada kelompok
bukan kepala  berhubungan dengan hasil neonatus yang lebih
baik
Komentar

Berbeda dengan penelitian lain, tingkat persalinan caesar untuk bayi

kembar kedua pada penelitian studi ini jauh lebih rendah, (sekitar 3%)
dan tidak berbeda antara kelompok presentasi kepala dan bukan kepala.

Mengapa hasil studi ini berbeda?

• Penelitian prospektif nasional di prancis gagal untuk mengamati peningkatan
risiko perinatal terkait dengan persalinan pervaginam yang direncanakan,
dibandingkan dengan persalinan Caesar elektif.
• Di Perancis, presentasi bokong dari bayi kembar kedua umumnya dianggap
sebagai kondisi yang paling menguntungkan untuk keberhasilan persalinan
pervaginam.
Komentar

• Metode persalinan terencana pada

kehamilan kembar tidak harus didasarkan
pada presentasi kehamilan kembar kedua.
Implikasi
• Presentasi bayi kembar kedua tidak
klinis: memiliki pengaruh terhadap mortalitas dan
morbiditas neonatus atau pada tingkat
persalinan caesar untuk bayi kembar kedua.
Kesimpulan

Persalinan pervaginam sering dikaitkan dengan

gabungan mortalitas dan morbiditas neonatal yang
rendah, bahkan untuk presentasi bukan kepala pada
bayi kembar kedua seperti yang dilaporkan pada studi
ini sehingga rute persalinan ini harus digalakkan
terlepas dari presentasi bayi kembar kedua, selama
aturan keahlian obstetri tetap tersedia.
TELAAH KRITIS
JURNAL
Telaah kritis

P • Semua wanita hamil yang melahirkan bayi kembar dengan usia kehamilan 32
minggu keatas dengan persalinan pervagina pada bayi kembar pertama.

I • Mortalitas dan morbiditas neonatus berdasarkan presentasi per vagina bayi

kembar kedua setelah kelahiran bayi kembar yang pertama.

C • Mortalitas dan morbiditas neonatus bayi kembar kedua presentasi kepala

• Mortalitas dan morbiditas neonatus bayi kembar kedua presentasi bukan kepala

O • Gabungan dari mortalitas intrapartum serta mortalitas dan morbiditas neonatus

V (validity)

I (Importance)

A (applicable)
Validity

Apakah awal penelitian didefenisikan dengan jelas dan taat asas, misalnya saat diagnosis
ditegakkan? Ya

Apakah follow-up dilakukan secara memadai? Ya

Apakah outcome dinilai dengan kriteria objektif, bila mungkin tersamar? Outcome dinilai secara
objektif namun tidak tersamar

Apakah diidentifikasi kelompok dengan prognosis yang berbeda? Tidak

Apakah hasil sudah divalidasi pada kelompok subjek yang lain? Tidak
Importance

Seberapa pentingnya outcome secara klinis?

• Hasil studi penting dalam implikasi klinis utama  metode persalinan
terencana kehamilan kembar tidak harus didasarkan lagi pada presentasi
kembar kedua.
Seberapa tepat estimasi terjadinya outcome yang diteliti?
• Mortalitas dan morbiditas neonatus antar kedua kelompok tidak signifikan
secara statistik
• Gabungan mortalitas dan morbiditas neonatus tidak berbeda secara
signifikan antara kelompok
Applicable

Apakah pasien kita mirip dengan subjek penelitian? Ya

Apakah simpulan kita tentang hasil studi berguna bagi

pasien dalam tata laksana secara keseluruhan?
• Pengambilan keputusan metode persalinan tidak hanya berdasarkan
presentasi bayi kembar kedua, namun juga melihat faktor-faktor lainnya