LAPORAN SEMINAR AKHIR

RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. “N” DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI)
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD. PROF. DR. H. ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO

KELOMPOK 1B
PROFESI NERS ANGKATAN X
 ANALISA KASUS

Identitas Klien
Nama : Tn. N No. RM :
Umur : 54 Tahun Tgl. Masuk : 30-09-2019
Alamat : Tanggidaa Tgl. Pengkajian : 30-09-2019
Jenis Kelamin : Laki-laki DX Medis : Suspek Perforasi Gaster
Pekerjaan : Petani

Riwayat Prehospital :
Pasien masuk dengan keluhan nyeri sudah terpasang IVFD Nacl 20 tetes
permenit, dan diberi injeksi ketorolak 1 amp

Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut, dengan skala nyeri 6
• Riwayat Keluhan Utama :
• Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut
sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit .
• P : Pasien mengatakan nyeri dirasakan pada
saat beraktivitas
• Q : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti di tusuk-tusuk
• R : Pasien mengatakan nyeri dirasakan pada
bagian perut
• S : Skala nyeri 6 (1-10) nyeri sedang
• T : Nyeri dirasakan terus menerus.
• Pengkajian Primer :
• Airway
Pada saat dilakukan pengkajian, jalan nafas paten, tidak ada
sumbatan jalan nafas, tidak ada bunyi nafas stridor, gurgling, dan
snoring.
• Breathing
Pasien masuk dengan frekuensi nafas 22 x/menit, pola nafas
teratur, tidak ada bunyi nafas tambahan seperti ronkhi, weezing,
dan mengi, tidak terpasang oksigen.
• Circulation
Irama nadi ireguler ditandai dengan frekuensi nadi 130 x/menit,
tekanan darah 110/60 mmHg, akral teraba hangat, CRT < 2 detik.
Tidak ada edema.
• Disability
Tingkat kesadaran composmentis ditandai dengan GCS 15 E = 4
V = 5 M = 6, reaksi pupil isokor, konjungtiva merah muda.
Penilaian kesadaran dengan menguunakan AVPU :
• Alert : pasien menjawab pertanyaan dengan baik
• Verbal : pasien merespon terhadap suara
• Pain : pasien merespon terhadap ransangan nyeri
• Unrespon : kesadaran composmentis
• Pengkajian Sekunder :
• Riwayat kesehatan sekarang :
Saat pengkajian pasien mengatakan nyeri pada bagian
perut, dengan skala nyeri 6, pasien tampak meringis.
• Riwayat kesehatan lalu/keluarga :
Pasien mengatakan belum pernah masuk rumah sakit
dengan penyakit yang sama, dan keluarga tidak ada yang
mengalami penyakit seperti ini.
• Anamnesa singkat (Ample) :
• Alergi : pasien tidak mengalami alergi obat dan makanan
• Medikasi : pasien saat ini tidak mengkonsumsi obat-obatan.
• Last illnest : pasien belum pernah masuk rumah sakit
sebelumnya.
• Event of injury : pasien tidak mengalami cedera
• Pemeriksaan Head to toe :
• Kepala
Inspeksi : tidak ada benjolan, warna rambut hitam,
tidak ada ketombe, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
• Mata
Inspeksi : kedua mata simeteris kiri dan kanan, tidak ada
benjolan,
konjungtiva merah muda, sclera berwarna putih, pupil
simetris kiri dan kanan, pupil isokor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
• Telinga
Inspeksi : kedua telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada
serumen,
tidak ada perdarahan.
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan pada telinga
Pemeriksaan Head to toe :

• Leher
Inspeksi : tidak ada jejas, tidak ada peningkatan vena jugularis
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

• Dada/Paruh/Jantung
Inspeksi : kedua dada simetris antara kiri dan kanan, warna dada
merata sawo matang, pengembangan dada kiri dan
kanan sama, tidak ada jejas, tidak ada benjolan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah dada, tidak ada
benjolan
Perkusi : terdapat bunyi sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : tidak ada bnyi nafas tambahan, terdengan bunyi lup
pada ICS V, sebelah kiri sternum di apeks jantung,
terdengar bunyi dup pada ICS II sebelah kanan sternum
Pemeriksaan Head to toe :
• Abdoment
Inspeksi : tidak ada luka, warna kulit abdomen merata
Auskultasi : bunyi bising usus normal 12 x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan perut kanan dan menyebar ke
seluruh lapang perut, perut agak keras
Perkusi : bunyi pekak
• Ektremitas
• Ekstremitas atas : kedua tangan dapat digerakkan, terpasang
IVFD Nacl 0,9%, tidak ada jejas dan nyeri tekan
• Ektremitas bawah : kedua kaki dapat digerakkan, tidak ada edema,
tidak ada nyeri tekan
• Integumen
Kulit sawo matang, tidak ada luka
• Genetalia
Pasien terpasang kateter urine dengan UT 300 cc
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nilai rujukan
No TES Hasil
Pria Wanita
1. Hemoglobin 14,7 g/dl 13,5 – 17,5 11,5-16,5
g/dl g/dl
2. Leukosit 14.500/ul 5060 -10.000 u/l
3. Trombosit 320 juta/ul 120 – 450 juta/ul
4. Hematokrit 40.2 % 40-54% 37-47%
5. Natrium/Na 140 meg/i 110,00-145,00 meg/i
6 Kalium/K 3.2 meg/i 3,50 meg – 5,50 meg
7. Ctilorida/Cl 98 meg/i 95,00 – 105,00 meg/i
8. Glukosa sewaktu 98 mg/dl 75 – 130 mg/dl
 TERAPI MEDIS

Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

- Tidak untuk - Operasi besar - Nyeri dada,
Ketorolac nyeri - Gangguan ginjal lemas
kronis berat - BAB hitam,
- Konungtivitis - Resiko mual,
pendarahan demam

Ceftriaxone - Infeksi saluran - Alergi terhadap

pernapasan ceftiaxone, - Nyeri
- Infeksi kandung neonates hipergli tenggorakan,
kemih, infeksi rubinerik nyeri perut, mual
kulit muntah, diare.
No. Tanggal/jam
ANALISA DATA
Data Fokus Etiologi Problem
1. 30/09/2019  Data Subjektif Helicobacter Nyeri Akut
pylori
15.30 - pasien mengatakan
nyeri di Infeksi
mukosa
bagian perut kanan dan lambung
menyebar keseluruh
Gangguan
lapang perut difus barier
- pasien mengatakan mukosa
nyeri
Piningkatan
dirasakan seperti di asam lambung
tusuk-tusuk
Iritasi mukosa
- pasien mengatakan lambung
nyeri Peradangan
dirasakan terus menerus mukosa
lambung

 Data Objektif NYERI

AKUT
- keadaan umum lemah
- skala nyeri 6 nyeri
sedang
Pasien tampak meringis
- vital sign :
Tekanan darah : 110/60
mmHg
Nadi : 130
x
/menit
o
Suhu : 36,5 C
Pernapasan : 22
x
/menit
- terpasang IVFD Nacl
20 Gtt.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Luaran Intervensi
Keperawatan Keperawatan Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen Setelah diberikan Observasi
pencedera fisiologis intervensi 1) Identifikasi lokasi,
(inflamasi) di tandai keperawatan : karakteristik,
dengan 1) Keluhan nyeri durasi, frekuensi,
 Data Subjektif menurun kualitas, intensitas
- pasien mengatakan 2) Meringis menurun myeri
nyeri di 3) Gelisah menurun 2) Identifikasi skala
bagian perut 4) Frekuensi nadi nyeri
- pasien mengatakan membaik Teraupeutik
nyeri 5) Pola nafas baik 1) Berikan teknik
dirasakan seperti di nonfarmakologis
tusuk-tusuk untuk mengurangi
- pasien mengatakan rasa nyeri
nyeri 2) Kontrol lingkungan
dirasakan terus yang memeperberat
menerus rasa nyeri
Edukasi
 Data Objektif 1) Anjurkan
- keadaan umum lemah memonitor nyeri
- skala nyeri 6 secara secara
Pasien tampak mandiri
meringis Kolaborasi
- vital sign : 1) Kolaborasi
Tekanan darah : pemberian
110/60 mmHg analgetik
Nadi : 130
x
/menit
Suhu : 36,5
o
C
Pernapasan : 22
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. Tanggal/jam Implementasi Evaluasi
DX
1. 30/09/209 1) Mengidentifikasi lokasi nyeri, 15.50
15.20 karakteristik, durasi, frekuensi S : - Pasien mengatakan nyeri
dan kualitas, intensitas nyeri. dirasakan pada saat beraktivias
Hasil : pasien mengatakan - Pasien mengatakan nyeri
nyeri di daerah perut, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
15.25 seperti ditusuk-tusuk, dan - Pasien mengatakan nyeri
dirasakan terus-menerus. dirasakan di daerah Perut kanan
15.30 2) Mengidentifikasi skala nyeri kemudia menjalar keseluruh
pasien lapang perut
Hasil : skala nyeri 6 -Pasien mengatakan nyeri
3) Memberikan teknik sedang
15.35 nonfarmakologis untuk -pasien mengatakan Nyeri
mengurangi rasa nyeri dirasakan terus menerus
Hasil : pasien diajarkan teknik O :- Keadaan lemah
relaksasi, namun pasien masih - Skala nyeri 6
mengeluh nyeri - wajah tampak meringis
15.40 4) Menjelaskan penyebab dan A : Masalah nyeri belum teratasi
pemicu nyeri P : Lanjutkan intervensi
15.45 Hasil : pasien dijelaskan 1) Identifikasi lokasi nyeri,
penyebab nyeri terjadi adanya karakteristik, durasi,
perforasi pada usus dan sudah frekuensi dan kualitas,
banyak gas didalam perut, Mengidentifikasi pengaruh
pasien dan keluarga nyeri pada kualitas hidup
mendengarkan dengan baik 2) Identifikasi skala nyeri
dan mengerti. 3) Berikan teknik
5) Menganjurkan memonitor nonfarmakologis untuk
nyeri secara mandiri mengurangi rasa nyeri
Hasil : pasien mengatakan 4) Jelaskan penyebab dan
nyeri terus menerus pemicu nyeri
6) Mengkolaborasikan dengan 5) Anjurkan memonitor nyeri
dokter pemberian analgetik. secara mandiri